Предисловие

Программы обмена игл/шприцев (ПОИ) были разработаны 20 лет в Голландии перед лицом роста заболеваний вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем (НИП). С тех пор подобные программы были разработаны и в других странах мира, где употребление наркотиков инъекционным путем и ВИЧ сосуществуют как серьезные проблемы. Первые ПОИ в Соединенных Штатах появились на Западном побережье в Такоме, Портленде, Сан-Франциско, а также в Нью-Йорке в конце 1980-х годов. К 1997 году, т.е. через 10 лет, более чем в 30 Штатах функционировало 113 подобных программ. В настоящее время с целью справиться с ростом эпидемии ВИЧ в странах-членах ЕЭС планирует значительные увеличения программ обмена игл и снабжение наркоманов метадоном наряду с расширенной раздачей презервативов.

Эти программы, некоторые из которых проводятся нелегально, продолжают вызывать противоречивые суждения. Мысль, лежащая в основе обмена игл, проста: если инъекционные наркоманы имеют доступ к чистым иглам и шприцам и постоянно пользуются ими только для себя лично, а не пуская их по кругу, цепь передачи ВИЧ-инфекции от человека к человеку будет разорвана. Хотя идея выглядит привлекательно, оценить эффективность подобных программ было сложно.

Для того, чтобы определить, можно ли подтвердить широко рекламируемые успехи ПОИ в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ среди НИП точными данными, было проведено исследование сообщений на эту тему, опубликованных в специальной литературе с 1994 до середины 2003 года. Поиск посвященных обмену игл журнальных статей, опубликованных после 1 января 1994 года, проведенный на веб-сайте Национальной Медицинской Библиотеки, принес сотни ссылок. В процессе отбора из общей массы материала были исключены редакционные статьи, письма, новостные сообщения и обзорные статьи. Дальнейшее исключение статей, не снабженных рефератами, выявило несколько групповых исследований ПОИ, методика проведения и результаты которых могли позволить оценить их эффективность в сокращении переноса ВИЧ. Данные о вирусе гепатита В или С в случае, если они приводились в рамках исследований эффективности ПОИ, рассматривались в качестве аналога ВИЧ. Данные по избранным программам должны были быть в состоянии продемонстрировать различия в вирусной картине между лицами, участвующими в обмене игл и шприцев, и не участвующими в них, сокращение распространенности вируса или разницу в итоговых показателях, таких, как смертность. Во время проведения большинства этих исследований предполагалось, что рискованное поведение, выражавшееся в совместном использовании игл, было основным путем распространения ВИЧ среди НИП. Теперь, однако, столь же, если не более важным путем его распространения, считается рискованное сексуальное поведение. Тем не менее разумно было бы предположить, что ПОИ обладают некоторым измеримым защитным эффектом, по крайней мере если участники программ пользуются ими постоянно и избегают рискованных способов инъекций.

Из общего числа докладов было выделено 7 исследований, результаты которых могли позволить провести достоверную оценку эффективности ПОИ в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ, гепатита В или С среди НИП.

Эпидемиологические исследования

Исследователи в Монреале изучали популяцию из приблизительно 1600 участников программ обмена игл при средней продолжительности исследования 21,7 месяца (1). Исследования выявило 89 случаев ВИЧ-инфекции с вероятностью заражения 33% среди лиц, участвовавших в программе обмена игл, и 13% среди лиц, не участвовавших в программе. В результате контрольных исследований было предположено, что постоянный обмен игл продолжал ассоциироваться с заражением ВИЧ. Невзирая на поправки, на возможные ошибки, исследователи отметили, что в их популяции внутривенных наркоманов уровень риска заразиться ВИЧ оставался значительным даже для участников программы обмена игл.

Результаты проведенного в Ванкувере исследования не показали измеримого благоприятного эффекта проводимой в городе программы обмена игл на продолжающуюся эпидемию ВИЧ среди НИП (2). Напротив, участие в ПОИ наряду с остальными переменными факторами являлось своего рода предсказателем положительного результата исследования на ВИЧ. Это происходило невзирая на то, что рассматриваемая программа являлась крупнейшей ПОИ в Северной Америке.

Позднее данные этого исследования были пересмотрены с целью определить, объяснялась ли повышенная распространенность ВИЧ среди участников самой ПОИ (3). Пересмотр данных показал, что это было маловероятно и объяснялось отчасти возрастом участников (молодежь), инъецировавшимся наркотиком (кокаин) и проституцией среди активных участников программы, заразившихся во время или в период исследований. Данные, естественно, не указали на какой-либо эффект ПОИ на распространение ВИЧ в ходе эпидемии.

Оглядываясь назад, представляется вероятным, что многие, если не большинство инфекций в ходе эпидемии являлись результатами заражения половым путем, а не совместного пользования иглами.

