Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости ФСКН информирует официально фоторепортажи по оперативным данным антинаркотическая реклама массмедиа закон здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов форум исследования журнал "Наркология" книжная полка о проекте поиск

ОСТОРОЖНО – МЕТАДОН!!!
(Заместительная метадоновая терапия в «Программах снижения вреда»)

 

Составители:

  1. Иеромонах Анатолий (Берестов) – руководитель Душепопечительского Православного центра (ДПЦ) святого праведного Иоанна Кронштадтского, доктор медицинских наук, профессор;
  2. Шевцова Юлия Бронюсовна – к.м.н., врач психиатр-нарколог, старший научный сотрудник отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ СиСП) имени В.П.Сербского;
  3. Каклюгин Николай Владимирович – врач-эпидемиолог, клинический ординатор отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом ГНЦ СиСП имени В.П. Сербского, сотрудник ДПЦ святого праведного Иоанна Кронштадтского.

Прежде чем говорить о программах заместительной терапии (в том числе метадоновой), столь активно проталкиваемых сегодня всеми возможными путями в наркологическую практику стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, cначала вкратце опишем общую позицию сторонников всего многообразия так называемых «Программ снижения вреда», а также историю становления целой сети неправительственных общественных организаций, которые упорно стараются под теми или иными предлогами внедрить эти идеи в современную наркологию по всему миру. Именно они явились предвестником появления слова «метадон», ныне для многих здравомыслящих специалистов ставшего синонимом слова «безнадёжность». Часть материалов взята из работ, размещённых на Интернет-ресурсах благотворительного фонда «Колодец», Всероссийской Сети Снижения Вреда, института «Открытое общество – Open Society», «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West - AFEW), которые в настоящее время являются самыми активными источниками и распространителями информации в поддержку вышеупомянутых инициатив.

«История движения снижения вреда берёт своё начало в середине 80-х годов и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в Соединённых Штатах Америки (США), Западной Европе и других странах». В середине 80-х годов в Великобритании, Австралии, Германии, Швейцарии, Нидерландах, Канаде и ряде других стран начали работу национальные программы обмена шприцев и помощи потребителям наркотиков, получившие государственную поддержку и финансирование. В связи с угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции, в этих странах появилась потребность разработать различные модели программ, которые были бы привлекательны для потребителей наркотиков, и отвечали бы на их реальные нужды. Созданные на этой основе службы получили общее название «Программы снижения вреда». Со временем были выработаны базисные принципы программ снижения вреда:

1) Немедицинское использование психоактивных веществ – неизбежное явление в любом обществе, которое имеет доступ к ним. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической (?!) идее о том, что немедицинское потребление наркотиков можно прекратить.

2) Немедицинское потребление наркотиков неизбежно вызывает социальный и индивидуальный вред. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической идее о том, что все потребители наркотиков будут всегда употреблять наркотики более безопасно.

3) Политика в отношении наркотиков должна быть прагматичной. Она должна оцениваться на основе актуальных последствий, а не на символически правильных или неправильных посланиях.

4) Потребители наркотиков – интегральная часть общества. Стало быть, для защиты здоровья всего общества необходима защита здоровья потребителей наркотиков, а для этого необходимо интегрировать потребителей в общество, а не пытаться изолироваться от них [39]».

Мы не будем комментировать вышеизложенные положения, судите сами. Это просто маленький экскурс в историю зарождения и развития «Программ снижения вреда».

Далее сторонники вышеозначенных принципов на основании того факта, что потребление наркотиков наносит индивидуальный и социальный ущерб через различные механизмы, пришли к выводу, что программы воздействия необходимо адресовать по различным направлениям. Эти воздействия содержат в себе программы оздоровления (включая лечение наркозависимости, как они его понимают) для нынешних потребителей наркотиков; снижение числа лиц, склонных к потреблению, и, в особенности, помощь потребителям в переключении на более безопасные способы приёма наркотиков. Ведь не всегда требуется снижение немедицинского потребления наркотиков для снижения наносимого вреда. Такое, по меньшей мере, странное для нашего мировоззрения заключение было взято за основу функционирования «Программ снижения вреда» во всём мире.

Их внедрение привело к переориентации в направлении работы наркологических служб многих стран Запада. Основным принципом их работы стала ориентация на непосредственные нужды потребителей наркотиков, сотрудничество и взаимодействие с представителями этой группы.

Самый мощный отпор программы снижения вреда встретили в США, поскольку данное государство является идеологической родиной жёсткой репрессивной политики по отношению к незаконному обороту психоактивных веществ, экспансированной на другие страны мира и известной под названием «Война против наркотиков» («War on Drugs»). Развитие «Программ снижения вреда» в этой стране было очень сложным, многие из тех людей, которые начинали в Америке программы обмена шприцев, подвергались арестам и гонениям со стороны властей различных штатов. В 1985 году отделом наркологических служб штата Нью-Йорк (New York State Division of Substance Abuse Services) было проведено совещание по поводу возросшего количества случаев СПИДа, связанного с употреблением инъекционных наркотиков. Эта группа возродила деятельность организации ADAPT (Ассоциация профилактики и лечения наркозависимости), которая к тому времени уже фактически прекратила своё существование, её деятельность ограничивалась проведением кампаний за права бывших наркоманов на получение работы и отмены заведенных на них уголовных дел. Новая организация ADAPT сосредоточила круг своих интересов в области проблем ВИЧ/СПИДа и защиты прав потребителей наркотиков и начала проведение программ аутрич, обучающих потребителей дезинфицированию инструментария хлорсодержащим раствором с целью избежать инфицирования ВИЧ. Также программа отстаивала необходимость внедрения программ обмена и раздачи шприцев.

Столкнувшись с сопротивлением со стороны департамента здравоохранения штата, программа заявила о том, что начнёт раздачу шприцев. Участникам программы угрожали тем, что их лишат лицензий на профессиональную деятельность. Но под давлением общественного мнения, департамент был вынужден поддержать экспериментальный проект обмена шприцев.

В конце 80-х в связи с необходимостью обеспечения стерильным инструментарием в некоторых городах США была начата работа нелегальных программ обмена шприцев. В 1992 году Департамент Здравоохранения штата Нью-Йорк выпустил исключения из общего законодательства, официально подтвердивших легальный статус пяти программам обмена шприцев, осуществляемых общественными организациями в городе Нью-Йорк. К тому времени (конец 80-х) на Гавайях уже работал пункт обмена шприцев, а в начале 1980-х годов официально открылись пункты в Тахоме и Сан-Франциско. По мере открытия в США программ обмена игл, работающих нелегально и легально де-факто, образовалась «Сеть пунктов обмена шприцев Северной Америки».

В начале 90-х годов минувшего века, после разрушения «железного занавеса», проблема эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальна для стран Восточной Европы, а также для всех государств, расположенных на территории бывшего Советского Союза. Начиная с 1996 года, в России был зафиксирован процесс распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. В 2003 году общее число инфицированных в стране превысило 256 тысяч. Среди вновь зарегистрированных около 76% составляли потребители наркотиков, при этом около 70-80% ВИЧ-инфицированных были людьми молодого возраста от 15 до 29 лет. Размах эпидемии ВИЧ-инфекции обусловлен тем, что парентеральное употребление ПАВ не ограничивается реализацией исключительно гемоконтактного пути передачи, а открывает дорогу и двум другим – половому и вертикальному – от матери к плоду. Первый проект «снижения вреда» начал осуществляться в России в 1996 году в городе Ярославль. Он финансировался «Международной программой развития снижения вреда» (IHRD), в нём принимал участие Институт «Открытое общество» (OSI). В 1997 году в Санкт-Петербурге был открыт первый мобильный пункт обмена шприцев (Автобус). Проект был поддержан международной организацией «Врачи Мира» (MDM) в сотрудничестве с местной общественной организацией «Возвращение» и финансировался программой Lien, TA S IS и MDM [20]. В том же году в России началась реализация комплексной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков». Программа была разработана и реализована Институтом Открытое Общество (Фонд Сороса), Международной программой снижения вреда ИОО - Нью Йорк, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, международными организациями Врачи без границ - Голландия и Врачи мира (Франция), а также экспертами из германской общественной организации «Interactive Drogenhilfe» и Университета Коннектикута (США). В основу программы лёг подход снижения вреда – это прагматичный подход к проблеме потребления наркотиков, ориентированный на решение конкретных задач медицинского и социального характера.

В основном, региональные программы осуществляются на базе СПИД-центров, а также неправительственными организациями в тесном сотрудничестве с Центрами СПИД, наркологическими и инфекционными больницами, а также другими медицинскими организациями. Финансирование этих программ производится частично из местного (городского или областного) бюджета, и частично различными международными организациями и фондами.

В России сегодня работают более 80 программ снижения вреда, основными направлениями деятельности которых является аутрич-работа и обмен шприцев.

Аутрич-работа – это донесение профилактической информации до потребителей наркотиков (или до других закрытых социальных групп) в тех местах, где они обычно собираются, проводят время. Этими местами могут быть точки продажи наркотиков в городе, наркопритоны, квартиры потребителей, учебные заведения, наркологические или инфекционные больницы. Аутрич-работа может сопровождаться консультированием по различным медицинским, социальным и правовым вопросам, распространением брошюр, профилактических материалов (презервативов, спиртовых салфеток, стерильной воды для инъекций, дезинфицирующих средств, витаминов и пр.), выдачей направлений в различные медицинские и социальные учреждения.

Программы обмена игл и шприцев – это профилактические программы, обеспечивающие простой доступ к стерильным иглам и шприцам для потребителей инъекционных наркотиков. В них потребители могут обменивать использованное инъекционное оборудование на новое. Обмен шприцев сопровождается консультированием по вопросам поддержания здоровья и снижения вреда от потребления наркотиков. То есть одновременно с этим происходит, в частности, вовлечение наркозависимой молодёжи в программы так называемой «заместительной (поддерживающей) терапии» различными официально выдаваемыми наркотическими веществами (см. ниже).

Помимо потребителей наркотиков, проекты снижения вреда работают и с другими группами, подверженнными высокому риску инфицирования ВИЧ, например:

Секс-работники. В настоящее время 25 проектов проводят профилактическую работу среди секс-работников, поскольку данная целевая группа особо подвержена риску, учитывая продолжающийся рост полового пути передачи ВИЧ в стране.

Заключённые. По информации идеологов проектов снижения вреда ВИЧ-инфекция представляет серьёзную проблему для росийской уголовно-исправительной системы. В 2002 году у 37 000 осужденных была выявлена ВИЧ-инфекция. Для оказания помощи администрациям системы УИН на местах, было поддержано 6 дополнительных проектов по профилактике ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе.

Дети. Пилотный проект «Дети улиц», реализуемый санкт-петербургской организацией «Гуманитарное действие», направлен на работу с особо уязвимой группой - бездомными детьми и подростками.

Ещё одно направление «Программ снижения вреда» – адвокация. Деятельность 9 адвокативных проектов, реализуемых с 2003 года на российской земле, носит разнообразный характер, но направлена в конечном счёте на обеспечение поддержки снижению вреда со стороны властных структур и широкой общественности. По большому счёту, это выглядит, как продвижение некоего товара. В данном случае им является широкий спектр услуг для наркозависимого населения, включающих в себя, естественно, и программы заместительной терапии (о них чуть ниже). Создаётся такое ощущение, что некоторые международные организации пытаются всеми силами помочь человеку, страдающему наркоманией, оставаться таковым на протяжении максимально возможного длительного времени, ставя при этом акцент прежде всего на экономическом эффекте для общества, но не на реальной помощи больному человеку, в любом случае желающему в итоге полностью освободиться от зависимости. Однако эти самые фонды и организации стараются не упоминать об отдалённых последствиях таких действий для государств, принимающих их «помощь», и продолжают молча отрабатывать вложенные в них деньги.

Следует отметить, что часто представители организаций, являющихся сторонниками «Программ снижения вреда», ссылаются на некие криминологические исследования, проводившиеся за последние тридцать с лишним лет, которые подтверждают, что смягчение законодательства в отношении потребления наркотиков не способствует росту потребления наркотиков, а применение суровых мер наказания не предотвращает распространения нелегальных наркотиков. А вот это уже – чудовищная ложь, по крайней мере, для нашей страны. Мы, к сожалению, уже успели убедиться в обратном, поплатившись за это, как минимум, десятками тысяч жизней наших сограждан. Вспомним, к примеру, печально известное Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2004 года № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей статей 228, 2281 и 229 Уголовного Кодекса Российской Федерации». После вступления его в силу буквально за первые несколько месяцев по России в среднем в 5-6 раз выросло количество смертей от передозировок. Кроме того, был зафиксирован рост распространённости заболеваемости наркоманией по стране. И это лишь официальная статистика. Трудно представить, сколько юных судеб было переломано только одним до конца необдуманным законодательным актом. А тогда именно представители некоторых общественных организаций, принимавших участие в лоббировании того самого постановления, праздновали победу над столь негуманным, по их мнению, законодательством. Многие из них до сих пор принимают участие в так называемой «правозащитной» деятельности, в том числе и в реализации «Программ снижения вреда» на территории Российской Федерации. Интересный факт.

