Авторский коллектив

Удержание в лечебном процессе и последующее наблюдение за бывшими пациентами общины Сан-Патриньяно

Исследование проводилось с целью изучения лиц, являвшихся пациентами общины Сан-Патриньяно – в ходе прохождения ими терапевтической программы, а также в течение срока от двух до четырех лет после завершения вышеуказанной программы (фоллоу ап).

Первая часть исследования представляла оценку удержания в лечебном процессе с указанием процента лиц, оставшихся в программе на определенный срок.

На самом деле одним из основных параметров, рассматривающимися нами при проведении сравнительной оценки учреждений, занимающихся лечением и реабилитацией наркозависимых, является способность удерживать пациентов в лечебной программе на протяжении достаточно длительного времени.

С этой целью были исследованы архивы коммуны, содержащие сведения о пациентах, проходивших курс реабилитации в 1999, 2000, 2001 и частично в 2002 годах. Проверялся процент остававшихся в программе в течение одного, двух и трех лет.

Процент пациентов, проходивших реабилитацию в течение года, что является стандартным показателем для подобного рода исследований, составил от 61% (1999) до 71% (2001). Полученные данные представляются атипичными, так как установленный процент очень высок.

После двух или трех лет процент остававшихся в программе составлял 52-55% и 45% соответственно.

Второй задачей первой фазы исследования было выявить, имели ли лица, находящиеся в терапевтической программе доступ к наркотикам и если да, то в какой степени. Также оценивалось, не являлся ли фактор подобной доступности указанных веществ частичным объяснением высокого уровня удержания пациентов в программе.

В этой связи мы решили воспользоваться специфическим диагностическим инструментом. Он должен был быть объективным, мощным, специализированным и высокочувствительным. Такой инструмент существует – это анализ образцов прядей волос. С его помощью возможно установить факт употребления наркотиков в течение месяца на каждый сантиметр исследуемого волоса.

Анализ проводился на базе рандомизированной выборки из 100 испытуемых, из которых 50 были пациентами Сан-Патриньяно в период с 01.01.2001 и 31.08.2002, а также по 25 представителей двух предшествующих годов (2000 и 2001).

Временные и финансовые ограничения принудили нас ограничить круг исследуемых, не включив в него всех реабилитантов.

Тем не менее, важно отметить, что число участников исследования соответствует приблизительно 10% лиц, проходивших реабилитацию в 2000 и 2001 годах и почти 30% вошедших в программу в 2002 году.

Отбор образцов для исследования производился в сентябре 2003 года сотрудниками отдела судебной медицины и общественного здравоохранения Университета Павии.

Средняя длинна каждого образца волос составляла 2,8 сантиметра с погрешностью +/-0,5 сантиметра. Образцы исследовались в химико-токсикологической лаборатории отдела методом газовой хромотографии/масс-спектрометрии в соответствии с аналитическим протоколом, содержащим тесты на такие субстанции, как опиоиды, кокаин и его метаболиты, метадон, амфетамин, экстази и его производные, каннабиноиды.

Порог для признания результата анализа позитивным был установлен ниже наиболее часто используемых стандартов для того, чтобы выявить даже случайное употребление (0,01нг/мг вместо 0,05нг/мг для каннабиноидов, 0,1нг/мг вместо 0,5нг/мг для иных веществ).

Из 100 исследованных образцов два продемонстрировали позитивный результат для метадона (0,25нг/мг и 0,22нг/мг), один – на каннабиноиды (0,055нг/мг), в 97 случаях результат был отрицательным.

Три положительных пробы принадлежали лицам, поступившим в сообщество в 2002 году. Ни у одного из тех, кто находился на реабилитации более длительное время, признаков употребления наркотиков выявлено не было.

Вторая фаза исследования была посвящена отслеживанию пациентов, ранее проходивших курс реабилитации в терапевтическом сообществе.

В этот раз рассматривалась популяция, целиком состоявшая из лиц, проходивших реабилитацию в Сан-Патриньяно в связи с наркозависимостью (подавляющее большинство из них испытывали проблемы с употреблением героина), и покинувших сообщество в 2000, 2001, 2002 после нахождения в нем в течении по крайней мере трех лет.

Из них 408 человек были выпущены из сообщества, а 103 покинули его самовольно.