Также было рассмотрено исследование измерявшего воздействие ВИЧ и других факторов риска на смертность в популяции НИП и не инъекционных наркоманов в Амстердаме (4). Участники присоединялись к исследованию с 1985 до 1992 года и отслеживались до конца 1993 года. В ходе исследования скончалось 77 из 632 участников. Уровень смертности среди ВИЧ-позитивных НИП был в 3,5 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных НИП и в 8 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных не инъекционных наркоманов. Когда полученные сведения были проанализированы применительно к НИП, ни ежедневное использование метадона, ни участие в программах обмена игл и шприцев не ассоциировались с более низким уровнем смертности.

Еще одно исследование из Амстердама представляло из себя изучение популяции из 582 ВИЧ-отрицательных наркоманов, участвовавших в программе снижения вреда, включавшей в себя выдачу больших доз метадона, обмена игл, консультации и проверки на ВИЧ (5). Авторы утверждают, что в их исследованиях употребление метадона и обмен игл не сократили распространение ВИЧ. В течение 1906 человеколет 58 из 582 инъекционных наркоманов были инфицированы ВИЧ.

Изучение программ обмена игл в Сиэтле не выявило защитного эффекта обмена игл/шприцев в распространении среди участников программы гепатита В или С (6). Высочайший уровень инфекции обеими вирусами наблюдался среди лиц – текущих участников обмена. Авторы утверждают, что цель устранения или значительного сокращения рискованного поведения, могущего привести к распространению ВИЧ среди НИП, не была достигнута. Поведение, несущее риск переноса гепатита В или С, все еще являлось обычной практикой для значительной части инъекционных наркоманов в Сиэтле и окрестностях.

Вирусологическая эффективность программы обмена игл в Швеции была оценена исследованием, проводившимся группой авторов (7). Среди 698 НИП измерядось распространение гепатита В или С и ВИЧ. Несмотря на бесплатные шприцы и иглы в ходе исследования было отмечено продолжающееся быстрое распространение гепатита В и С. Однако за среднее время исследования в 31 месяц не было отмечено распространения ВИЧ. Авторы полагают, что это частично объясняется низким уровнем распространенности ВИЧ в начале эксперимента – 2,5%. В то время как эти результаты могут быть истолкованы как показывающие эффективность программ обмена игл в предотвращении или сокращении распространения ВИЧ в популяциях НИП с низкой распространенностью ВИЧ, быстрое распространение как гепатита В, так и гепатита С в течение этого исследования заставляет усомниться в роли обмена игл в ограничении распространения ВИЧ.

Недавно были опубликованы результаты десятилетнего исследования изначально ВИЧ-негативных НИП мужского и женского пола в Балтиморе (8). Участники исследования включали 1447 мужчин и 427 женщин. Участники были в основном афроамериканцы (91%), их средний возраст на момент входа в исследование составлял 35 лет. Средний стаж инъекционного употребления наркотиков на момент включения в программу составлял 14 лет. Младший возраст (моложе 30 лет) представлял из себя независимую контрольную группу по интенсивности заражения как среди мужчин, так и среди женщин. Значительно более высокий уровень заражения ВИЧ был отмечен среди участников обоих полов, инъекционно вводивших себе кокаин отдельно или в комбинации с другими наркотиками. Среди участников мужского пола, не окончивших среднюю школу, употребление игл совместно с многочисленными партнерами, ежедневные инъекции и посещение официально выделенных мест для введения наркотиков являлись независимыми факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ. Частота заражения ВИЧ удваивалась для мужчин, недавно вовлеченных в гомосексуальные действия и практиковавших инъекции кокаина. Среди женщин важными факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ, являлась не деятельность, связанная с наркотиками, а рискованные гетеросексуальные действия. Частота заражения ВИЧ удваивалась для женщин, которые, по их словам, в течение предыдущих 6 месяцев болели заболеваниями, передаваемыми половым путем, в сравнении с женщинами, которые не болели. Использование презервативов также ассоциировалось со значительно увеличенным риском среди женщин. Эффект метадоновой терапии на уровень зараженности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин был пренебрежимо мал. Также отсутствовало значительное различие в уровне инфицированности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин между теми, кто принимал участие в программах обмена игл и теми, кто не принимал. Это исследование подчеркивает первоочередную важность сексуального поведения в качестве фактора риска для ВИЧ-инфицирования среди НИП, в особенности среди женщин и мужчин, имеющих половые отношения с другими мужчинами.

Некоторые основные данные этого исследования были графически проиллюстрированы в «Записках», опубликованных Национальным Институтом Злоупотребления Наркотиками (9).

Три из упомянутых выше исследований также измеряли воздействие метадоновой терапии на передачу ВИЧ, но все они не смогли продемонстрировать положительного эффекта (4)(5)(8).