«Официальную раздачу шприцов (именно с неё начинается внедрение программ заместительной (поддерживающей) терапии в большинстве стран), какими бы причинами она не оправдывалась, следует рассматривать как косвенный вариант легализации немедицинского потребления наркотических средств. Пусть наркоман продолжает употребление, пока не умрёт» [5], - это слова академика Э.А.Бабаяна, председателя Постоянного комитета по контролю за наркотиками (ПККН), столь нелюбимого сторонниками распространения «Программ снижения вреда» в нашей стране. Потому что именно он является одним из главных их оппонентов, сдерживающим нашествие подобных сомнительных инициатив на территорию Российской Федерации.

Ещё один компонент снижения вреда, получивший благодаря мощному лоббированию, распространение практически во всём мире, в том числе в странах бывшего Советского Союза – программы заместительной терапии.

Программы заместительной терапии (ЗТ) направлены на то, чтобы человека, зависимого от незаконных наркотиков (главным образом, героина и других опиатов), перевести на употребление заместительных (также наркотических) препаратов. Если человек не может или не хочет перестать употреблять наркотики и избавиться от наркотической зависимости, ему предоставляется возможность употреблять препараты того же ряда, но под контролем врача. Несмотря на то, что зависимость у человека сохраняется, сокращается риск заражения ВИЧ-инфекцией (по крайней мере, так утверждают адепты этих программ). Приверженцы идей заместительной терапии говорят о значительном снижении распространения ВИЧ/СПИД и других сопутствующих наркомании социально значимых болезней именно благодаря внедрению подобных программ в регионах с высокой степенью инфицирования столь неблагоприятными для общества заболеваниями. Кроме того, они продолжают утверждать, что заместительные препараты не наносят вреда здоровью потребителя. На самом деле всё обстоит совсем иначе. По всем этим вопросам заинтересованные лица или постоянно что-то недоговаривают, или просто открыто и нагло обманывают общественность. Но об этом чуть ниже.

Далее процитируем описание приблизительных условий, удовлетворяющих образу участника программы заместительной терапии: «До настоящего времени у специалистов, занимающихся данным вопросом в разных странах мира нет согласия в том, в каких ситуациях показана заместительная терапия. Часть специалистов склонна рекомендовать её только пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, другие – всем больным с зависимостью от опиоидов. В большинстве стран приняты следующие показания к заместительной терапии.

- установлен диагноз зависимости от опиоидов;

- пациент употребляет опиоиды инъекционным путём несколько лет;

- в анамнезе есть безуспешные попытки (две и более) лечения, ориентированного на воздержание от наркотиков;

- пациент старше 18 лет.

Эти показания базируются не столько на научных данных, сколько на консенсусе специалистов, занимающихся данным вопросом. Во многих странах врачи имеют право назначить заместительную терапию независимо от сроков употребления наркотиков и попыток лечения. Такой подход реализован в настоящее время в Германии.

При наличии хронического гепатита В или С, а также ВИЧ-инфекции применение заместительной терапии рекомендуется в большинстве методических рекомендаций независимо от сроков употребления наркотика, возраста пациента и наличия попыток лечения. Опиатная зависимость у беременных служит показанием к назначению метадона или бупренорфина на весь срок беременности и на срок до 6 месяцев после родов.

При полинаркомании вопрос о назначении заместительной терапии решается в индивидуальном порядке. Если у пациента имеется опиоидная зависимость, то и в этом случае ему показано заместительное лечение. Основная проблема состоит в том, что это лечение само по себе обычно не влияет на употребление других психоактивных веществ. Таким больным необходимо проведение частичной детоксификации в условиях стационара, активная психофармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, нейролептики) и психотерапия сопутствующих психических расстройств [1,61,62].»

На сегодняшний день в России программы заместительной терапии не проводятся из-за особенностей российского законодательства. Однако на измученную всяческими экспериментами Россию всё же постепенно, шаг за шагом, надвигается очередная смертельная опасность – метадон. Причём чрезвычайно настойчивое продвижение на российскую территорию со стороны Запада этого наркотика, громко декларируемого некоторыми заинтересованными лицами как «эффективное средство для снижения наркомании и сопутствующих ей инфекционных заболеваний», происходит несмотря на то, что ведущие российские наркологи неоднократно однозначно давали им крайне отрицательную оценку. В странах Запада, несмотря на оплаченные монологи представителей некоторых крупных фармацевтических корпораций, «метадоновые программы» подходят к своему логическому завершению, волна энтузиазма врачей и общественных деятелей по поводу их эффективности там уже спала. У нас же, в связи с наличием в стране активных общественных, государственных и религиозных организаций, сотрудников различных специализированных научных центров, переживающих за дальнейшую судьбу своего Отечества, а также прозападно ориентированных международных институтов и их придатков в лице некоторых известных «правозащитников», споры о необходимости или невозможности применения заместительной метадоновой терапии (ЗМТ) не утихают до сих пор. По мнению многих специалистов, главным и безусловным недостатком метадоновой стратегии и том виде, в каком она существует за рубежом, является неоправданно расширенное применение метадона.

На сегодняшний день, в связи с прошедшей за последнее время серией научных конференций, посвящённых в том числе и данной проблематике, приходится говорить о вновь возникшей чрезвычайно опасной тенденции к возможности широкого распространения в России так называемых «программ снижения вреда», в том числе ЗМТ.

На самом деле, принятую в Европе и в США систему «поддержания» наркоманов (как известно, она в корне отличается от поддерживающей терапии, принятой в СНГ) следует считать маскированной легализацией. При этой системе наркоману дают привычный для него наркотик, которым он злоупотребляет, но в меньших дозах. Таким образом восхваляется «контролируемый» вариант приёма наркотических средств [3].

Теперь давайте немного углубимся в историю вопроса…

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Слово «opion» имеет греческое происхождение и в переводе обозначает растительный сок. Действие продуктов мака связано с содержащимися в них алкалоидами, которых насчитывается от 25 до 90. В европейской медицине производные мака и опиума называли narcotica вследствие их выраженного снотворного действия и способности изменять психическое состояние («narcosis» в переводе с греческого языка означает сон или оцепенение).

Случаи употребления опиатов уходят своими корнями глубоко в прошлое. Растение мак, из которого их получают, пришло к нам из Месопотамии. Его знали в Малой Азии, Египте, Греции и других древних странах. Письменные документы, подтверждающие использование мака в лечебных целях, известны ещё в VII веке до нашей эры. Некоторые врачи древности (Гиппократ, Плиний, Вергилий, Теофраст) уже в V-IV веках предостерегали от опасного действия мака как лекарства, имеющего различные названия: «мекоикон», «диакодон», «тебакиум» и прочие. Как это ни странно, но опасное свойство опиума способствовать развитию зависимости не было описано вплоть до конца XIX века, хотя первые предостережения об этом факте появляются между V и VII веками до нашей эры.

Одним из первых европейских врачей, использовавших опиум в облегчении боли и страданий своих пациентов был Томас Сиднехам, писавший в 1680 году: «Среди лекарств, которые Всемогущий Бог предоставил людям, ни одно не является таким универсальным и эффективным, как опиум». Ещё столетие он оставался таковым, несмотря на то, что был широко доступен в форме лауданума, различных напитков и множества мощных медикаментов. Он почти всегда применялся энтерально (внутрь через рот) и использовался главным образом в медицинских целях, гораздо реже его курили. В течение следующего, XIX-го, столетия было сделано множество открытий, которые поставили перед западным обществом проблему зависимости от опиума. Удовольствия, связанные с употреблением опия, стали известны широкой публике в связи с книгой английского поэта Томаса де Куинси «Исповедь человека, употребляющего опиум», которая превозносила действие опиума и включала несколько, ставших известными, цитат, например, эту: «...ты владеешь ключами от рая, о, неуловимый и всемогущий опиум!». На Западе не сразу поняли, что энтеральное (пероральное) употребление опиума вызывает такую же зависимость, как и курение его, но по мере того, как употребление опиума, сопровождающееся книгами, подобными книге де Куинси, распространялось всё шире, опиум уже не рассматривался как лекарственное средство.

Новые открытия в фармакологии прибавили проблем. В 1804 году немецкий фармацевт Сертюрнер (F. Serturner) выделил из опиума препарат морфий, который в десятки раз сильнее опиума-сырца. Он был так впечатлён блаженным сонливым состоянием, которое тот вызывал, что назвал его по имени греческого бога сна Морфия. В 1832 году был выделен кодеин. Сначала французская Академия Наук предложила использовать морфий как наиболее эффективное средство для лечения алкоголизма, чуть позже для этих же целей стали употреблять и кодеин. Эту идею подхватили в других странах Старого Света. И действительно, алкоголик, начиная принимать морфий (кодеин), утрачивал всякий интерес к любому алкогольному напитку, но вырваться из плена болезненного пристрастия к морфию (кодеину) уже не мог. В итоге у пациентов это приводило к замене одной зависимости на другую, ещё большую. Кодеин использовался при кашле и состояниях «нервности» (входил в пропись микстуры Бехтерева), морфий – как анальгетик, при болевом шоке, при психическом возбуждении, а также бессоннице. Почти в тоже время морфий впервые попробовали применять для лечения наркоманов с опиумной зависимостью. Таким образом, из изначально благих побуждений было создано новое поколение наркоманов. Опасность быстрого развития привыкания к приёму чистых алкалоидов опия резко возросла с изобретением метода впрыскивания (injectio) лекарственных препаратов эдинбургским доктором А. Вудом в 1853 году. Чуть позже Правац усовершенствовал прибор для парентерального (через кровь) введения лекарственных веществ. Так появился шприц для инъекций. Морфинизм развивался чрезвычайно быстро на протяжении всего XIX века, и в первой половине XX века, что в большей степени было связано с ведением на тот момент практически повсеместно широкомасштабных военных действий. Раненым в госпиталях для облегчения боли очень часто давали морфий. Подкожно вводимый, обладая быстрым и сильным обезболивающим действием, он становится главным средством при лечении тяжёлых ранений. Первыми жертвами медицинского прогресса стали солдаты, получившие ранения во время гражданской войны в США (1863-1865 г.г.) и во время франко-прусской войны в Европе (1870 г.) Однако отвыкание от морфина становится более трудным, чем излечение от раны. Появляющуюся вследствие этого зависимость стали называть морфиномания, или «военная (солдатская) болезнь». Уже в 80-е годы XIX века болезненное пристрастие к инъекциям морфия было хорошо известно в странах Европы и Соединённых Штатах Америки, а морфинисты стали вполне обычным явлением в цивилизованных странах. Так возникла новая острая социальная и медицинская проблема – наркомания.

Как бы то ни было, смеси алкоголя и производных опиума являлись на тот момент официальными средствами лечения, при длительном употреблении часто способствуя развитию у пациентов тяжелейших полинаркоманий.

В 1862 году немецкие химики из листьев кустарника Erythroxylon coca, привезённого путешественниками из Перу, выделили алкалоид, названный ими кокаином. Известное от этнографов и быстро обнаруженное при передозировках общестимулирующее действие кокаина не вызвало опасений: ведь он не обладал, как алкоголь, опиаты и гашиш, успокаивающим действием [37]. В конце XIX века, сначала в США, а затем в Европе, некоторым представителям либерального движения в психиатрии, в том числе всем известному Зигмунду Фрейду пришла в голову идея лечить с помощью кокаина большинство из известных на тот момент нервно-психических расстройств, включая алкоголизм и зависимость от морфия. Испробовав кокаин лично, Фрейд рекомендовал его, помимо вышеуказанных случаев, применять при болях в желудке и при астме [35,37]. В итоге столь «плодотворной» работы он сам стал кокаинзависимым человеком, заодно «подсадив» на эту страшную отраву значительное количество людей. Один из его лучших друзей закончил свою жизнь в психиатрической лечебнице, став очередной жертвой фатальной врачебной ошибки, принявшей яд за лекарство… Начиная с 1886 года, мировая пресса сообщает о распространении случаев кокаинизма среди населения «развитых» стран Запада. Первая повальная волна увлечения новым наркотиком охватила Европу в Первую мировую войну, вначале поразив воюющие армии, в первую очередь лётчиков – представителей наиболее рискованной в те времена профессии, требующей особой отваги и стойкости духа. Предупреждения врачей вызвали непродолжительное снижение случаев употребления кокаина. В 20-х годах XX века в Европе, Америке, Азии кокаинизм вновь начал набирать обороты. В большей степени это стало возможным благодаря уже налаженному массовому производству синтетического кокаина некоторыми немецкими фармацевтическими компаниями [37,45].