Целью исследования было выявить степень воздержания от наркотиков в течение двух, трех и четырех лет по завершении программы терапии.

Сбор данных происходил с мая по ноябрь 2004 года. Оценка потребления наркотиков производилась с помощью описанного выше метода анализа волос.

Кроме того, когда речь шла о тех лицах, которые не представили образцов своих волос, или тех, с кем нам не удалось связаться, мы принимали как обоснованные сообщения о том, что они вернулись к употреблению наркотиков (напротив, подобные неподтвержденные заявления об успешных результатах реабилитации не принимались нами к рассмотрению).

Мы отметили значительное различие как в отношении к участию в исследовании, так и в результатах анализа образцов между лицами, покинувшими сообщество официально и теми, кто сделал это самовольно.

Из тех, кто покинул Сан-Патриньяно по разрешению сообщества, в исследовании в среднем принял участие 61% пациентов. Наиболее высокий результат – 70% был зафиксирован среди лиц, покинувших коммуну в 2002 году (два года отслеживания), а минимум – 53%, среди тех, кто выбыл в 2001 году (три года отслеживания).

Процент участников исследования, показавших отрицательный результат в тестах на употребление наркотиков составил 78% среди покинувших коммуну два года назад, 62,3% среди закончивших реабилитацию три года назад и 70% по истечении четырех лет.

Процент лиц, принявших участие в исследовании после самовольного ухода из коммуны, оказался значительно ниже и составил 39%.

Количество рецидивов употребления наркотиков составило в среднем 51% с незначительными отличиями по годам (60%, 44% и 50% в 2000, 2001 и 2002 годах соответственно).

Анализ волос на наличие наркотиков выявил 50 положительных проб, содержащих следы одного или нескольких запрещенных веществ, в группе из 247 испытуемых.

Наиболее часто употреблявшимся веществом был кокаин (12% анализировавшихся образцов), затем шли каннабиноиды (8,5%), метадон и опиаты (7% и 6% соответственно) и производные экстази (1%).

Образцы, показавшие положительные результаты на несколько наркотических веществ (напр. опиоиды, метадон и кокаин, кокаин и каннабиноиды) составили половину от общего числа (25 случаев). Вторая половина продемонстрировала положительные результаты на один класс веществ (44% из которых были каннабинаоиды).

В соответствии с полученной информацией, факторами риска для рецидивов являются пол (вероятность рецидива выше у мужчин), время пребывания в сообществе (обратно пропорционально риску рецидива), а также ранняя и продолжительная зависимость от наркотиков.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные статистические показатели

Социологический аспект исследования охватывал 252 человека, которым было предложено заполнить предложенный опросник.

Опросник состоял из пятидесяти семи вопросов, включая три с возможностью свободного ответа. Опросники заполнялись подготовленными интервьюерами, имеющими опыт работы в области наркотической зависимости в результате проведения с опрашиваемыми бесед "один на один". Интервью проводились в обстановке, гарантировавшей полную конфиденциальность и нейтральность среды.

В интервью приняло участие 200 мужчин (79.4%) и 52 женщины (20.6%). Средний возраст опрашиваемых на момент проведения беседы составил 36 лет, а на момент поступления в сообщество для лечения – 29. Возраст опрашиваемых на момент проведения беседы варьировался от 20 до 55 лет, а на момент поступления в сообщество для лечения – от 14 до 40.

Необходимым предварительным условием для участия в исследовании был как минимум трехлетний срок непрерывного пребывания в сообществе. По этому параметру группа испытуемых подразделялась следующим образом: 101 (40.1%) опрошенных провели в сообществе от трех до четырех лет; 107 (42.5%) от четырех до пяти лет; 44 (17.5%) свыше 5 лет.

Следует отметить, что даже те пациенты, которые провели в сообществе не менее 3 лет, не всегда покидали его по согласованию с персоналом. 222 опрошенных (88.1%) вышли из сообщества по разрешению его сотрудников, а 30 (11.9%) покинули его самовольно, нарушив рекомендации персонала.

Характеризуя сроки зависимости испытуемых, следует отметить, что приблизительно 39% из них употребляли запрещенные наркотики свыше 10 лет (97 случаев). Из них 51 (20%) имели опыт употребления наркотиков, превышающий 16 лет. Около 23% заявило, что употребляет наркотики "до пяти лет".