Прочие исследования

В мае 2001 года Канадское бюро по мониторингу ситуации в области ВИЧ/СПИД, заболеваний, передающихся половым путем, и туберкулеза опубликовало в «Здоровье Канады» статью, названную «Типы рискованного поведения среди инъекционных потребителей наркотиков в Канаде (10). Статья написана очень обстоятельно и наряду с совместным использованием игл рассматривает и другие виды рискованного поведения как факторы в распространении ВИЧ среди НИП, куда входят мужская и женская проституция и иные виды рискованной сексуальной практики. В докладе цитировались результаты исследований ПОИ, проводившихся в Монреале, Оттаве, провинции Квебек, включая город Квебек, Виннипег и Принс Альберт в Саскачеван. В начале исследований были приняты следующие положения:

1. Совместное использование инъекционных приборов среди НИП остается на недопустимо высоком уровне;
2. Среди НИП также высок уровень незащищенных сексуальных контактов;
3. Только программы обмена игл недостаточны для предотвращения распространения ВИЧ среди НИП, и они должны дополняться различными видами необходимых услуг.

В итоговых комментариях статьи сделаны следующие заявления, приводящиеся здесь дословно: «При оценке свидетельств эффективности программ обмена игл (ПОИ) необходимо ясно представлять, из кого состоит сравниваемая группа в исследованиях, оценивающих ПОИ. Хотя ПОИ являются составной частью канадской стратегии профилактики ВИЧ среди НИП, только программы обмена очевидно, недостаточны, чтобы предотвратить распространение ВИЧ среди потребителей наркотиков. ПОИ должны дополняться соответствующими и легкодоступными медицинскими и социальными услугами, а также программами детоксикации и лечения наркозависимости. Молодежь, вовлеченная в среду, где процветают проституция, нищета и преступность, а также заключенные являются специальными подгруппами НИП, которым должно уделяться первоочередное внимание в политике и программах предотвращения распространения ВИЧ в Канаде».

Употребление героина путем инъекции и путем вдыхания

В проведенном недавно исследовании сравнивались уровни инфицированности ВИЧ среди лиц, нюхающих героин, недавно начавших делать инъекции героина, и лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем (11). Популяция, в которой проводилось исследование, состояла из 900 человек, поровну разделенных на 3 группы:

1. Лица, нюхаюшие героин
2. Лица, недавно начавшие делать инъекции героина
3. Лица, в течение длительного времени употреблявшие героин инъекционным путем.

К лицам, недавно начавшим делать инъекции героина, были отнесены те, кто занимается этим не более четырех лет, а к лицам, в течение длительного времени употреблявшим героин инъекционным путем, были отнесены те, кто начал инъекции до 1 января 1984 года, когда риски заражения ВИЧ были еще не известны. Уровень инфицированности ВИЧ среди лиц, нюхающих героин, и лиц, недавно начавших делать инъекции героина, был практически одинаковый – около 13%. Уровень инфицированности ВИЧ среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, был практически в 2 раза выше – около 25%. Более высокий уровень среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, объяснялся рискованным сексуальным поведением, практиковавшимся в течение длительного времени, а также совместным использованием игл и иных принадлежностей наркоманов. Авторы приписывают примерно половину возросшего уровня инфицированности ВИЧ среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, рискованной инъекционной практике, относя остальное на счет рискованной сексуальной практике. Важными определяющими факторами риска инфицирования служили также принадлежность к различным расовым и этническим группам. Вероятность позитивной реакции на ВИЧ среди латиноамериканцев была почти в 3 раза выше, чем для белых, а для афроамериканцев – более, чем в 5 раз выше, чем для белых. Мужчины, имевшие сексуальные отношения с другими мужчинами, подвергались большему риску ВИЧ-инфекции, чем мужчины, имевшие половые отношения только с женщинами. Опыт использования «крэка» среди лиц, нюхающих героин, также ассоциировался с повышенными уровнями инфицированности ВИЧ. Авторы подчеркивают, что любое воздействие на эту среду, как, например, обмен игл, должно проводиться с учетом того, что сексуальное поведение является не менее важным компонентом, чем инъекционное введение наркотиков.

Другое исследование тех же авторов было посвящено исследованию уровню ВИЧ-инфицированности среди лиц, нюхающих героин и не имеющих опыта его инъекций (12). В этом случае уровень инфицированности ВИЧ среди мужчин составлял 8,7%, в то время как среди женщин этот уровень был в 2 раза выше – 18,1%.