Так провалилась очередная попытка лечения наркотической (алкогольной) зависимости с помощью другого, некогда казавшегося менее вредным, наркотического вещества.

В 1874 год английский химик Адлер (C.R.Adler) синтезировал новое вещество, по своим эффектам значительно превосходящее морфин. До 1890 года было проведено несколько исследований по изучению его свойств, в том числе и на людях.

В 1898 году немецкий учёный-исследователь, фармацевт Генрих Дрессер (H.Dresser) заново открыл это химическое соединение, назвав синтезированный препарат, диацетилморфина гидрохлорид, героином. Вместе с тем он заявил, что полученное лекарственное вещество является хорошим средством от кашля, от воспаления гортани, при туберкулёзе и бронхиальной астме. Кроме того, отметил, что оно в 10 раз сильнее морфина и отличается от него, по заявлениям специалистов, отсутствием зависимости и выраженным эффектом. В этом же году фармацевтическая фирма «Bayer» ввела его на рынок как противоболевое и успокаивающее средство. Кроме того, в связи с тем, что героин по своему анальгезирующему действию превосходил морфин, его стали применять для лечения морфинистов. «Практика выписывания наркозависимым опиоидов (морфина и героина) имела место в США с 1912 до 1923 года [1,90]». Однако со временем было обнаружено, что при употреблении героина формируется зависимость к нему, причём в более короткие сроки, чем от морфина. Поэтому от использования героина в лечебных целях, так же как и от иных форм заместительной терапии, отказались. В 1920 году героин изымают из больниц, а немного позже вообще из медицинской практики. Однако с того момента с огромной скоростью стал расширяться «чёрный», нелегальный рынок распространения наркотиков. Справиться со взлётом наркомании и связанной с ней преступности уже не представлялось возможным. «В 1923 году Министерством здравоохранения в Англии была создана комиссия под председательством Х. Роллестона, которая изучала ситуацию с немедицинским употреблением наркотиков. В 1926 году был опубликован её доклад, где в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотики для лечения наркозависимости. В докладе было указано, что есть пациенты, способные вести нормальный образ жизни при приеме постоянных доз наркотика (так называемые «стабильные наркоманы»), и они имеют право на получение морфина и героина. Такая практика сохранялась в Англии до конца 50-х годов, при этом героин и морфин для инъекционного употребления назначали врачи общей практики, которые получили на это специальное разрешение [1].» В силу признания такого подхода неэффективным, он был исключён из английской медицины. «В СССР в двадцатые годы прошлого века наркозависимые прикреплялись к аптекам для получения инъекционных опиатов по рецепту врача» [1].» Однако в связи с бесперспективностью подобных методов в лечении зависимости от психоактивных веществ, подобная практика была прекращена.

Ещё в 1889 году Крепелин (E.Kraepelin) отмечал, что «морфинизм является заболеванием высших слоёв общества», поскольку стоимость морфия тогда была очень высока. Он приводил статистические данные, свидетельствующие о том, что 75% морфинистов – это мужчины, половину из них составляли врачи. Во второй половине XX века эта ситуация начала катастрофически меняться – морфинистами становились люди самых разных сословий и профессий, но самым страшным стало то, что морфий и его аналоги распространились среди самой психологически незащищённой части населения – среди молодёжи [37,45].

Очередное «решение» этой проблемы пришло вместе с препаратом долофином (адольфином), синтезированным в 1944 году в фашистской Германии и названным так в честь Адольфа Гитлера. Страна-завоеватель тогда остро нуждалась в лекарствах, которые могли бы эффективно снимать болевой шок у раненых солдат. Но препарат не оправдал себя из-за слишком медленно нарастающего обезболивающего эффекта. После разгрома нацистов и падения Берлина английские войска изъяли методику изготовления этого вещества вместе с другими трофеями. Чуть позже, в 1954 году, название сменили на «метадон». «В Европе метадон для заместительной терапии впервые начал применять в 1967 г. шведский психиатр L.Gunne [1,90].» Чуть позже его стали достаточно широко использовать в качестве заместителя героина в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки. К примеру, в 1972 г. в США его получали около 50000 больных [40]. Но накопленный к концу 70-х годов XX века практический опыт многих врачей во всём мире показал, что использование метадона в качестве заместительной терапии больных героиновой наркоманией привело к быстрому созданию следующей новой, ещё более тяжёлой в плане дальнейшего прогноза, группы наркоманов, на этот раз зависимых от метадона [4]. Расширение программ заместительной терапии началось вместе с эпидемией ВИЧ-инфекции в 80-х и 90-х годах. Врачи стали применять больший спектр препаратов для заместительной терапии (бупренорфин, морфин, дигидрокодеин), в некоторых странах даже произошел возврат к выписыванию больным опиоидов для инъекционного применения. Благодаря усилиям фармацевтических концернов, крайне заинтересованных в получении огромных сверхприбылей от продажи этого по сути своей наркотического вещества, он продолжает через созданные при их участии общественные организации распространяться по всему миру, ставя всё больше зависимых от него людей на колени.

Таким образом наркотик более низкого качества и короткого действия заменяется более качественным и более сильным с пролонгированным эффектом. И всегда при открытии нового наркотического препарата исследователи были уверены в том, что он, обладая более выраженным анальгетическим эффектом, не будет вызывать зависимость или обладать какими-то серьёзными побочными эффектами. Но, как часто бывает, практика и опыт разбивают вдребезги иллюзии и самые красивые теории.

ОПИУМ <- МОРФИН (КОДЕИН) <- КОКАИН <- ГЕРОИН <- МЕТАДОН <- ЧТО ДАЛЬШЕ?

Страшно любопытно, каким наркотиком в дальнейшем предложат лечить метадоновую зависимость? Как мы видим, история заместительной терапии насчитывает более 100 лет, насыщенных ложными победами в борьбе с различного рода зависимостями, в итоге каждый раз оборачивающимися ещё более жестокими поражениями. Неужели человечеству суждено на протяжении всей истории становления современной цивилизации постоянно «наступать на одни и те же грабли»?…

А ведь цена вопроса предельно высока – человеческие жизни!

Метадоновая программа – это часть европейской стратегии снижения вреда, которую практикуют во многих странах мира в отношении так называемых внутривенных наркоманов. Многие слышали о бесплатном обмене шприцев, который включён в стратегию снижения вреда и который уже опробован во многих городах России. Но немногие знают, что это два параллельно работающих в мире способа профилактики ВИЧ-инфекции.

Более чем 40-летний опыт использования программы ЗМТ за рубежом отражён в большом числе публикаций, касающихся клинического действия метадона при различных вариантах его применения, эффективности, а также побочных явлений и негативных последствий. Приходится признать тот факт, что большая часть российских специалистов в области наркологии, общественных и государственных деятелей недостаточно знакома с этим вопросом для вынесения собственного суждения, исходящего из действительно объективных данных. Настоящий обзор имеющихся на данный момент отечественных публикаций, а также статей из зарубежных специализированных литературных источников, посвящённых этому вопросу, предназначен для восполнения создавшегося дефицита достоверной информации по данному вопросу. Одновременно с этим прилагается клинический обзор наблюдений пациентов, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в связи с метадоновой или полинаркотической зависимостью на базе наркологической клиники ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского» Росздрава, а также Душепопечительского Православного Центра во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского. Весь этот материал дополнен личными наблюдениями авторов данной работы, побывавших в разное время в некоторых странах, где проводится заместительная терапия.


Для введения в курс дела изначально определим основные понятия, о которых пойдёт речь в представленном Вашему вниманию материале. Психоактивные вещества (ПАВ) - это вещества, влияющие на состояние психики и тем или иным образом изменяющие её. Все сильнодействующие наркотические средства и психотропные вещества внесены в Список 1 «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», тем самым законодательно запрещены к применению в нашей стране. Их культивирование, изготовление, приобретение, хранение, перевозка и сбыт караются, согласно статьям 228-233 Уголовного кодекса Российской Федерации, лишением свободы на срок до пятнадцати лет в зависимости от тяжести совершённого преступления [34].

Опасность ПАВ заключается в том, что при их употреблении постепенно формируется привычка к вызываемому ими изменённому состоянию сознания, способность испытывать в состоянии интоксикации (то есть одурманивания или опьянения) комфорт и различные приятные и необычные переживания, по прошествии определённого времени (в зависимости от вида употребляемого вещества) формируется психическая, а затем и физическая зависимость. Психическая зависимость - это навязчивые (неотступные) мысли об употреблении ПАВ, красочные и эмоционально насыщенные воспоминания об этом моменте, упорное стремление употребить данное вещество с целью изменения своего текущего психического состояния. В трезвом же состоянии такой человек уже не в состоянии долго пребывать в силу сильного психического дискомфорта. Физическая зависимость – это комплекс определённых симптомов, то есть нарушений функционирования органов и систем организма, возникающих у больных наркоманией, постоянно употребляющих то или иное ПАВ.

При употреблении наркотиков опийной группы (опиатов), например, героина, психическая зависимость формируется после нескольких первых проб, а физическая – до двух-трёх недель регулярного употребления. Психическая зависимость отличается стойкостью влечения к наркотику, одновременно с яркостью воспоминаний и «громкостью» мыслей, невозможностью сопротивляться желанию немедленно употребить данное вещество. Физическая зависимость проявляется совокупностью специфических расстройств деятельности организма, а именно: слёзо- и слюнотечением, заложенностью носа и чиханием, насильственной зевотой, чередующимися ощущениями озноба и жара, бессонницей, мучительными болями в мышцах и суставах (это называется абстинентным синдромом или синдромом отмены). Всё вышеперечисленное сопровождается выраженным, очень интенсивным стремлением немедленно ввести очередную дозу наркотика, которая полностью и немедленно снимет эти тягостные расстройства.

Таким образом, даже при непродолжительном применении опиатов человек молниеносно попадает в круг, из которого очень тяжело вырваться. Постоянно требуемая для удовлетворительного состояния доза наркотика стоит немалых денег, для добывания которых больной наркоманией зачастую идёт на криминальные действия. Практически все наркоманы или воруют, участвуют в грабежах и афёрах, или тянут деньги с родителей, продают вещи из родного дома, или занимаются проституцией, или участвуют в распространении наркотиков, получая за это свою «дозу». При такой асоциальной и антисоциальной деятельности, естественным образом развивается социальная, нравственная, интеллектуальная деградация личности. Закономерным итогом подобных процессов является смерть либо от крайнего истощения нервной системы, выраженных изменений сердечно-сосудистой и других систем, либо от передозировки наркотическим препаратом или сопутствующими токсическими продуктами. Кроме всего прочего, через один шприц при осутствии других возможных вариантов вводят наркотик внутривенно несколько человек, что рано или поздно приводит к заражению вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, в ряде случаев сифилисом.

ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НАРКОМАНИЙ И ЗМТ

Переходя к освещению современных лечебных подходов в наркологии, следует отметить, что «роль медицинских методов в борьбе со злоупотреблением ПАВ не следует ни преувеличивать, ни приуменьшать. Как уже неоднократно отмечалось, наркомания является, в первую очередь, духовной, а не физической болезнью. Поэтому только медицинскими средствами задачу прекращения пациентом приёма ПАВ решить на сегодняшний день не представляется возможным [16].»

Эффективность противорецидивной (превентивной) терапии наркоманий во многом определяет их дальнейший прогноз, в том числе и патологических состояний, связанных с зависимостью от опиатов. В настоящее время превентивная терапия подразумевает 3 основных фармакологических подхода:

1) В организме каждого человека существуют нейромедиаторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов в синапсах головного мозга. Оказалось, что в периоды повышения активности нейромедиаторов возрастает интенсивность патологического влечения к ПАВ и наоборот. В соответствии с этим возникла идея с помощью антагонистов (веществ противоположного действия) нейромедиаторов снижать активность этих эндогенных субстанций и таким образом купировать (устранять) влечение к веществам. Был испытан ряд антагонистов нейромедиаторов, но ни один из них не оказался, к сожалению, настолько эффективным, с высокой степенью достоверности самостоятельно обеспечивая воздержание пациента от приёма ПАВ (речь идёт о достижении не каких-либо промежуточных целей, а именно полного отказа от них)… [14]. Предпочтительными для долгосрочных программ являются препараты налтрексона (налоксона), не вызывающие привыкания и зависимости. Процедуры ускорения опиоидной детоксикации с помощью этих препаратов были разработаны в 80-х годах прошлого века [12]. Налтрексон представляет собой полный (не обладающий, в отличие от налоксона, внутренней агонистической, сходной по действию, активностью) антагонист опиатных рецепторов. Он блокирует все центральные фармакологические эффекты опиоидов-агонистов, то есть подобных опиуму веществ, тем самым, предупреждая типичное наркотическое действие в случае незапланированного приёма (с целью достижения эйфории опийным наркоманом при случайном срыве), либо (реже) вызывает возникновение псевдоабстинентного статуса в результате «фармакологического конфликта» между налтрексоном и принятыми опиоидами.