Говоря о видах наркотических веществ, следует указать, что большинство опрашиваемых (95%) употребляло героин, а 53% кокаин. Необходимо также отметить, что свыше 12% опрашиваемых в графе, где необходимо было указать употреблявшиеся ими наркотики, выбрало пункт "все". Помимо этого, 36% участников исследования ранее проходило курс лечения в других терапевтических сообществах. 17% поступили в Сан-Патриньяно, находясь под домашним арестом или по постановлению суда (из них 59% были приговорены к срокам отбытия наказания, превышавшим 2 года).

После пребывания в сообществе в 37% случаев опрашиваемые "выполняли одну и ту же работу у одного работодателя", в 19% "выполняли одну и ту же работу у нескольких работодателей", в 20% "однажды сменили род занятий", в 24.5% случаев "несколько раз меняли род занятий". Виды работ, представленные в референсной группе, крайне разнообразны. На вопрос "Чем вы сейчас занимаетесь?" было дано 135 различных ответов. Наиболее часто встречающимся занятием (выбрано свыше 10 раз) было "разнорабочий".

Отвечая на вопрос о месте жительства, 63% респондентов ответили, что живут в том же населенном пункте, что и до поступления в сообщество, 37% сменили место жительства. 33% опрошенных (84 случая) живут со своими родителями (у лиц, только что покинувших сообщество этот показатель составлял 60%), 46% (115 случаев) имеют собственную семью, а около 20% живут одни. Среди имеющих собственную семью, отличную от той, из которой они происходят, 67% создали ее после выхода из сообщества, 25% уже имело ее на момент поступления в сообщество, а 8% создали семью, находясь в Сан-Патриньяно. Из создавших свою семью, 63% имеют по крайней мере одного ребенка (в 25 случаях – двух и в 9 – трех).

Некоторые краткие соображения

Рассматривая вышеуказанные данные, представляется целесообразным обратить внимание на следующие моменты:

1. Перечень указанных профессий (135) очень широк. На этот результат следует обратить внимание, поскольку он подтверждает корреляцию между профессиональной подготовкой, получаемой в сообществе, и все более разнообразными навыками, требующимися на современном рынке труда. Возможно стоит также заметить, что предлагавшаяся в рамках терапевтического сообщества профессиональная подготовка прививала пациентам способность адаптироваться к различным "нишам" трудового рынка; это свидетельствует о возросшей гибкости и способности соответствовать возможностям, открывающимся на самом рынке труда.

2. Среди 252 участников исследования, 97 заявили, что являются наркоманами свыше 11 лет. Из них 51 указал, что употребляет наркотики свыше 16 лет. Последняя информация заслуживает дальнейшего наблюдения, поскольку результаты, достигнутые сообществом, выходят за рамки ординарных.

   Если следовать традиционным подходам к наркомании, применяемым как в Италии, так и за рубежом, то 97 людей, о которых мы сейчас говорим, в соответствии с большинством стандартов рассматривались бы как хронические больные, не поддающиеся излечению.

   Единственной приемлемой стратегией для тех, кто страдает наркоманией десять и более лет, зачастую считается только "снижение вреда" и аналогичные программы.

   Именно поэтому исключительное значение имеет тот факт, что около 60% из 97 опрошенных со стажем употребления наркотических веществ, превышающим 11 лет (а зачастую с общим сроком ведения наркотического образа жизни, приближающимся к 20 годам) не только живы и здоровы, но и отказались от наркотиков как формы эмоциональной анестезии и средства общения с окружающим миром.

   Лица, о которых мы говорим, обычно не только не рассматривались бы в качестве целесообразных к включению в лечебную программу "свободного от наркотиков" типа, но могли бы только (в лучшем случае) надеяться на "поддерживающую" программу с использованием заместительной терапии. Однако помещение наркоманов с большим стажем употребления психоактивных веществ в защищенную среду, где им доверяют и где на них рассчитывают в повседневной жизни и на рабочем месте, представляет собой систему, дающую осязаемые, бесспорные и научно достоверные результаты.