Оба исследования подчеркивали важность сексуального поведения в высоких уровнях распространения ВИЧ среди героиновых наркоманов. Также как и в балтиморском исследовании, более высокий риск заражения ВИЧ для женщин, возможно, мог быть объяснен проституированием с целью получения наркотиков. Следует отметить, что два последних исследования рассматривали только случаи использования героина. В балтиморском исследовании наряду с этим рассматривались инъекции кокаина и иных наркотиков.

Относящиеся к тематике доклада исследования кокаина

В ходе мониторинга тематических публикаций был выявлен ряд исследований, посвященных воздействию кокаина (как «крэка», так и вводимого инъекционным путем) на сексуальное поведение. В одном из них было выявлено, что вероятность обнаружения антител ВИЧ среди женщин была выше среди женщин, употреблявших «крэк», чем среди тех, кто не употреблял «крэк» или употреблял кокаин неинъекционным путем (13). Важнейшим фактором, предсказывавшим инфицированность, была проституция. В исследовании указывалось, что использование кокаина в любой форме ассоциировалось с крайне рискованной гетеросексуальной деятельностью.

Второе исследование было посвящено результатам влиянию консультационной помощи на сексуальное поведение в четырех различных лечебных группах, в общей сложности состоявших из 487 пациентов, испытывавших зависимость от кокаина (14). Большая часть пациентов (79%) употребляли «крэк». Наиболее обычным способом ВИЧ-инфицирования были сексуальные отношения с многочисленными партнерами и сексуальные отношения без использования предохранительных средств. После 6 месяцев терапии употребление кокаина резко сократилось до уровня одного дня в месяц, а также сопровождалось примерно 40% сокращением рискованного сексуального поведения во всех лечебных, гендерных и этнических группах. В основном, это сокращение объяснялось уменьшением количества сексуальных партнеров и меньшим количеством сексуальных отношений без применения предохранительных средств.

Исследователи в медицинском институте Гарварда сообщили, что кокаин может угнетать функцию важного компонента иммунной системы человеческого организма (15). В контролируемом эксперименте 30 разнополых добровольцев, имевших опыт употребления кокаина, были инъецированы солевым раствором или кокаином после 30-минутного воздействия иммунностимулянтом. Проведенный через 4 часа анализ крови показал значительное (трехкратное) сокращение в крови уровня интерлейкина-6 (IL-6) у лиц, получивших инъекцию кокаина, по сравнению с лицами, получившими инъекцию солевого раствора. IL-6 представляет из себя цитокин, межклеточный мессенджер, действующий в первую очередь в качестве активатора воспалительных процессов и медиатора в острой фазе реакции на инфекцию. Хотя в настоящий момент данные результаты должны рассматриваться как предварительные, они указывают направление дальнейших исследований воздействия кокаина на способность человеческого организма противостоять инфекциям. Они могут позволить объяснить более высокий уровень инфицированности ВИЧ, отмечаемый среди лиц, употребляющих кокаин.

В ближайшее время начнутся широкомасштабные клинические испытания вигабарина, лекарственного средства, с целью определить возможность его использования в качестве эффективного средства лечения кокаиновой зависимости. До сих пор это лекарство широко использовалось в качестве средства от эпилепсии. Хотя испытания обещают быть длительными, что объясняется сложностью набора достаточного для их проведения количества лиц, употребляющих кокаин, их перспективы выглядят весьма обнадеживающими, принимая во внимание фармакологические свойства препарата.

Обсуждение вопроса

Хотя частично проблемой рассмотренных выше семи исследований программ обмена игл/шприцев могло быть недостаточное количество игл и шприцев, предоставляемых НИП (Центр контроля заболеваний оценивает среднее количество употребляемых одним НИП инъекционных комплектов в 1000 в год) основным вопросом, очевидно, является высокий уровень риска сексуальных практик, используемых НИП – как мужчинами, так и женщинами. Исследования, проведенные в Балтиморе, показали, что основной причиной распространения ВИЧ-инфекции у представителей обоих полов были именно сексуальные отношения. Особенно ярко это выражалось у женщин, а также мужчин-гомосексуалистов (8). Аналогичные результаты были опубликованы в онлайновом докладе, размещенном на «Здоровье Канады» (10). Оба исследования лиц, употребляющих героин, подчеркнули важную роль используемых сексуальных практик в распространении ВИЧ инфекции как среди инъекционных наркоманов, так и среди наркоманов, вдыхающих героин (11) (12).