К числу особых свойств налтрексона относятся продолжительный период инактивации, позволяющий рекомендовать больным однократный приём суточной дозы препарата, а также хорошая переносимость и практически полное отсутствие побочных эффектов. Применение налтрексона в качестве средства базовой превентивной (противорецидивной) терапии, безусловно, может повысить эффективность существующих лечебных программ [38]. В случаях успешно проводимой терапии пациенты регулярно применяют налтрексон в течение нескольких месяцев и даже лет, сознательно избегая употребления наркотика. На сегодняшний день появились и пролонгированные (с более длительной продолжительностью действия) формы препаратов данной группы, что ещё больше повышает их эффективность [10,40,41].

Многочисленные клинические исследования подтверждают тот факт, что контролируемый приём налтрексона в большинстве случаев позволяет предотвратить повторное употребление опиоидов и развитие рецидива болезни, что является основой для успешной реализации программ превентивной (противорецидивной) терапии опийной наркомании [44]. Достоверность воздержания от употребления опиоидов возрастает, если приём налтрексона контролируют родственники больных.

В дальнейшем приём налтрексона позволяет улучшить психическое состояние пациентов, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматического оздоровления, способствует снижению выраженности влечения к приёму наркотика, повышению степени личностно проработанного критического отношения к болезни, «размыванию» аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы лечения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения качества ремиссий. Необходимо учитывать, что большинство больных наркоманиями и токсикоманиями, даже при сформированном предпочтении опиатов, принимают для достижения эйфории психотропные препараты различных групп. Изолированный приём налтрексона может усиливать тенденцию к употреблению алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов индийской конопли. Это требует сочетанного назначения налтрексона с нормотимиками (карбамазепином, производными вальпроевой кислоты), психотерапевтической поддержкой больного. В целом по совокупности позитивных свойств налтрексон, безусловно, может рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной зависимости. В связи с умеренным гепатотоксическим влиянием налтрексона длительный приём лекарства требует систематического лабораторного контроля содержания билирубина в крови, сывороточных трансаминаз [26].

Прямое воздействие налтрексона и подобных ему лекарственных средств на опиатные рецепторы и, следовательно, церебральную «систему вознаграждения» (reward system) позволяет использовать этот препарат при лечении и других болезней зависимости, в частности алкоголизма [38].

2) Препаратами первого ряда для купирования основных проявлений синдрома отмены опиоидов считаются центральные альфа-2-адреномиметики – агонисты центральных адренергических рецепторов: клонидин (клофелин), метилдофа (допегит) и некоторые другие препараты этой группы (гуанфацин, лофексидин). Все они способны в разной степени ослаблять абстинентную симптоматику благодаря активирующему воздействию на пресинаптические адренорецепторы нейронов, расположенных в области «голубого пятна» (locus coeruleus), и опосредованному влиянию на функциональное состояние опиоидных рецепторов, тем самым оказывая умеренное седативное и вегетостабилизирующее действие. Также при одновременном приёме других веществ, подавляющих активность центральной нервной системы (супрессоров ЦНС) – нейролептиков, транквилизаторов и снотворных средств, средств для наркоза, усиливает их седативные эффекты. Это свойство используется как с целью усиления центральных эффектов, так и для избирательного воздействия на психопатологические проявления синдрома отмены опиоидов. Прямое влияние на абстинентные состояния позволяет добиваться с помощью клонидина купирования или, по крайней мере, смягчения симптомов такого осложнения, как острый делирий [9,10,42,44].

3) Заместительное лечение с применением метадона (сладкий раствор для приёма внутрь). Реже используются медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы один или два раза в день), бупренорфин (сублингвальные таблетки – под язык) [31].

К метадону мы вернёмся чуть позже.

Близок к нему по химической структуре и фармакологическим свойствам L(лево)-альфа-ацетилметадон (LAAM), при хроническом приёме понижающий чувствительность к морфину и фентанилу и повышающий чувствительность к налтрексону, налорфину и налбуфину, что указывает на его агонистическую активность в отношении опиатных рецепторов и возникновение привыкания (толерантности) к назначаемым дозировкам. По показателям частоты ВИЧ-инфицирования (что в настоящее время рассматривается в качестве важнейшего критерия эффективности лечебных программ для употребляющих наркотики), а также по другим критериям лечебной эффективности терапия с использованием LAAM расценивается как сопоставимая с ЗМТ [12, 41]. Длительный период полувыведения позволял принимать препарат 3 раза в неделю. Его использование было запрещено практически повсеместно, после того, как при длительном применении был обнаружен выраженный аритмогенный эффект (удлинение интервала P-Q и провокация опасных желудочковых аритмий) [1]. Однако в некоторых штатах США всё ещё применяют LAAM с целью замещения потребления «уличных» наркотиков.

В программах детоксикации и поддерживающей терапии применяется также бупренорфин (норфин), предлагающийся как альтернатива метадону. Это полусинтетический опиоид, производное опиоида тебаина. Он является частичным мю-агонистом опиатных рецепторов. Применяется в качестве средства для проведения заместительной (поддерживающей) терапии с 1978 года. Способен устранять проявления острой интоксикации за счёт своего частичного антагонистического действия, а острые проявления абстиненции (в первую очередь болевой синдром) – благодаря частичному агонистическому эффекту [13]. При использовании данного препарата (по сравнению как с метадоном, так и с героином) менее вероятно развитие состояния опиоидной передозировки, даже при одновременном приёме с другими веществами этой группы. Показано, что частота злоупотребления транквилизаторами бензодиазепинового ряда и алкоголем пациентами, принимающими бупренорфин, и участниками ЗМТ, приблизительно равна [84]. Эффективность бупренорфина аналогична эффективности метадона (в адекватных дозах) с точки зрения сокращения употребления запрещенных опиоидов и улучшения психосоциального функционирования. Терапия бупренорфином беременных женщин с опиоидной зависимостью ассоциируется с более низкой частотой возникновения неонатального синдрома отмены. Однако перспективы его использования в отечественной наркологической практике ограничены способностью препарата вызывать вторичную зависимость у предрасположенных лиц [38].

Дигидрокодеин и кодеин применялись до введения метадоновых программ в Австрии и Германии. Недостатком этих препаратов является короткий период действия и больший эйфоризирующий эффект, чем у метадона. В настоящее время они имеют весьма ограниченное применение в указанных выше странах. Контролируемые испытания их эффективности при применении заместительной терапии не проводились [1].

Наибольшее распространение из чисто медицинских подходов к лечению наркозависимости во всём мире получило применение препаратов налтрексона и метадона (последнего — только за рубежом).

Поддерживающая терапия метадоном на Западе ранее позиционировалась как альтернатива лечебным программам, основанным на приёме налтрексона [41]. Однако последующие данные опровергли подобную установку. Многочисленные клинические наблюдения в последние годы всё более отчётливо показывают, что метадон с течением некоторого времени употребления начинает играть для пациентов роль «собственного» наркотика – прогрессирует увеличение потребляемых доз, активизируется поиск средств, усиливающих его эйфорическое действие и тому подобное, вплоть до появления абстинентного синдрома при отмене [37].

Разновидностей заместительной метадоновой терапии довольно много, но по целям и, соответственно, по наличию или отсутствию жёсткой регламентации поведения больного их в общем можно разделить на две больших группы.

«Низкопороговые» программы отличает невысокий уровень требований к пациенту для начала терапии. Грубо говоря, для получения метадона наркоману достаточно лишь выразить желание – неважно, какой у него стаж заболевания, социальный статус и мотивы. Программы с низким порогом предназначены не столько для лечения пациентов, сколько для уменьшения вреда, который они могут причинить обществу. В этих программах достаточно мягкие правила и они ставят перед собой цель, прежде всего, остановить распространение инфекций, передаваемых инъекционным путём (гепатита, ВИЧ-инфекции, сифилиса и т.п.)., а также достичь снижения уровня криминального поведения больных.

«Высокопороговые» программы предназначены главным образом для снижения криминальной активности наркопотребителей, поэтому для них отбираются социально дезадаптированные личности, в основном – имеющие длительный стаж заболевания, с низким социальным статусом, представляющие определённую опасность в криминальном аспекте. Программы с высоким порогом предполагают жёсткую регламентацию поведения больного и исключение его из программы при нарушении предписанных правил. Цель такой программы – добиться полного отказа от употребления нелегальных ПАВ, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Психотерапия и социальная помощь является в таких программах обязательной. Также в этом случае запрещено употребление других наркотиков, в соответствии с чем осуществляется контроль за их возможным приёмом.

Номинально, при проведении обоих типов программ, медики рассчитывают на излечение больных от наркотической зависимости и их постепенное возвращение в русло нормальной жизни, однако практика показывает, что наркоманы не только не излечиваются от зависимости, но и нередко совмещают приём метадона с употреблением других (в том числе запрещённых) психоактивных веществ.

Метадоновые программы после относительно непродолжительного периода тщетных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов постепенно стали вызывать всё большую критику со стороны как врачей и других смежных специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов, медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приёма других наркотиков) [31]. Как выяснилось, практически более чем в 50% случаев участники программ заместительной терапии совмещают приём бупренорфина, метадона или LAAM с употреблением других ПАВ, в частности опиоидов.

Не обращая должного внимания на все проявившиеся за прошедшее с начала использования метадона в лечебных целях время недостатки ЗМТ, в средствах массовой информации, со страниц отдельных специализированных медицинских изданий, с трибун Государственной Думы РФ, а также некоторых научных конференций всё чаще раздаются голоса, призывающие к введению в нашей стране так называемой «заместительной терапии» для лечения больных наркоманией. На протяжении более чем десяти последних лет в России то затихает, то снова разгорается дискуссия по метадоновым программам. За это время успело сформироваться метадоновое «лобби», состоящее из депутатов различного уровня, государственных чиновников, общественных деятелей. Их объединяет сугубо прагматичный материально ориентированный подход к жизненным ценностям, неуважение к национальной и культурной самобытности нашей страны, патологическая связь с некоторыми международными организациями.

На каком же основании мы считаем введение в России метадоновой программы вредной и недопустимой? Постараемся обосновать наше утверждение и проанализируем ЗМТ «pro et contra» (за и против). В настоящее время подавляющее большинство специалистов во всём мире, включая Россию – наркологи, психиатры, психологи, психотерапевты, социальные педагоги, занимающиеся проблемой зависимости, свидетельствуют об абсолютной бесперспективности чисто медицинского подхода к её лечению, а также о низкой эффективности существующих реабилитационных программ (за исключением духовно-религиозных) [8]. В силу практически полного отсутствия на сегодняшний день государственной поддержки в этом направлении, такой своего рода «вакуум» побуждает некоторых врачей внедрить в медицинскую практику ЗМТ, предполагая свободную выдачу опийным наркоманам этого наркотика и видя в этом спасение в создавшейся плачевной ситуации. Ну а те, кто столь стремительно толкает общественность к принятию такого безумного решения, бесспорно, и есть те самые лица, крайне заинтересованные получением сверхприбыли от продаж лекарственных средств, используемых в программах заместительной терапии. В их числе оказались, к великому сожалению, и некоторые так называемые «правозащитники», работающие в нашей стране, как выясняется, и на деньги Запада. К сожалению, им начинают вторить люди, слабо разбирающиеся в тонкостях организации происходящих в современном мире социально-экономических и политических процессов, вследствие малой информированности о них.

Давайте попробуем разобраться, что же такое метадон и чем он отличается от других современных наркотических средств.

Метадон – C21H27NO, или 6-(диметиламино)-4, 4-дифенил-З-гепранон.