3. Группу исследуемых также характеризует высокий уровень независимости. Только одна треть (33%) опрошенных живет со своими родителями. Из оставшихся двух третей 115 создали свою собственную семью, и в большей части имеют детей. Это демонстрирует "человечность деятельности" (воспользовавшись термином, предложенным Амартой Сен), простирающуюся за пределы собственно социальной реинтеграции и настоящим образом использующую возможности, которые предоставляет человеку жизнь.

4. Изучая связи, установленные с сообществом или с ассоциированными с ним структурами (которые связаны с сообществом и занимаются работой с наркозависимыми), можно отметить, что 60 участников исследования, после завершения своей программы, занимались той или иной волонтерской деятельностью в этой области. 35 человек (около 14%) продолжали заниматься ей на момент проведения исследования.

   Интересным также представляется вопрос отношений с сообществом после завершения терапевтической программы.

   Нахождение в сообществе в течение по крайней мере 36 месяцев необходимо образовывало сильную "связь" с ним. Ранее подобная "связь" рассматривалась как своего рода "зависимость" от сообщества, со всеми негативными коннотациями, подразумеваемыми подобным термином. "Зависимость" от общества у его бывших пациентов вытекала из чувства сопричастности и благодарности к сообществу и работающим там людям, а вовсе не по причине их неспособности к самостоятельной жизни и противостоянию окружающему миру без (по крайней мере, символической) постоянной поддержки со стороны сообщества.

Вопрос "рецидивов"

Проводя исследование, использующее токсикологический анализ биологических образцов (волосы), мы рассматриваем как рецидив те случаи, когда анализ показал положительные результаты (в данном случае у 50 человек). Представляется критически важным сосредоточить наше внимание на этой группе, составляющей приблизительно 20% от общего числа испытуемых.

Из 50 человек, у которых зафиксирован рецидив, 39 (или 17% от общего числа 222) покинули сообщество, получив соответствующее разрешение персонала, а 11 (или 37% от числа рецидивов) сделали это самовольно. Даже если в группах, включающих в себя ограниченное число испытуемых, следует всегда быть осторожным, выводя какие-либо процентные соотношения, можно попробовать создать на этой основе некий социологический профиль. Группа пациентов, у которых возник рецидив, состоит из 44 мужчин и 6 женщин. Здесь уже прослеживается определенная закономерность – склонность к рецидивам у женщин меньше (11.5% в сравнении с 22% у мужчин). Как и следовало ожидать, значительное влияние на потенциальную возможность рецидива оказывала продолжительность пребывания пациента в сообществе. На практике относительное число рецидивов достигает почти 28% у тех, кто находится в общине от трех до четырех лет и падает до 11% у тех, кто провел здесь более пяти лет подряд.

Социологический профиль этой группы может быть определен и далее. При этом используется информация о жизни бывших пациентов "после сообщества", собранная с помощью опросника. Тринадцать человек , покинув Сан-Патриньяно, обратились за помощью в другие сообщества или соответствующие государственные учреждения (11 направились в государственное учреждение, а двое – в терапевтические сообщества). Эта группа также демонстрирует более высокий уровень нестабильности в вопросах трудоустройства (15% увеличение числа опрошенных, заявивших, что более одного раза сменили место работы).

Следует обратить внимание на два аспекта, относящихся к тому, что мы называем "смена окружающей обстановки". Уровень рецидивов явно (приблизительно на 11%) выше у тех лиц, которые решили вернуться жить в тот же город, откуда они приехали в сообщество. Он также выше среди тех, кто, после завершения своего пребывания в сообществе вернулся жить в семью своих родителей (на 8% выше, чем у лиц, живущих самостоятельно и на 12% выше, чем у тех, кто продолжил жить в своей собственной семье).

Более того, как уже говорилось выше, уровень рецидивов у лиц, живущих со своими родителями выше, чем у живущих отдельно или в своих собственных семьях. Собранные нами данные показывают, что уровень рецидивов выше у тех, кто вернулся на прежнее место жительства и тех, кто живет со своими родителями.

Таким образом, важным фактором стабилизации результатов, полученных в ходе проведения терапевтической программы, представляется "разрыв" со своей привычной средой. Эти факты нуждаются в дополнительном осмыслении, при котором, естественно, следует избегать упрощенных и одномерных выводов.