Возможно, что обмен игл/шприцев и имел некоторый эффект в сокращении уровня распространения ВИЧ-инфекции среди участников программ, однако этот эффект полностью заслонялся показателями, связанными с рискованными сексуальными практиками. Имеющиеся свидетельства показывают, что, если подобное и случалось, эффект от ПОИ был не более чем скромным. В двух из исследований, вошедших в данный обзор, уровень инфицированности ВИЧ среди участников программ обмена игл был выше, нежели чем среди лиц, не участвовавших в подобных программах (1) (2). Еще в двух исследованиях, каких либо различий между этими двумя группами лиц обнаружено не было (5) (8). В следующих двух непосредственного сравнения уровней не проводилось, однако отмечался значительный рост уровня ВИЧ-инфицирования, а также рост инфицирования вирусами-аналогами, гепатитом В или С (6) (7). По результатам этих исследований справедливо будет сказать, что ПОИ ни в коей мере не проявили своей эффективности в противодействии распространению ВИЧ, либо гепатита В или С. Некоторые из них, например в Ванкувере, Сиэтле и Балтиморе действовали в районах не охваченных основными программами первичной медицинской помощи, в частности регистрации носителей ВИЧ и уведомления партнеров – программами, обычно используемыми для контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Иные исследования программ обмена игл/шприцев

В ходе подготовки данного обзора был обнаружен ряд других статей, пытавшихся продемонстрировать эффект ПОИ в сокращении распространения ВИЧ-инфекций, однако не смогших представить убедительные доказательства этого тезиса. Одна из них, представлявшая данные об инфицированности использовала для достижения значимого результата неподходящую статистическую методику (24). Нигде не была представлена информация об уровнях инфицированности ВИЧ или смертности среди ВИЧ-инфицированных НИП. Некоторые из рассматриваемых исследований показывают благотворное воздействие ПОИ на сокращение среди их участников случаев рискованного поведения, например совместного использования игл. Однако эти выводы основываются в первую очередь на самоотчетах отдельных НИП, полученных либо в результате анкетирования, либо в результате интервью с глазу на глаз. Хотя эти данные и представляют определенный интерес, им не хватает доказательности в подтверждении наличия вирусной инфекции у участников исследований. Доклады, рефераты которых представляются наиболее значимыми для целей данного исследования, приводятся в приложении с краткими аннотациями. Некоторые из них в конце 1990-х годов использовались Министерством Здравоохранения США в поддержку его рекомендаций о федеральной поддержке ПОИ. Эти материалы отмечены звездочкой (*).

Комментарии

Без вмешательства извне и лечения героиновая и кокаиновая зависимости могут продолжаться годами, а в некоторых случаях, особенно это касается героина, и всю жизнь (16). В масштабном балтиморском исследовании средняя продолжительность инъекционного употребления наркотиков на момент входа в исследование составляла 14 лет (8). В начале распространения пандемии ВИЧ представлялось, что программы обмена игл/шприцев могут оказать эффективное противодействие распространению ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, однако убедительных доказательств этому до настоящего времени не существует. Не имея подобных убедительных доказательств, следует полагать, что снабжение чистыми иглами и шприцами в первую очередь способствует поддержанию наркозависимости личности, и, наряду с этим, применению связанных с употреблением наркотиков рискованных сексуальных практик.

Сложно вмешаться в ход развития эпидемии, имеющей свои корни в инъекционном введении в организм человека веществ, вызывающих измененное состояние сознания и являющихся следствиями этого рискованных инъекционных и сексуальных практик. Хотя употребление запрещенных наркотических веществ причиняет вред как индивиду, так и обществу, ВИЧ-эпидемия, порожденная этим, стала настоящим бедствием для системы здравоохранения. С момента начала эпидемии среди инъекционных наркоманов зарегистрировано около 210 000 тысяч случаев заболевания СПИД. 77 000 случаев зарегистрировано у их сексуальных партнеров (17). Неполные данные 2002 года показывают, что в США было зафиксировано почти 11 000 новых случаев заболевания ВИЧ/СПИД, источником которых стало инъекционное употребление наркотиков. Также сообщалось о несколько меньшем количестве заболеваний среди партнеров инъекционных наркоманов. Основываясь на весьма неполных данных, Центр контроля заболеваний полагает, что к концу 2002 года в живых оставалось порядка 54 000 лиц, инфицированных ВИЧ, включая сюда и носителей СПИД, заболевших, будучи НИП. Значительная доля всех ВИЧ-инфицированных в США явилась следствием именно этой продолжающейся в течение последних 20 лет эпидемии среди НИП.