Синонимы: A 302, A 4624, AN 148, Avadon, Adanon, Adolan, Afluol, Algidon, Algiton, Algolisina, Algolisine, Algosyn, Algolysin, Algovetan, Algoxal, Alguidon, Altose, Amidon, Amidosan, Amilon, Bethadone, Butalgin, Cephalguine, Cotidone, Depridol, Deptadol, Diadone, Diaminon, Diamone, Dianona, Disefonin, Disipan, Disket, Dolafin, Dolamid, Dolamin, Dolaphine, Dolcsona, Dolesona, Dolofina, Dolopheptan, Dolophin, Dolorex, Dolsona, Domanid, Dorexol, Eptadol, Eptadone, Espasmoalgolisina, Fenadon, Fiseptona, Fysepton, Heptadol, Heptanol, Heptanon, Hesse, Hoechst 10820, Ketalgin, Kitalgin, Mecodin, Mefenona, Mepecton, Mephenon, Metadon, Metasedin, Methidon, Metidon, Miadona, Midadona, Miheptane, Optalguine, Palamidone, Panalgen, Parasedin, Petalgin, Phenadon, Physepton, Polymidon, Polamivet, Porfolan, Quctidina, Quotidine, Quotidon, Sedadimona, Sinalguine, Sintalgon, Sintanal, Spasmo-algolisine, Symoran, Symoron, Synthanal, Syrco, Turanone, Tussal, Tussol, Ultradon, Vestadon, Vemonil, Veronyl, Zefalgin,10820.

Является вторым после меперидина полностью синтетическим опиатом и, подобно другим опиатам, обладает анальгетической (противоболевой) активностью, ингибируя ноцицептивную афферентацию как на спинальном, так и на супраспинальном уровне, причём наибольший эффект проявляется в отношении болей, сопровождающихся тревогой [44]. Кроме того, препарат способен в высокой степени вызывать ощущение психического комфорта и эйфории. Обладает выраженным противокашлевым действием, вызывает гипотермию, гипергликемию и выделение антидиуретического гормона [19]. Представляя собой производное дифенилгептана, в структурном отношении существенно отличается от морфина. Однако его основные фармакологические свойства с последним сходны: он вызывает в больших дозах подавление функции дыхательного центра, оказывает выраженный седативный эффект, расслабляет гладкую мускулатуру, вызывая миоз – сужение зрачка (в меньшей степени чем морфин) и приводя к периферическому расширению сосудов, которое, в свою очередь, может способствовать развитию обморочных состояний с потерей сознания (ортостатическая гипотензия).

Клинически впервые метадон изучен в 1946 году в США в госпитале Кентукки, где было установлено, что он является наркотическим анальгетиком, подобным морфину, но отличается большей продолжительностью действия, подразумевая и обезболивающий эффект, и эйфорию. Там же был использован в течение 10 дней для лечения синдрома отмены у больных опийной наркоманией. Его широкому распространению в то время препятствовало негативное отношение Федерального Бюро по наркотикам США к подобным экспериментам [19].

Идея широко применять заменитель морфия для того, чтобы позволить потребителям героина вести «более комфортное и полезное существование» зародилась в 1955 г. в стенах Медицинской академии Нью-Йорка [59].

Повторное открытие метадона как препарата для лечения опийной наркомании произошло в 60-х годах. В качестве средства выбора для заместительной терапии впервые его применили Венсан Дол (V.Dole) и Мари Нисвандер (M.Nyswander) в Соединённых Штатах Америки в 1964 г., и с тех пор эта методика стала распространяться во многих странах мира. Авторы метода исходили из собственного постулата, гласившего, что наркотическая зависимость связана с нарушением обмена и должна лечиться с помощью метадона так же, как, к примеру, гипергликемия при сахарном диабете лечится гипогликемическими средствами [58]. Вначале они провозгласили отсутствие необходимости применения других способов воздействия на симптоматику болезни, например лечения психотропными препаратами и психотерапии, так как предполагалось, что «метадон способен решать все терапевтические задачи», однако в дальнейшем по мере накопления отрицательных результатов лечения оптимизм в отношении возможностей метода в значительной степени уменьшился и терапия стала более сложной, с включением различных средств [59].

1 мг метадона замещает действие 4 мг морфина; следовательно, 50 мг. метадона могут заменить 200 мг. героина (Maykut M.O., 1977; Wilmart S.S., Goldstein A., 1974) [12]. Производится метадон в виде микстуры 1мл/1мг, сиропа 5мл/2мг, таблеток по 5 мг и раствора для инъекций в ампулах по 1, 2, 3,5 и 5 мл 1-% раствора. Он применяется в виде рацемата (D-,L-метадон) или левовращающего изомера (L-метадон, поламидон), который в 2 раза активнее, чем рацемат [41,73]. Метадон может использоваться любым путём — перорально (per os – через рот, лат.), внутривенно, подкожно. Однако при этом наблюдается различный фармакологический эффект. Перорально применяется в виде порошка. Во избежание перераспределения метадона в сферу незаконного оборота препарат чаще назначается в жидком виде, обычно в виде сладкого сиропа. В другом случае необходимая доза препарата растворяется в 50 мл апельсинового сока и выдаётся больному. Таким образом, больной ни по вкусу, ни по запаху не может определить концентрацию метадона в растворе. В жидкие формы для изменения вкуса препарата может добавляться хинин. При приёме внутрь быстро депонируется в печени и жировой ткани, откуда длительно в малых дозах поступает в кровь. Именно это свойство используется при употреблении его в качестве средства медикаментозной терапии опийных наркоманий [19]. И именно с ним связано такое высокое количество передозировок со смертельным исходом, когда участники программы на её фоне употребляли и другие опиаты.

Действие метадона после однократного приёма продолжается 24 – 36 часов в отличие от героинa, который действует 6 часов. Метадон назначается обычно 1 раз в день, начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем её медленно поднимают до более высокого уровня. Рекомендуется, чтобы больной в начале лечения находился под наблюдением медицинских работников в течение 3-4 часов после приёма метадона. В литературе описаны смертельные исходы от передозировки при ошибочном назначении слишком больших доз метадона пациентам с низкой толерантностью к опиоидам.

Благодаря своим фармакологическим свойствам получил достаточно широкое применение в анестезиологии, в частности при лечении послеоперационных болей, рассматривается как оптимальный анальгетик и для лечения хронических (например, раковых) болей.

В зарубежной наркологической практике применяется, как уже было сказано выше, применяется для лечения абстинентного синдрома, возникающего при остром отнятии опиатов (opioid withdrawal), для стабилизации состояния воздержания – краткосрочная стабилизация метадоном (short-term methadone stabilisation) и в программах длительной заместительной терапии – поддерживающая терапия метадоном (methadone maintenance therapy) [41].

Одним из основных недостатков антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают к нему толерантность, то есть привыкание и затем вынуждены принимать этот препарат годами. При этом формируется клиническая картина физической зависимости от него с развитием синдрома отмены при прекращении его приёма.

К антиабстинентной программе с использованием метадона примыкает методика так называемой краткосрочной метадоновой стабилизации. Она применяется в тщательно отобранных клинических случаях в отношении пациентов с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке к включению в реабилитационные программы. Приём метадона начинается с 20 мг, затем доза постепенно повышается [41]. Следует учитывать, что возможно постоянство патологического влечения к «привычным» опиатам и желание употребить их в больших дозах, чем применяемые в терапевтических целях дозировки метадона. В связи с этим подобные явления требуют дополнительной психофармакологической коррекции. В начале курса поддерживающей амбулаторной терапии метадоном рекомендуется ежедневное посещение больными клиники, где они получают суточную дозу препарата только в жидком виде и под строгим контролем медицинского персонала.. Затем частота посещений уменьшается и составляет в среднем 2-3 раза в неделю – обычно при условии продолжительности непрерывной терапии метадоном более двух лет.

В другом случае врач, выдающий метадон, пытается постепенно снижать его дозировку незаметно для больного в течение достаточно длительного периода времени (в идеале 3-6 месяцев). Оптимальной доза считается тогда, когда при видимом объективном и субъективном благополучии у больного отсутствуют признаки опийного абстинентного синдрома или острой опийной интоксикации. Важную роль здесь играет наличие систематического не только врачебного наблюдения, но и лабораторного контроля. Данную методику некоторые отечественные авторы рассматривают как переходную между антиабстинентной терапией с использованием метадона и поддерживающей терапией метадоном [41].

Существуют два противоположных мнения по вопросу о вероятности использования этого препарата в наркологической практике. Защитники метадоновых программ утверждают, что возможность получения метадона позволяет привлекать наркоманов в существующие лечебно-реабилитационные программы, а информация о таких программах способствует вступлению медиков и социальных работников в контакт с ними. По их мнению, ЗМТ – решительный шаг к получению возможности контроля за больными наркоманией и к снижению вреда от незаконного употребления наркотиков.

Их оппоненты, противники ЗМТ, утверждают, что использование метадона недопустимо, так как замена одного наркотика другим принципиально не решает проблем борьбы с наркоманией.

Между этими противоположными мнениями находится точка зрения, что ЗМТ следует применять у безнадёжных наркоманов, с большим стажем наркотизации и у больных, которые сами изъявляют желание перейти на метадон. Приверженцы этой позиции видят главное преимущество применения метадона опять-таки в привлечении наркоманов в лечебные программы, то есть в переходе к контролируемому потреблению, как они считают, более слабых в сравнении с героином, наркотиков [21].

Метадон в качестве средства для детоксикации широко используется в Великобритании, Таиланде, Нидерландах; эпизодически – в некоторых центрах Австралии и Канады. Для долговременного лечения больных героиновой наркоманией метадон в той или иной степени используется в некоторых штатах США, в Австралии, а также в Норвегии, Италии, Голландии и других странах Западной Европы. Благодаря невероятно сильному давлению, эти программы начали работать и в странах бывшего Варшавского договора - Польше, Румынии, Словакии, Словении и некоторых других. По данным за 2005 год к программам заместительной терапии во всём мире было привлечено более 600 тысяч наркозависимых.

Вмешательство определённых западных кругов, в том числе Организации Объединённых Наций в лице Управления по контролю за наркотиками и борьбе с преступностью (ныне Управление по наркотикам и преступности) «не мытьём, так катаньем» со временем вынуждало принять ЗМТ во многих странах мира. На протяжении последних пятнадцати лет такие попытки с завидным постоянством предпринимаются и в отношении России.

Как ни странно, при этом абсолютно пренебрегают текстом резолюции № 2 дипломатической конференции ООН 1961 года, единогласно одобренной представителями около 100 государств (в настоящее время — более 150), в котором однозначно указывается на то, что лечение наркоманов должно происходить в свободной от наркотиков атмосфере! [5].

Однако, на тот момент мощная группа защитников метадона, мотивируя тем, что ещё не накоплен опыт его применения и есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что метадон может оказаться эффективным средством против такого тяжёлого вида наркомании, как героиновая, настояли на включении метадона в список 1 строгого контроля, но не поддержали его запрещение.

Спустя 8 лет на 23-й сессии ООН (1970 год) был заслушан при поддержке ВОЗ доклад Комиссии по наркотическим средствам, где по результатам научных исследований была отмечена опасность применения метода заместительной терапии и выражены сомнения в целесообразности лечения наркотической зависимости путём замены одного наркотика другим. Однако при определённом общем отрицательном отношении к выдаче этого вида наркотика больным героиновой наркоманией во многих странах продолжалось использование заместительной терапии метадоном.

В настоящее время метадон (фенадон) отнесён к наркотикам опийной группы, включён в Перечень 1 Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года, а на территории нашей страны он и его промежуточные продукты входят в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, то есть запрещённых к применению. В то же время, всё больше и больше настораживает активная работа эмиссаров международных фармацевтических концернов по продвижению метадона в официальную медицинскую практику России, несмотря на наличие юридического запрета на его применение в каких бы то ни было программах [25].

Приведём здесь мнение академика Э.А.Бабаяна: »Мы уже проходили этап раздачи наркотических пайков в первое послевоенное десятилетие. Это очень удобно для медиков, но гибельно для больных, и не случайно ООН осудила подобную практику. Сейчас продолжается усиленная агитация определёнными кругами, в том числе в России, за применение метадона при лечении наркоманов. До принятия Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года сторонники «метадоновых программ» представляли это средство как изумительное лекарство, при использовании которого наркоманы больше не ищут наркотиков. Однако жизнь показала полную несостоятельность «метадоновых программ»; метадон оказался опасным наркотиком, который в списке Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года находится рядом с героином. Тогда подчёркивалось, что использование метода «наркотического пайка» фактически приостанавливает поиск эффективных методов лечения наркомании, поскольку раздавать больным наркоманией наркотики намного легче, чем их социализировать в жизни без наркотиков.

Метадоновая абстиненция значительно тяжелее героиновой, поэтому несостоятельны планируемые попытки постепенного сокращения и полного прекращения «метадоновых пайков». Однако эмиссары фирм-производителей метадона делают всё возможное, чтобы создать в России рынок сбыта своей опасной продукции, и, к сожалению, находят союзников среди российских медиков, поэтому положение очень серьёзное.

