Развитие эпидемии наркомании в стране ставит перед специалистами, оказывающими помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, все новые задачи. Принимая во внимание хроническое течение наркологических заболеваний и невозможность их излечения, выстраиваемая мультидисциплинарная помощь опирается на целеполагающий принцип улучшение качества жизни пациента с ее тремя составляющими факторами: соматическим, психологическим и социальным.

М. Ю. Городнова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Создание условий для улучшения функционирования пациента на всех перечисленных уровнях и есть первостепенная задача системы помощи и ухода. В данную систему, безусловно, входят мероприятия по оказанию содействия семье пациента и его детям. Разрешение вопросов воспитания рожденных в этот период детей от отцов и матерей, страдающих помимо наркозависимости ВИЧ/СПИДом, удовлетворение потребностей этих детей должно оставаться в центре нашего внимания.

Участвуя в реализации проекта Каритас, Франция – СПб РОО «Возвращение» по созданию инфекционного модуля в наркологическом стационаре для пациентов мужчин с ВИЧ/СПИДом, с помощью структурированного интервью нами было проведено исследование медико-социального статуса 100 пациентов проекта. Получены следующие результаты: средний возраст пациента 26,5 лет (от 20 до 34 лет); стаж потребления психоактивных веществ (ПАВ) 12,8 лет, из них инъекционных наркотиков 10,2 лет; средний срок ремиссии 3,4 года (30% от времени парентерального потребления наркотиков). Причинами ремиссии в 30% случаев пациенты считают участие в реабилитационных программах, в 30% вынужденную изоляцию (пеницитарные учреждения), 40% пациентов называют причиной ремиссии самостоятельное прекращение потребления (трудоустройство, создание семьи, знание о ВИЧ-инфицировании). Привлечение к уголовной ответственности в анамнезе у 83% пациентов. Участники реабилитационных программ в прошлом – 15% пациентов. Эта цифра указывает на приверженность (мотивацию) к реабилитации. Первичная госпитализация в стационар в 19% случаев. Повторные госпитализации от 2 до 30 раз, среднее число госпитализаций составило 5,3 раз. У 30% пациентов имеются 1 и более детей в возрасте от 0 до 12 лет. При этом 53% пациентов состоят в браке, а в 25% случаев их жены являются наркозависимыми.

Участие в воспитании детей отметили лишь 30% женатых и 15% неженатых пациентов. В целом, лишь 25% пациентов, из числа опрошенных считают, что принимают участие в воспитании своих детей. Качественная сторона взаимодействия с детьми подробно не исследовалась, однако обращают на себя высказывания отцов лишь о материальной поддержке сына или дочери, возложение ответственности за воспитание на жену или прародителей. Так, отвечая на вопрос «кто занимается воспитанием вашего ребенка?», 40% респондентов заявляют о воспитании прародителями, 30% женой, 20% о совместном воспитании, а 10% пациентов заявляют о воспитании своего ребенка в детском доме или о его неизвестной судьбе.

Сравнивая опыт воспитания своих родителей «как меня воспитывали», и свои представления о воспитании собственных детей, настоящие и потенциальные отцы считают, что необходимо во взаимодействии с ребенком «больше говорить с ним», «интересоваться и контролировать круг его общения», «вместе проводить время», «иметь общие интересы», «формировать его интересы». Наибольшее опасение вызывает возможность повторения зависимого поведения у детей, хотя эти опасения у части пациентов носят скрытый, неосознаваемый характер и проявляются в виде категорического отрицания возможности употребления наркотиков.

Неуверенность в себе как в воспитателе демонстрируют преимущественно настоящие отцы. Они заявляют, что не знают, как правильно взаимодействовать с сыном или дочерью, бояться ошибиться, сделать что-либо во вред, не умеют договариваться с партнером по вопросам воспитания. Кроме этого, они часто критикуют стиль настоящих воспитателей их детей. Центральной проблемой выступает проблема контроля в воспитании, что соответствует ключевой проблеме зависимого поведения в целом. Как, сколько, когда, где, кто и что нуждается в контроле – вот те вопросы, которые задают себе будущие и настоящие отцы.

Исследование влияния материнства на течение заболевания наркоманией у зависимых женщин остается приоритетной проблемой специалистов в области наркологии. Наши собственные наблюдения опираются в основном на эмпирические данные, полученные в ходе проведения групповой и индивидуальной психотерапии с пациентками, проходящими восстановительное лечение в наркологическом стационаре. Данные анонимного анкетирования 20 матерей, страдающих героиновой наркоманией с ВИЧ-позитивным статусом, показали: при среднем возрасте 26,3 года, стаж потребления инъекционных наркотиков составил 6,5 лет, из них ремиссия – 1,3 года (лишь 3 пациентки имели опыт реабилитации). В браке состоят 7 пациенток (35%), 3 (15%) в разводе, 10 (50%) одинокие. В 50% случаев отец ребенка наркозависимый, в 30% не потреблял наркотики, и в 20% матери не знают о наркостатусе отца. Планируемую беременность отметили 50% матерей. Во время беременности 4 (20%) пациентки продолжали потреблять наркотики, 16 (80%) прекратили. Средний срок ремиссии, связанный с беременностью и родами, составил 1,4 года. Лишь 5 (25%) пациенток считают, что ребенок помогает им сохранять трезвость, при этом в 18 (90%) случаях получен положительный ответ на вопрос «Я считаю, что могу быть хорошей матерью». В настоящее время ребенок воспитывается самостоятельно лишь одной пациенткой, 1 ребенок – отцом и матерью (оба наркозависимые), отцом и его родителями – 2 детей, матерью и ее родителями – 3 детей. Исключительно родителями пациентки воспитываются 14 (70%) детей. Таким образом, принимают участие в воспитании детей лишь 5 (25%) пациенток.