В идеале, всякий носитель ВИЧ-инфекции должен пройти индивидуальную оценку и приступить к осуществлению необходимой антивирусной терапии. Терапия и/или мониторинг, возможно будут необходимы ему всю оставшуюся жизнь. Тем не менее, значительная часть ВИЧ-инфицированных НИП после установления диагноза не проходит надлежащего лечения (18) (19). В масштабном исследовании инъекционных наркоманов, проводившемся в Ванкувере, было выявлено, что только 35% инфицированных ВИЧ проходят антивирусную терапию (20). Активное употребление инъекционных наркотиков, как правило, несовместимо с современными методиками антивирусной терапии. Для того, чтобы добиться адекватного подавления вирусов и минимизировать риск неудачного лечения в результате резистентности к лекарству, необходимо очень точно соблюдать режим приема лекарственных средств. По тем же причинам важно и точное соблюдение предписаний врача во все последующие годы. Вновь диагностируемые ВИЧ-инфицированные НИП зачастую в первую очередь нуждаются в лечении от наркотической зависимости и лишь потом можно приступать к их лечению от ретровирусных инфекций (21) (22) (23). Лица, употребляющие инъекционным путем героин, и получающие лечение метадоном или бупренорфином с большей вероятностью будут придерживаться распорядка антиретровирусной терапии, чем лица, употребляющие тем же путем кокаин, и для которых пока не существует медикаментозного лечения. По этой причине большой процент ВИЧ-инфицированных кокаинозависимых инъекционных наркоманов и лиц, использующих «крэк» остаются не охваченными лечением. Важна также доступность системы здравоохранения, так например, НИП, имеющие медицинскую страховку, с большей вероятностью пройдут лечение как от наркозависимости, так и от ВИЧ-инфекции. Остающаяся не вылеченной или ненадлежащим образом излеченная инфекция будет продолжать оставаться неисчерпаемым источником для распространения ВИЧ в сообществах инъекционных потребителей наркотиков.

Кумулятивная стоимость эпидемии ВИЧ среди НИП уже высока, и в отсутствие эффективного противодействия будет продолжать расти. Энергия и средства, направляемые в настоящее время на проведение независимых программ обмена игл/шприцев (не входящих составной частью в крупные здравоохранительные программы) должны быть перенацелены на создание остро необходимых дополнительных программ по лечению и реабилитации наркозависимых. Работа с наркоманами, проводимая с наркоманами в рамках ПОИ, должна быть заменена работой с наркоманами в рамках программ борьбы с употреблением психоактивных веществ, работающих в качестве связующего звена с программами лечения наркозависимости и связанными с программами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения. Целью этой работы должна быть информация о способах снижения риска ВИЧ-инфицирования, включая сюда ограничение количества сексуальных партнеров и воздержание от иных форм рискованного сексуального поведения. Существующие на настоящий момент в системе здравоохранения профилактические и контролирующие программы должны быть укреплены с помощью активного поиска ВИЧ-инфекции в регионах, известных распространением инъекционной наркомании. НИП, инфицированный ВИЧ, должен быть направлен для необходимого лечения наркозависимости, а также на антиретровирусное лечение. Просто привнося обмен игл/шприцев в этот водоворот, мы отнюдь не снижаем вред, а только подливаем бензин в огонь.

Дэвид Мюррей,
специальный помощник Директора Управления
по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP)

Ссылки:

1. Bruneau J, Lesotho F, Franco E, et al. High rates of HIV infection among injection drug users in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997; 146: 904-1002
2. Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997; 8: F56-65
3. Schechter M T, Strathdee SA, Cornelisse PG, et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users?: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS. 1999 ; 13(6): F45-51
4. van Haastrecht HJ, van Ameijden ES, van den Hoek JA, et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J. Epidemiol 1996; 143: 380-91
5. Langendam MW, van Brussel GH, Coutinho RA, van Ameijden EJ. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716
6. Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218
7. Mansson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 253-256
8. Strathdee SA, Galai N, Safaiean M, et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Arch Intern Med. 2001; 161(10): 1281-128
9. Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2
10. Health Canada, Risk behaviors among injecting drug users in Canada, Bureau of HIV/AIDS, STD and TBUpdate Series-Index May 2001 On line at: http://www.hc-sc.gc.ca/
11. Chitwood DD, Comerford M, Sanchez J. Prevalence and risk factors for HIV among sniffers, short-term injectors and long term injectors of heroin. J Psychoactive Drugs 2003; 35 (4): 445-453
12. Sanchez J, Comerford M, Chitwood DD, et al. High risk sexual behaviours among heroin sniffers who have no history of injection drug use: implications for HIV risk prevention. AIDS Care. 2002; 14(3): 391-398
13. Webber MP, Schoenbaum EE. Heterosexual transmission of HIV infection in intravenous and non-intravenous drug using populations. Arch AIDS Res. 1991; 5(1-2): 45-47
14. Woody GE, Gallop R, Luborsky L, et al. HIV risk reduction in the National Institute of Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 33(1): 82-87
15. Halpern JH, Sholar MB, Glowacki J, et al. Diminished interleukin-6 response to proinflammatory challenge in men and women after intravenous cocaine administration. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(3): 1188-1193
16. Hser Y, Hoffman V, Grella CE et al. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiarty. 2001; 58: 503-508
17. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report 2002. 14
18. Celentano DD, Galai N, Sethi AK, et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected injection drug users. AIDS. 2001; 15(13): 1707-1715
19. Sherer R. Adherence and antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998; 280: 567-568
20. Vancouver Drug Use Epidemiology. July 2003 on-line at http://www.cesa.ca/ccendu/pdf/report_vancouver_2003.pdf
21. Bouhnik AD, Chesney M, Carrieri P, et al. Nonadherence among HIV-infected injecting drug users: the impact of social instability. J Acquir Immune Defic Syndrom. 2002 ; 31 Suppl 3: S 149
22. Celentano DD, Vlahov D, Cohn S, et al. Self-reported antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998; 280: 544-546
23. Strathdee SA, Palepu A, Cornelisee PGA, et al. Barriers to use of free antiretroviral therapy in injection users. JAMA. 1998; 280: 547-549