Беспокойство производителей метадона, которые привыкли иметь крупномасштабный, постоянный рынок сбыта, объясняется тем, что программы ЗМТ в большинстве стран, где они в своё время были активно развёрнуты, на сегодняшний день постепенно сворачиваются, а некоторые страны — постоянные потребители метадона (например, Швейцария, Австралия, Бельгия, Великобритания) переходят на выдачу наркоманам героина, поскольку применение метадона себя не оправдало. Германия заявила, что в связи с возросшим количеством смертельных случаев от передозировок на фоне ЗМТ также в ближайшее время планирует перейти на раздачу героина. Таким образом становится понятно, для чего производителям метадона срочно необходим российский рынок. Эмиссары «метадоновых программ» без зазрения совести представляют у нас этот продукт как «новый шаг» в лечении наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа [6].»

Pro ЗМТ – ЗА

Бесконечное множество научных статей иностранных авторов, как переведённых на русский язык, так и иноязычных, опубликованных с середины 1960-х до начала 2000-х годов, содержат, в основном, выводы о положительном влиянии метадона на характер негативных социальных последствий опийной наркомании. Они заключаются в снижении преступности, профилактике заражения инфекциями, передаваемыми парентеральным путём (минуя пищевой тракт), улучшении социального положения больных наркоманией и другие. Однако при чтении подобной литературы - статей, обзоров исследований, сборников, буклетов - необходимо заранее понимать тенденциозность заказанных и хорошо оплаченных материалов. Начиная с 2001 года, положительных отзывов о ЗМТ становится всё меньше, в подавляющем большинстве своём публикуются материалы с крайне негативной оценкой последствий такого подхода к лечению наркозависимости.

ЗМТ подразумевает специальным образом организованный приём препарата в индивидуально подобранных дозах лицами, проходящими лечение по поводу зависимости от опиатов. Наибольший упор делается на то, что потребитель наркотиков всегда имеет метадон «под рукой», и поэтому употребляет только один наркотик – тогда как не находясь в «программе замены», ему часто приходится употреблять то, что удаётся достать, в результате чего он становится зависимым не от одного, а сразу от нескольких наркотиков. Также утверждается, что в связи с ослаблением тяжести социальных проблем, связанных с получением наркотиков, уменьшается риск совершения наркопотребителем преступлений. То обстоятельство, что употребление метадона происходит неинъекционым путём (перорально), производится в медицинском учреждении, а также, что наркопотребитель вместе с тем постоянно обеспечивается стерильными инструментами для инъекций – всё это снижает риск в отношении ВИЧ-инфекции и других заболеваний, связанных с инъекционным употреблением наркотиков. Целью терапии являются прекращение приёма других опиатов (в первую очередь героина) и редукция психофизических проявлений наркотической зависимости.

Уменьшение преступности среди больных, страдающих наркозависимостью и получающих метадон, проиллюстрировано, к примеру, работой J.Ball et al. (1987) [12]. Так, если до включения в программу ЗМТ число правонарушений в группе принять за 100%, то во время курса терапии длительностью от 6 месяцев до 4,5 лет оно составило 7,9%, а свыше 4,5 лет – 6% (данные основаны на обследовании 617 больных героиновой наркоманией, находившихся на поддерживающей терапии метадоном более чем 4,5 года).

Согласно полученным данным, те же авторы делают вывод, что амбулаторная поддерживающая терапия больных опийной наркоманией с помощью метадона позволяет решить следующие серьёзные проблемы:

1. Уменьшение преступности среди наркопотребителей: так как, с одной стороны, подобная терапия исключает потребность больных в покупке наркотиков на «чёрном рынке», хищениях из аптек и так далее, а с другой — уменьшает число клиентов у торговцев наркотиками.

2. Уменьшение риска инфицирования заболеваниями, передающимися парентеральным путём (СПИД, гепатиты и т. д.) — так как метадон (в легальных лечебных программах) принимается только перорально.

Кроме того, исследованиями некоторых учёных было показано, что «применение метадона целесообразно при беременности у матерей-опиоманок, так как с его помощью можно постепенно, в течение нескольких месяцев, снизить дозу опиатов, а затем полностью прекратить их приём, что должно предотвратить развитие наркоманического синдрома плода у новорожденного. На тот момент имелись лишь сообщения об умеренном влиянии метадона на активность некоторых трансмиттеров и поведение плода. Если же полностью прекратить его приём до родов не удавалось, то обнаруживалось, что дети, рождённые от матерей, получающих этот препарат, более доношены и жизнеспособны по сравнению с младенцами, рождёнными от матерей, употребляющих героин (Blinick J. et al., 1973; Zuspan P.P. et al., 1975; Stimmel B. et al., 1982; Schnoll s., 1989; Zweben J.E., Payte J.T., 1990) [12]». Таким образом, договорились даже до того, что метадон, якобы, практически совсем не оказывает тератогенного (вредного для плода) влияния и потому может быть использован наркозависимыми женщинами даже при беременности.

Невероятно сомнительными представляются такие результаты исследований, особенно в свете современных научных изысканий и большого количества клинических наблюдений по данному разделу. Ведь по другим, полученным чуть позже, сведениям, стало известно, что при применении метадона в период беременности синдром отмены обязательно развивается у новорожденных (Offideni, Fundaro). Сами сторонники внедрения ЗМТ в странах Восточной Европы со временем признали, что основным недостатком в случаях применения заместительной терапии у беременных наркозависимых женщин является формирование опиоидной зависимости у плода - при применении метадона у 60 % новорожденных наблюдается неонатальный абстинентный синдром, при применении бупренорфина – у 20 %. Немного позднее выяснилось, что метадон также оказывает и эмбрио- и фетотоксическое (на плод) действие, а неонатальная смертность при метадоновой наркомании выше, чем при героиновой (Bui, Finnegan) [33].

Тем не менее, на тот момент (начало 90-х годов прошлого века), некоторые из отечественных специалистов-наркологов серьёзно восприняли именно «сладкие» голоса сторонников ЗМТ, преподносящих её как единственно возможный путь борьбы с ростом наркомании и её последствиями. И, учитывая высокий рост распространения ВИЧ-инфекции (СПИДа) в среде больных наркоманиями, растущую преступность, а также низкое число ремиссий у данного контингента (в основном, за счёт трудно поддающихся лечению лиц с длительным стажем наркотизации), стали высказывать соображения о целесообразности разрешить клиническое изучение и, в дальнейшем, в случае получения удовлетворительных результатов возможное применение метадона на строго ограниченном контингенте больных опийной наркоманией [12,31,36].

В ушедшем веке считалось, что метадон малотоксичен [50]. Это позволяло применять его в странах-«первопроходцах» программ ЗМТ как у пациентов пожилого возраста, так и в педиатрической практике. Сторонники ЗМТ до определённого времени утверждали, что «метадоновые программы» снижают криминальную активность наркоманов, способствуют повышению их занятости и стабилизации дальнейшего функционирования в обществе. Некоторые авторы характеризовали эти изменения как улучшение «качества жизни» (life quality). Особенно важной стороной «метадоновых программ» выставлялось уменьшение риска развития таких заболеваний, как СПИД и ВИЧ-инфицированные состояния, туберкулёз, сифилис, что в определённой степени способствует снижению смертности в среде больных наркоманией. Профилактика распространения ВИЧ-инфекции стала особенно значимым критерием медико-социальной эффективности различных превентивных программ (в том числе и метадоновых).

«Приходится мириться с тем, что некоторые очень запущенные пациенты живут одним днём. Нельзя утверждать, что метадон будет им необходим до конца дней, но нелепо и вразрез с терапевтическим подходом было бы принципиально решить, что рано или поздно им придётся обходиться без него. Сегодня их состояние хорошее, но риск, связанный с прекращением поддержания, представляется страшнее, чем их состояние зависимости. Для таких пациентов вместо отказа от метадона центр предлагает целью всё большую личную независимость. Их переводят под наблюдение районного врача или разрешают получать метадон непосредственно в аптеке», - вот типичное для сторонников ЗМТ, как правило, зарубежного происхождения, рассуждение, основанное на непонятных нам извращённых принципах человеческой морали. В данном случае его подробно изложила в своём реферате доктор Анни Мино, руководитель отдела наркозависимости государственной психиатрической службы города Женева (Швейцария), опубликованном на страницах одного специализированного наркологического российского издания более десяти лет назад [60].

Вот что она пишет далее в своём реферативном докладе: «Индивидуализация лечения позволила приспособиться и к значительным изменениям в количестве пациентов. За четыре года отдел из десяти человек перешёл к приёму всех желающих, согласных на поставленные им условия, а именно, двухсот человек. Это предел возможностей отдела. К концу 1993 года в Женеве было 816 человек на лечении метадоном (из них 300 в частном заведении). Считается, что на лечении метадоном находится около половины женевских наркоманов. Отдел доктора Мино остаётся прибежищем для самых запущенных пациентов. Это наркоманы со стажем от пяти до восьми лет; от 13 % до 29 % из них ВИЧ-инфицированы. Приходится срочно заниматься их соматическим состоянием; это поднимает их в собственных глазах; попутно им стараются внушить необходимость соблюдать хотя бы минимум санитарных норм. Успех: через год только один из пяти наркоманов готов разделить шприц с другим (и не только с интимным партнёром), а применение презервативов доходит до 72 %. Больше всего пациенты ожидают помощи по включению их в общество. Тут возможности отдела ограничены реальной социально-экономической ситуацией. В начале программы три четверти пациентов не имели работы; через год лечения — половина. Возрастает и число пациентов, способных прожить без финансовой помощи; улучшаются жилищные условия. Все это важно, поскольку отвечает запросам пациентов, но не означает, что отдел стремится во что бы то ни стало «нормализовать» наркоманов. Для многих из них полная интеграция в общество останется мечтой, но сам факт, что у него появилась инвалидная пенсия и свой угол, оказывает терапевтическое действие. Во всяком случае, у них часто пропадают патологические черты, которые были лишь следствием их образа жизни.

После года лечения 40% пациентов доктора Мино признавались при опросе, что в течение прошедшего месяца хотя бы один раз кололись героином. Это, конечно, плохо, но допустимо, если приём героина бывает редко и в удовлетворительных гигиенических условиях. Метадон помогает жить без особых страданий, героин — это «шампанское, которое позволяет себе, когда надо что-то отпраздновать или когда всё уж очень плохо».

По нашему мнению, попытки сравнения героина с шампанским при употреблении – это очень опасное размышление, приводящее в итоге к формированию и распространению ложной по своей сути идее, автоматически легализующей употребление всякого наркотика. Как известно, в итоге подобное отношение международных организаций и институтов общества к проблемам лечения наркоманий пагубно сказывается как на здоровье индивидуумов, всё же злоупотребляющих наркотиками разных групп, так и на степени демографической катастрофы, грозящей тому же самому обществу.

Далее руководитель отдела наркозависимости государственной психиатрической службы города Женева, что в Швейцарии, уточняет свою позицию по этическим вопросам заместительной терапии: «Результаты такого подхода позволяют опровергнуть мнение, будто наркоманы в своем большинстве одержимы стремлением к саморазрушению и невосприимчивы к требованиям санитарии. Это можно доказать на цифрах. То есть наркоманы пользуются превентивными средствами, даже если по-прежнему ежедневно рискуют, продолжая свой образ жизни. Спонтанной самозащитой наркоманов можно считать нынешнюю тенденцию переходить от вливаний героина к вдыханию или курению его. Эффект зависимости тот же, а риск заражения через кровь отсутствует. Для этого годится героин только хорошего качества. Тенденция эта может быть отражает неуспех борьбы с разными каналами поставки.

Все побочные факторы ничего не значат, если она в силе помочь хоть частично. Если невозможно даровать пациентам стопроцентное здоровье, им нужно помочь подлечиться, что кого-то из них поставит на путь воздержания. Это представляется доктору Мино вполне отвечающим её роли врача. Она готова рискнуть тем, что кто-то из пациентов всего лишь достигнет менее сложных отношений с наркотиком, но не освободится от него до конца, даже если некоторые сочтут такое отношение потворством гедонизму.»

Как ни тяжело признавать этот факт, но позиция, во многом сходная с описанной выше, имеет место быть и по сей день у многих людей в странах Западной Европы и Северной Америки, по образованию являющихся врачами. Вопрос об их призвании и компетентности не рискнём подымать, ведь каждый имеет право на собственное суждение, исходя из личного опыта. Остаётся лишь сопереживать тем, кто может пасть (или уже пал) жертвой подобной «железной» логики. У них это называется «прагматический подход».

На протяжении долгого времени существовало устойчивое мнение, что применение ЗМТ в ряде случаев может если не полностью прервать употребление героина, то, по крайней мере, добиться заметного уменьшения интенсивности его приёма. В этом смысле говорили о своего рода промежуточной группе больных наркоманией между пациентами, полностью отказавшимися от приёма уличных наркотиков, и больными, рано (после участия в «метадоновой программе») отказывающимися от лечения и возобновляющими наркотизацию [12].