Ординатором кафедры Г. Ф. Файзухановой было проведено исследование стиля семейного воспитания 5 матерей с помощью опросника Э. Г. Эйдемиллера, В. Юстицкис «Анализ семейного воспитания (АСВ)» (2008). Матери оценили стиль своего воспитания, так и стиль воспитания себя своими матерями («как меня воспитывали»), отвечая на вопросы опросника от их имени. Ни одного варианта гармоничного воспитания не было выявлено! Для семейного стиля воспитания по отношению к матери оказалось характерным: низкий уровень запретов – 4, (здесь и далее указывается абсолютное число выборов), низкий уровень требований – 3, проекция на ребенка не желаемых качеств – 3, предпочтение женских качеств – 3, гиперпротекция – 2, гипопротекция – 2, фобия утраты – 2. Стиль материнского воспитания в настоящем характеризовался: воспитательной неуверенностью – 4, предпочтением женских качеств – 3, гиперпротекцией – 2, низким уровнем запретов – 2. Таким образом, стиль собственного воспитания женщины оценили как более гармоничный, нежели стиль воспитания их матерей по отношению к ним. Обращает на себя внимание передача патологизирующего стиля воспитания из поколения в поколение по типу потворствующей гиперпротекции, а также предпочтение женских качеств у детей, высокая степень воспитательной неуверенности настоящих матерей.

Мы проанализировали содержательную характеристику 40 сеансов групповой психотерапии в гетерогенной открытой группе пациентов с наркозависимостью. Из 40 занятий 31 занятие посвящено заявленной актуальной проблеме протагониста, касающейся внутрисемейного взаимодействия и отношений с партнером. Среди протагонистов 14 были женщины, при этом 8 ситуаций касались проблем в родительской семье, а 6 отношений с партнером. У 8 протагонисток имелись дети, и отношения с ними всегда являлись актуальными при обсуждении заявленной проблемы. Все пациентки формально заявляют о ресурсном значении для их выздоровления наличие их материнства, однако 4 признали, что ничего не чувствовали к детям, когда те были рядом, а порой они мешали им вести их образ жизни. Обращает на себя внимание тот факт, что в 6-ти рассмотренных ситуациях дети выступали предметом манипулирования во взаимоотношениях, при этом, с отцом ребенка в 1-ом случае и 5-ти случаях во взаимоотношениях с матерью.

При обсуждении проблемы воспитания собственных детей все пациентки бояться будущей наркотизации у их детей. Лишь одна пациентка заявила, что ее собственное воспитание является примером для воспитания ее дочери, все остальные заявили, что не хотели бы повторять «ошибки собственных родителей»: пренебрежение интересами ребенка, «излишней строгости до определенного времени и абсолютной свободы после», грубости и физического наказания, безразличия к проблемам, «бесполезных нравоучений». В будущем, в своей трезвости пациентки мечтают чаще быть с ребенком, играть и заниматься с ним, помогать в выполнении школьных предметов. Однако, признавая факт страха перед возможными ошибками в воспитании, у пациенток отсутствует установка на изменение стиля воспитания своего настоящего и будущего ребенка. Данный факт мы расцениваем как несформировавшуюся потребность и проявление личностной незрелости пациенток, а так же, как особенность данного этапа становления трезвости. Мы считаем, что при дальнейшем лечении и реабилитации, на новом витке психотерапевтического вмешательства, данная проблема проявиться со всей актуальностью, и явится психотерапевтической мишенью.

Рассматриваемые в групповой терапии актуальные проблемные ситуации в родительской семье в основном касаются взаимодействия пациентки с матерью, лишь в одном случае, из 8-ми заявленных, актуальными были отношения с отцом наряду с проблемным взаимодействием с матерью. Можно предположить, что именно отношения с матерью являются ключевыми не только в дисфункциональном взаимодействии в родительской семье, но и во многом определяют взаимодействие пациентки с ее ребенком, что прямым образом влияет на стиль его воспитания и, в конечном, на становление его личности.

Приведенные выше данные остаются предварительными и требуют дальнейшего исследования. Однако, можно сделать следующие выводы:

Собственная семья и дети, как настоящие, так и будущие, являются важным ресурсом в становлении стойкой ремиссии у больных наркоманией.
Дети наркозависимых ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин воспитываются преимущественно в прародительских семьях.
Для наркозависимых мужчин и женщин свойственна неуверенность в родительской роли.
Стиль материнского воспитания и отношения с матерью являются определяющими не только в формировании и поддержании зависимого поведения, но и определяют стиль собственного семейного воспитания у больных наркоманией.
Семейная психотерапия – необходимый компонент комплексной программы восстановительного лечения и реабилитации больных наркоманией не только как залог эффективного становления их ремиссии, но как профилактика дисгармоничного воспитания настоящих и будущих детей наркозависимых.
Программы восстановительного лечения и реабилитации наркозависимых должны включать в себя направления по формированию родительской компетенции для настоящих и потенциальных отцов и матерей.
Необходимы программы профилактики по сохранению психического здоровья детей наркозависимых, воспитывающихся в прародительских семьях.

Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2009 г.