    Прочие относящиеся к теме доклады, содержащие анализы или обобщения:
    (Материалы, на которые ссылалось Министерство здравоохранения, отмечены звездочкой)

24. Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D et al. Lancet 1996; 987-91. Исследование проведено с использованием метаанализа, чтобы совместить массивы данных о ВИЧ среди НИП из трех отдельных исследований, два из которых проводились в Нью-Йорке, а третье – в регионах с высоким уровнем распространения ВИЧ (свыше 40%), в Нью-Йорке и пригородах и в Пуэрто-Рико. Эти регионы с высоким уровнем распространения ВИЧ были сформированы в нескольких городах по данным Национальной Исследовательской Организацией в области СПИД (NADR). Группы заметно различались по размеру, расовому составу и частоте инъекционного употребления на момент входа в программу. Третья группа, сформированная NADR, включала 1029 участников, ни один из которых, как считалось, не имеет доступа к программам обмена игл, 64% были латиноамериканцами и 44% были моложе 30 лет. Две другие группы были намного меньше: 280 и 321 участник соответственно, менее 10% были моложе 30 лет и только 36% были латиноамериканцами. Распределение белых среди трех групп было еще более непропорционально. В первых двух группах 36% участников были белыми, в то время как в третьей группе (NADR) белых было 8%. Тем не менее относительное число афроамериканцев во всех трех группах было одним и тем же. В то время как метаанализ, включающий все три группы, продемонстрировал краткосрочный (от 6 до 10 месяцев) защитный эффект от программ обмена игл, большая часть этого эффекта объяснялась включением в качестве контрольных точек городов, предложенных NADR. Заметные различия в составе групп, участвовавших в исследовании, ставят серьезный вопрос о правомерности применения авторами метаанализа и валидности полученных результатов.
25. Carr S, Goldberg D, Elliott L, et al. AIDS Care, 1996. Исследования показывают, что в случае, если многопрофильные услуги в социальной и медицинской областях предоставляются проституткам в местах и сроки, удобные для их основной работы, это приносит заметный положительный результат.
26. Doherty MC, Garfein RS, Vlahov, et al. Am J Epidemiol, 1997*. Исследование предполагает, что реализация программы обмена игл не ведет к увеличению количества использованных игл, валяющихся на улице.
27. Gleghorn AA, Jones TS, Doherty MC, et al. J Acqir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1995. Действующие способы приобретения игл и шприцев в Балтиморе, похоже, способствуют увеличению распространения ВИЧ. Рост их доступности и декриминализация факта обладания ими могут сократить риск распространения ВИЧ, связанного с инъекциями.
28. Hahn JA, Vranizan KM, Moss AR. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997. Среди инъекционных наркоманов, прошедших интервью до и после открытия пунктов обмена игл в Сан-Франциско, число партнеров, совместно пользующихся одной и той же иглой, не изменилось как среди НИП, которые принимали участие в обмене шприцев, так и среди НИП, которые никогда не принимали участие в ПОИ. ПОИ рассматривались в качестве отправных точек в попытке изменить поведенческий стереотип наркоманов.
29. Hurley SF, Jolly DJ, Kaldor JM. Lancet 1997*. Использованы опубликованные данные о распространенности ВИЧ в 81 городе различных стран мира. В 52 городах ПОИ отсутствовали, а в 29 – реализовывались. Средний ежегодный уровень прироста количества ВИЧ-инфицированных в городах, реализовывавших ПОИ, был на 11% ниже. Невзирая на возможность смешения переменных, авторы утверждают, что ПОИ могли привести к сокращению ВИЧ-инфекций среди НИП.
30. Kaplan EH, Heimer RJ Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995*. В статье приводится оценка уровня новых ВИЧ-инфекций среди участников официальной программы обмена игл в Нью Хейвене, проводившейся с отслеживанием шприцев и анализами. Оценочные данные показывают, что с мая 1992 по август 1993 частота новых инфицирований ВИЧ среди участников программы находилась на уровне 1,63 на 100 НИП в год с 95% доверительным интервалом 0-7,2.
31. MacDonald M, Wodak AD, Ali R. et al. Med J Aust. 1997. В ходе исследования были проведены перекрестные измерения ВИЧ-инфицирования в рамках ПОИ, проводившихся во всех регионах Австралии. ВИЧ-инфицированность в среднем составляла 2,1%, но была значительно выше у мужчин-гомосексуалистов, в сравнении с гетеросексуальными мужчинами (22,5% против 0,7%). 31% сообщил, что в течение последнего месяца употреблял использованные другими шприцы. Перекрестные измерения в рамках ПОИ представляются удачным способом мониторинга рискованного поведения и инфицирования среди НИП.