Обобщая особенности действия метадона, P. Cushman и V. Dole отмечали, что положительными сторонами метода ЗМТ являются продолжительность действия метадона и его эффективность при приёме внутрь, «впечатляющее» сокращение потребности в героине при отсутствии симптомов абстиненции [55].

На сегодняшний день, мнение указанных авторов можно смело назвать обманом, заведомо вводящим людей в заблуждение, ибо современные клинические наблюдения полностью отвергли вышеозначенные установки.

А вот что говорят в России активные сторонники программ заместительной терапии. Предоставим возможность высказаться старшему советнику программы по лечению ВИЧ/СПИДа организации «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW) Дмитрию Дончуку. В одном из интервью, размещённых в Интернете (портал «NewsInfo», июль 2006 года), он сообщил, что заместительная терапия одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в которую входит и Россия. «Получается такое странное противоречие. С одной стороны, мы входим в ВОЗ и поддерживаем её программы, с другой – в нашей стране запрещён метадон и не практикуется заместительная терапия…Могу сказать, что факты говорят за метадон».

Как именно героин заменяют метадоном? Дмитрий Дончук рассказал о практике в других странах: «Многие противники использования метадона ссылаются на то, что такой метод лечения способствует росту наркомании. Не могу с этим согласиться. В странах, где практикуют заместительную терапию уже много лет работает мощная инфраструктура. Там ведётся строгий учёт, который в принципе исключает возможность появления новых потребителей наркотиков в результате лечения. Человек, получающий метадон должен быть потребителем наркотиков с большим стажем и долгой историей. Для получения метадона он должен быть зависим от героина на протяжении нескольких лет, на его счету должны быть неудачные попытки лечения. Человек с наркотической зависимостью принимает метадон под надзором медперсонала, наркотик принимается в виде сиропа, что исключает возможность инфицирования через шприц. Не вижу причин, почему в России невозможно организовать такую систему. Здесь дело не в деньгах, метадон – дешёвое вещество. Единственное, с чем могут возникнуть трудности – это с созданием инфраструктуры».

Безусловно, только с чётко выстроенной инфраструктурой можно говорить о достижении столь желательной, но такой труднодостижимой сторонниками ЗТ эффективности (с точки зрения полного отказа от употребления наркотических веществ и психотропных препаратов! Интересно, насколько серьёзно изучал этот человек накопленный к настоящему моменту практический опыт о заместительной терапии, какими источниками руководствовался, прежде чем сделать столь однозначные выводы? А ведь на основании подобных заключений, очень широко размещаемых на различных сайтах в Интернете, многие незнающие люди делают свои собственные выводы, безоговорочно доверяя опубликованным цитатам. Надеемся, уважаемый Дмитрий Дончук в дальнейшем сможет ознакомится с нашим обзором, что поможет ему лучше разобраться в происходящем на современном этапе.

Проанализировав современные зарубежные источники специализированной литературы, сотрудник Белорусской медицинской академии постдипломного образования О.Р.Айзберг (г. Минск) сделал следующие выводы: «Заместительная терапия предполагает другие цели лечения, нежели способы, ориентированные на полное воздержание. Допускается, что приемлемой целью лечения может быть смена способа употребления опиоида на менее опасный для состояния здоровья… Само по себе применение метадона не создает никакой новой зависимости, т.к. он относится к тому же классу психоактивных веществ, что и героин. Таким образом, заместительную терапию нельзя рассматривать как просто прописывание больному опиоида. Она должна рассматриваться как часть комплексной программы помощи наркозависимому больному и сочетаться в большинстве случаев с психотерапией и социальной реабилитацией, а также с лечением соматических заболеваний. Если пациент длительное время социально стабилен, то можно начать постепенную отмену метадона одновременно с проведением интенсивных психотерапевтических мероприятий. Однако этот вопрос является дискуссионным, т.к. большинство больных после отмены метадона все же возобновляет употребление наркотиков. Заместительная терапия приводит к увеличению ожидаемой продолжительности жизни и улучшению качества жизни [1].» Парадоксально противоречивое заявление по своей сути, особенно если учесть, что его сделал врач, кандидат медицинских наук, достаточно опытный специалист в области наркологии.

Contra ЗМТ – ПРОТИВ

Судя по всему, сторонники идей заместительной терапии – это люди, либо действительно не понимающие всей глубины проблемы, которые хотят пойти простым, экономически выгодным, но глубоко порочным путём – решить проблему наркотиков с помощью... наркотиков, либо люди, лично заинтересованные в какой-либо материальной компенсации за свои слова. Все они в один голос уверяют, что метадон будет применяться исключительно для помощи наиболее тяжёлым, запущенным наркоманам или тем, кто заражён ВИЧ-инфекцией. Так говорили во всех странах, где использовалась метадоновая программа. Однако вскоре становилось очевидным, что метадон быстро превращался из «крайнего» средства в самое распространённое.

В некоторых штатах США, Австралии, других странах метадоновые программы по-прежнему продолжают использоваться для лечения, как следствие, сохранения ВИЧ-инфицированных наркоманов. Имеются данные, свидетельствующие о снижении уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией у потребителей героина в результате их участия в ЗМТ, что некоторые авторы связывают с возникающим урежением частоты проявления форм поведения, определяющих высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией.

Однако к противоположному выводу пришли исследователи из Сиднейского университета (Австралия). Они установили, что строгая ориентация больных наркоманией, вовлечённых в ЗМТ, на определённый жёсткий период воздержания сокращает сроки удержания на поддерживающей терапии, увеличивая тем самым риск ВИЧ-инфицирования и других негативных последствий наркотизации [19].

Общеизвестен тот факт, что в начале 90-х годов в России при массовых обследованиях населения регистрировалось не более 100 впервые выявленных случаев ВИЧ-инфицирования в год, тогда как в Западной Европе в тоже время, при активно работающих «программах снижения вреда», ежегодно выявлялось до 50000 ВИЧ-инфицированных! Почему? Нетрудно догадаться – программы не работают в той степени, о которой заявляют их последователи.

Далее приведём данные, объективно подтверждающие низкий уровень эффективности методик, созданных с целью постепенно повысить толерантность (терпимость) общества к наркопотребителям, а значит и к употреблению наркотиков. Данный обзор был составлен Дэвидом Мюрреем, специальным помощником Директора Управления по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP) и помещён на сайте «Нет – Наркотикам», Москва, 2004 год.

«Для того чтобы определить, можно ли подтвердить широко рекламируемые успехи программ обмена игл (ПОИ) и выдачи метадона в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путём (НИП), точными данными, было проведено исследование сообщений на эту тему, опубликованных в специальной литературе с 1994 до середины 2003 года. Поиск посвященных обмену игл журнальных статей, опубликованных после 1 января 1994 года, проведённый на веб-сайте Национальной Медицинской Библиотеки, принёс сотни ссылок. В процессе отбора из общей массы материала были исключены редакционные статьи, письма, новостные сообщения и обзорные статьи. Дальнейшее исключение статей, не снабженных рефератами, выявило несколько групповых исследований программ обмена игл и выдачи метадона, методика проведения и результаты которых могли позволить оценить их эффективность в сокращении переноса ВИЧ. Данные о вирусе гепатита В или С в случае, если они приводились в рамках исследований эффективности всех означенных программ, рассматривались в качестве аналога ВИЧ.

Из общего числа докладов было выделено 7 исследований, результаты которых могли позволить провести достоверную оценку эффективности программ обмена игл и выдачи метадона в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ, гепатита В или С среди наркозависимых лиц, употребляющих наркотики инъекционным путём.

Исследователи в Монреале изучали популяцию из приблизительно 1600 участников программ обмена игл при средней продолжительности исследования 21,7 месяца [53]. Исследования выявило 89 случаев ВИЧ-инфекции с вероятностью заражения 33% среди лиц, участвовавших в программе обмена игл, и 13% среди лиц, не участвовавших в программе. В результате контрольных исследований было предположено, что постоянный обмен игл продолжал ассоциироваться с заражением ВИЧ. Невзирая на поправки, на возможные ошибки, исследователи отметили, что в их популяции внутривенных наркоманов уровень риска заразиться ВИЧ оставался значительным даже для участников программы обмена игл.

Результаты проведенного в Ванкувере исследования не показали измеримого благоприятного эффекта проводимой в городе программы обмена игл на продолжающуюся эпидемию ВИЧ среди НИП [89]. Напротив, участие в ПОИ наряду с остальными переменными факторами являлось своего рода предсказателем положительного результата исследования на ВИЧ. Это происходило, невзирая на то, что рассматриваемая программа являлась крупнейшей ПОИ в Северной Америке.

Позднее данные этого исследования были пересмотрены с целью определить, объяснялась ли повышенная распространенность ВИЧ среди участников самой ПОИ [82]. Пересмотр данных показал, что это было маловероятно и объяснялось отчасти возрастом участников (молодёжь), инъецировавшихся наркотиком (кокаин) и проституцией среди активных участников программы, заразившихся во время или в период исследований. Данные, естественно, не указали на какой-либо эффект ПОИ на распространение ВИЧ в ходе эпидемии.

Оглядываясь назад, представляется вероятным, что многие, если не большинство инфекций в ходе эпидемии являлись результатами заражения половым путем, а не совместного пользования иглами.

Также было рассмотрено исследование измерявшего воздействие ВИЧ и других факторов риска на смертность в популяции НИП и неинъекционных наркоманов в Амстердаме [90]. Участники присоединялись к исследованию с 1985 до 1992 года и отслеживались до конца 1993 года. В ходе исследования скончалось 77 из 632 участников. Уровень смертности среди ВИЧ-позитивных НИП был в 3,5 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных НИП и в 8 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных неинъекционных наркоманов. Когда полученные сведения были проанализированы применительно к НИП, ни ежедневное использование метадона, ни участие в программах обмена игл и шприцев не ассоциировались с более низким уровнем смертности.

Еще одно исследование из Амстердама представляло из себя изучение популяции из 582 ВИЧ-отрицательных наркоманов, участвовавших в программе снижения вреда, включавшей в себя выдачу больших доз метадона, обмена игл, консультации и проверки на ВИЧ [75]. Авторы утверждают, что в их исследованиях употребление метадона и обмен игл не сократили распространение ВИЧ. В течение 1906 человеколет 58 из 582 инъекционных наркоманов были инфицированы ВИЧ.

Изучение программ обмена игл в Сиэтле не выявило защитного эффекта обмена игл/шприцев в распространении среди участников программы гепатита В или С [66]. Высочайший уровень инфекции обеими вирусами наблюдался среди лиц – текущих участников обмена. Авторы утверждают, что цель устранения или значительного сокращения рискованного поведения, могущего привести к распространению ВИЧ среди НИП, не была достигнута. Поведение, несущее риск переноса гепатита В или С, все еще являлось обычной практикой для значительной части инъекционных наркоманов в Сиэтле и окрестностях.

Вирусологическая эффективность программы обмена игл в Швеции была оценена исследованием, проводившимся группой авторов [77]. Среди 698 НИП измерялось распространение гепатита В или С и ВИЧ. Несмотря на бесплатные шприцы и иглы в ходе исследования было отмечено продолжающееся быстрое распространение гепатита В и С. Однако за среднее время исследования в 31 месяц не было отмечено распространения ВИЧ. Авторы полагают, что это частично объясняется низким уровнем распространенности ВИЧ в начале эксперимента – 2,5%. В то время как эти результаты могут быть истолкованы как показывающие эффективность программ обмена игл в предотвращении или сокращении распространения ВИЧ в популяциях НИП с низкой распространенностью ВИЧ, быстрое распространение как гепатита В, так и гепатита С в течение этого исследования заставляет усомниться в роли обмена игл в ограничении распространения ВИЧ.

Недавно были опубликованы результаты десятилетнего исследования изначально ВИЧ-негативных НИП мужского и женского пола в Балтиморе [88]. Участники исследования включали 1447 мужчин и 427 женщин. Участники были в основном афроамериканцы (91%), их средний возраст на момент входа в исследование составлял 35 лет. Средний стаж инъекционного употребления наркотиков на момент включения в программу составлял 14 лет. Младший возраст (моложе 30 лет) представлял из себя независимую контрольную группу по интенсивности заражения как среди мужчин, так и среди женщин. Значительно более высокий уровень заражения ВИЧ был отмечен среди участников обоих полов, инъекционно вводивших себе кокаин отдельно или в комбинации с другими наркотиками. Среди участников мужского пола, не окончивших среднюю школу, употребление игл совместно с многочисленными партнерами, ежедневные инъекции и посещение официально выделенных мест для введения наркотиков являлись независимыми факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ. Частота заражения ВИЧ удваивалась для мужчин, недавно вовлеченных в гомосексуальные действия и практиковавших инъекции кокаина. Среди женщин важными факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ, являлась не деятельность, связанная с наркотиками, а рискованные гетеросексуальные действия. Частота заражения ВИЧ удваивалась для женщин, которые, по их словам, в течение предыдущих 6 месяцев болели заболеваниями, передаваемыми половым путем, в сравнении с женщинами, которые не болели. Использование презервативов также ассоциировалось со значительно увеличенным риском среди женщин. Эффект метадоновой терапии на уровень зараженности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин был пренебрежимо мал. Также отсутствовало значительное различие в уровне инфицированности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин между теми, кто принимал участие в программах обмена игл и теми, кто не принимал. Это исследование подчеркивает первоочередную важность сексуального поведения в качестве фактора риска для ВИЧ-инфицирования среди НИП, в особенности среди женщин и мужчин, имеющих половые отношения с другими мужчинами.