32. Paone D, Des Jarlais DC, Caloir S, et al. AIDS Educ Prev. Исследование проведено на базе 2465 выбранных случайным образом участников ПОИ для оценки их рискованных практик употребления наркотиков и ведения сексуальных отношений. Исследование проводилось с октября 1992 по август 1994 года. В материале проводится сравнение лиц, продолжавших рискованные практики после присоединения к ПОИ и лиц, прекративших подобные практики в ходе участия в ПОИ. Лица, продолжавшие рискованные практики, с большей вероятностью могли сообщить о передаче загрязненного шприца для использования другим участникам программы, а также делать себе инъекции кокаина по меньшей мере ежедневно.
33. Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. AIDS. 1996*. Проходившие метадоновую терапию НИП, получив доступ к обмену игл сократили частоту инъекций и совместное использование игл. Этот эффект снижения вреда, полученный по крайней мере за 4 года до открытия ПОИ, прослеживался как среди лиц, которые пользовались обменом игл, так и среди тех, кто не прибегал к услугам подобного обмена. Обмен игл, как стратегия снижения приносимого инъекциями вреда, не противоречит практике метадоновой терапии.
34. Singer M, Himmelgreen D, Weeks MR, et al. Med Anthropol. 1997*. В сообщении публикуются результаты (не представленные в резюме) проекта COPE, исследования по риску заражения СПИД и профилактики заражения на популяции в 710 не подвергавшихся лечению НИП в Хартфорде, штат Коннектикут. Результаты исследования, как утверждается, подтверждают гипотезу о том, что обмен игл является эффективным способом снижения риска заражения СПИД.
35. Hagan H, Des Jarlais DC, Friedman SR, et al. Am J. Public Health, 1995 *. Результаты исследования предполагают, что программа обмена игл привела к значительному снижению заболеваемости гепатитами В и С в графстве Кинг, штат Вашингтон, а также, возможно, предотвратила значительное число случаев заражения инъекционных наркоманов вирусом иммунодефицита человека. Полученные результаты получили дальнейшее развитие в последующем исследовании тех же авторов, не обнаружившем какого либо защитного эффекта ПОИ на распространение гепатитов В или С (6).
36. Vlahov D, Junge B, Brookmeyer R. et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997*. Результаты исследования показывают быстрые и в основном значительные сокращения в различных видах рискованных практик употребления наркотиков среди инъекционных наркоманов, принимавших участие в ПОИ. Полученные данные согласуются с результатами более ранних исследований, показывающими связь между сокращением поведенческих рисков и участием в программах обмена иглами. Действующие способы приобретения игл и шприцев в Балтиморе, похоже, способствуют увеличению распространения ВИЧ. Рост их доступности и декриминализация факта обладания ими могут сократить риск распространения ВИЧ, связанного с инъекциями.
37. Gibson DR, Brand R, Anderson K, Kahn JG, Perales D, Guydish J. J. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 2002. Отчет об изучении рискованных поведенческих практик, сопряженных с опасностью ВИЧ-инфицирования среди лиц, принимавших и не принимавших участие в коммунальной программе обмена шприцев. Для участия в исследовании были привлечены 338 взрослых НИП, употребляющих опиаты и не проходивших лечения, некоторые из которых являлись клиентами местной программы обмена шприцев. При входе в исследование все участники сообщили, что по крайней мере один раз в течение истекшего месяца совершали инъекции опиатов. Изначально все участники проходили 20-30 минутное интервью с глазу на глаз. С 77% участников удалось провести дополнительные интервью в среднем через 10,7 месяца после входа в программу. Статус ВИЧ-инфицирования определялся путем взятия анализа крови из пальца при входе в программу. Из всех протестированных было выявлено только 4 (1, 2%) ВИЧ-инфицированных. Данных об уровнях инфицированности, зафиксированных в ходе дополнительного обследования, не приводится. Основываясь на результатах дополнительных интервью, исследователи отмечают значительное сокращение (от двух до шести раз) практики совместного использования шприцев среди участников программы, пользовавшихся обменом шприцев.

Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2004 г.