Некоторые основные данные этого исследования были графически проиллюстрированы в «Записках», опубликованных Национальным Институтом Злоупотребления Наркотиками [79].

Три из упомянутых выше исследования также измеряли воздействие метадоновой терапии на передачу ВИЧ, но все они не смогли продемонстрировать положительного эффекта [75,88,92].

В ходе подготовки данного обзора был обнаружен ряд других статей, пытавшихся продемонстрировать эффект ПОИ в сокращении распространения ВИЧ-инфекций, однако не смогших представить убедительные доказательства этого тезиса. Одна из них, представлявшая данные об инфицированности использовала для достижения значимого результата неподходящую статистическую методику [57]. Заметные различия в составе групп, участвовавших в исследовании, ставят серьезный вопрос о правомерности применения авторами метаанализа и валидности полученных результатов. Нигде не была представлена информация об уровнях инфицированности ВИЧ или смертности среди ВИЧ-инфицированных НИП. Некоторые из рассматриваемых исследований показывают благотворное воздействие ПОИ на сокращение среди их участников случаев рискованного поведения, например совместного использования игл. Однако эти выводы основываются в первую очередь на самоотчетах отдельных НИП, полученных либо в результате анкетирования, либо в результате интервью с глазу на глаз. Хотя эти данные и представляют определенный интерес, им не хватает доказательности в подтверждении наличия вирусной инфекции у участников исследований.

Без вмешательства извне и лечения героиновая и кокаиновая зависимости могут продолжаться годами, а в некоторых случаях, особенно это касается героина, и всю жизнь [67]. В масштабном балтиморском исследовании средняя продолжительность инъекционного употребления наркотиков на момент входа в исследование составляла 14 лет [87]. В начале распространения пандемии ВИЧ представлялось, что программы обмена игл/шприцев могут оказать эффективное противодействие распространению ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, однако убедительных доказательств этому до настоящего времени не существует. Не имея подобных убедительных доказательств, следует полагать, что снабжение чистыми иглами и шприцами в первую очередь способствует поддержанию наркозависимости личности, и, наряду с этим, применению связанных с употреблением наркотиков рискованных сексуальных практик.

Кумулятивная стоимость эпидемии ВИЧ среди НИП уже высока, и в отсутствие эффективного противодействия будет продолжать расти. Энергия и средства, направляемые в настоящее время на проведение независимых программ обмена игл/шприцев (не входящих составной частью в крупные здравоохранительные программы) должны быть перенацелены на создание остро необходимых дополнительных программ по лечению и реабилитации наркозависимых. Работа с наркоманами, проводимая в рамках ПОИ, должна быть заменена работой с наркоманами в рамках программ борьбы с употреблением психоактивных веществ, работающих в качестве связующего звена с программами лечения наркозависимости и связанными с программами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения. Целью этой работы должна быть информация о способах снижения риска ВИЧ-инфицирования, включая сюда ограничение количества сексуальных партнеров и воздержание от иных форм рискованного сексуального поведения. Существующие на настоящий момент в системе здравоохранения профилактические и контролирующие программы должны быть укреплены с помощью активного поиска ВИЧ-инфекции в регионах, известных распространением инъекционной наркомании. НИП, инфицированный ВИЧ, должен быть направлен для необходимого лечения наркозависимости, а также на антиретровирусное лечение. Просто привнося обмен игл/шприцев в этот водоворот, мы отнюдь не снижаем вред, а только подливаем бензин в огонь». Напомним, что этот отчёт о проведённых за последнее время статистически достоверных научных исследованиях о реальной эффективности «Программ снижения вреда» написал профессионал высочайшего уровня, специальный помощник Директора Управления по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP).

О полной несостоятельности «программ снижения вреда» в отношении реального уменьшения распространения ВИЧ-инфекции в странах, где вышеозначенные программы всё ещё применяются, пишет и Томас Халлберг - директор некоммерческой организации «Европейские города против наркотиков (ECAD)», г. Стокгольм, Швеция, на примере опыта своей страны: «Когда эпидемия ВИЧ была впервые выявлена – в 1985 году СПИД как более опасное явление, чем наркотики, был основным аргументом для бесплатной раздачи игл наркоманам. Всё те же организации, и в определённой степени те же люди, которые поддерживали легальное назначение наркотических препаратов, теперь снова подали голос. И, несмотря на противодействие некоторых трезвомыслящих государственных структур, два шведских города – сначала Лунд, а затем и Мальмо – пошли против существующего законодательства и открыли клиники, где наркозависимые могли обменять использованные иглы на новые. Сторонники этих пробных проектов ссылаются на то, что они успешно борются с распространением ВИЧ среди инъекционных наркоманов и указывают на то, что в их регионе появилось лишь несколько вновь заражённых этим страшным вирусом. Однако, простое сравнение с городом Гетеборгом, где показатели заболеваемости ещё ниже, несмотря на отсутствие программ по обмену шприцев, демонстрирует беспочвенность заявлений сторонников подобных программ. Та же страна, то же законодательство, но разные методы работы и, соответственно, разные результаты. А значит, распространение ВИЧ зависит от чего-то другого…

Комиссия здравоохранения Швеции в нескольких своих отчётах подчёркивала, что вообще нет никаких доказательств того, что пробный проект по обмену шприцев для иньекционных наркоманов в Мальмо и Лунде действительно влияет на ситуацию с распространением ВИЧ в этом регионе. И большинство с этим согласно.

Конфликт по поводу обмена игл серьёзен по двум причинам:

1. Частично потому, что многие из тех, кто защищает обменные программы, делают это для облегченияи смягчения дальнейшей дискуссии о либерализации существующего законодательства в области наркотиков и даже их легализации. Свободное обращение игл становится способом изменения статуса наркоманов с нелегального на легальный. Программы по обмену игл образуют заметную брешь в рестриктивной антинаркотической политике. Законодательное движение об этом знает. Именно поэтому в движении по борьбе с ВИЧ/СПИД большую часть составляют сторонники легализации наркотиков

2. Второе серьёзное последствие – это некорректное расставление акцентов. Вместо того чтобы говорить и действовать в правильном ключе, а это принудительное лечение наркозависимых, бесплатное тестирование, консультирование и свободный доступ к лечебным услугам, ресурсы сосредоточены на дешёвом и псевдопрактичном видимом решении.

Джордж Сорос, который в своей книге «Сорос о Соросе» пишет, что хочет легализовать все наркотики, кроме кокаина, потратил миллионы долларов на программы по обмену игл и на продвижение так называемой «медицинской» марихуаны. Обмен игл следует своей логике. Если вы даёте наркоману чистую иглу, то, может быть, вы должны проконтролировать правильное использование этой иглы наркоманом? Сделав этот шаг, вполне естественно предположить, что власти должны будут также контролировать качество вводимого наркотика и что следующим их шагом будет распространение героина (или других наркотиков). И в заключение хочу отметить: если среди наркоманов официально распространяются вещества, классифицируемые как наркотики, не остаётся никаких оснований на их дальнейший запрет» [49].

Известно немало случаев, когда участники такого рода программ, получавшие метадон для перорального употребления, начинали вводить его после определённой обработки внутривенно, с целью получения большего удовольствия от наркотиков, — что, конечно, сводило на нет все достижения программы. Это сразу же вызывает большую настороженность к ней и ни в коей мере не свидетельствует об её эффективности. Наоборот, метадоновые программы вызывают всё большую критику со стороны врачей и общественности тех стран, где они были введены.

Таким образом, были, есть и всегда будут иметь право на существование большие сомнения в отношении громких заявлений о высокой эффективности новых, широко доступных программ с низкой степенью вмешательства, предлагающихся как наиболее эффективное средствo предотвращения передачи ВИЧ через общие иглы и опасное сексуальное поведение. В тоже время, ЗМТ, как одна из составляющих частей стратегии «снижения вреда», ни в коей мере не привела ни к уменьшению числа наркозависимых, ни к остановке роста числа вновь ВИЧ-инфицированных пациентов и ни в коей мере не снизила уровень проституции в мире [8].

«Департамент служб по лечению наркотической зависимости и NIDA (Национальный институт наркотической зависимости в США) следующим образом оценили в 1991 году уровень годовых расходов в на одного опиатзависимого в Нью-Йорке: нахождение в исправительно-трудовом учреждении – 43 000 $, в реабилитационном центре – 11 000 $, и в программе заместительной терапии метадоном - $2 400. Аналогичные данные по европейским странам практически отсутствуют, однако стоимость метадона в настоящее чрезвычайно низка и составляет около 100 долларов в год на одного пациента. Если учитывать при этом предотвращенные случаи ВИЧ-инфекции, то экономические преимущества заместительной терапии станут очевидными [1].» Конечно же, государству в финансовом отношении легче просто содержать наркомана на метадоновом «пайке», но это до поры до времени. Всю его оставшуюся жизнь делать это весьма накладно, особенно если подсчитать суммарные потери с учётом той пользы, которую мог бы принести наркозависимый, полностью освободившийся от наркотического «плена». Но здесь речь идёт всего лишь о стоимости самого вещества, но не о всей программе в целом. Так например, в частных клиниках Амстердама стоимость нахождения на ЗМТ уже несколько иная и составляет 35-42 долларов США в неделю. В Швеции же стоимость лечения одного пациента, включённого в метадоновою программу, составляет до 10 тысяч долларов США в год [19]. Конечно, в эту сумму входит не просто выдача метадона, но и серьёзная психо-социальная работа с наркозависимыми, включёнными в программы. У нас же при подсчёте затрат предпочитают говорить всего лишь о минимуме средств, включающих самые элементарные потребности при организации пунктов выдачи метадона. При этом называются цифры от 1500 до 4,5 тысяч долларов США в год, в зависимости от целей докладчика. Но если тщательно подсчитать полную стоимость всех услуг и всех специалистов, которых необходимо привлечь для достижения более или менее удовлетворительных для всех сторон результатов, получится значительная сумма.

Помимо того, что сомнительны все декларируемые достоинства этих программ, безусловно отрицательным моментом является тот факт, что в данном случае само государство или уполномоченная им организация официально снабжает человека наркотиком. При этом обязательно нужно учесть, что любое допущение употребления наркотиков какими-либо государственными или общественными институтами изменяет общественное мнение в сторону смягчения по отношению к употреблению наркотиков, а «мягкая» позиция некоторых общественных «авторитетов» (организация «Врачи без границ», Объединённая программа по ВИЧ/СПИД (UNAIDS) и т.п.) в этом вопросе ослабляет установленные и юридически закреплённые запреты на любое употребление наркотиков в сознании того или иного индивида [21]. То есть, как бы утверждается, что такое в определённых случаях социально допустимо.

В то время как сторонники ЗMT считают предлагаемый подход оптимальным, большинство других специалистов критически оценивает международный опыт применения «метадоновых программ». Негативные оценки ЗМТ колеблются в диапазоне от скептического отношения к её результативности до полного неприятия доктрины заместительной терапии как таковой. Резкие, но справедливые оценки метадоновых программ и перспектив их применения в России даны авторитетными отечественными наркологами (см. список литературы) в различных специализированных российских наркологических изданиях, а также на страницах периодической печати некоторыми государственными и общественными деятелями [22, 25].

Так, например, главный государственный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко в интервью корреспонденту ИТАР-ТАСС сообщает: «Что ни говори, а в России другая ментальность, и общество пока не готово к легализации медицинского применения наркотиков.». По его мнению, основная проблема заключается в том, что «если право бесплатной раздачи метадона перейдёт к гражданским организациям, то не всегда можно будет проследить за точным исполнением законодательства. Даже в случае применения подобной практики в стационарах, возможны случаи хищения препарата медицинским персоналом. Кроме того, нельзя исключить вероятность того, что наркоманы будут торговать избытками метадона» (Источник - medportal.ru от 19.05.2006). (прим. авт. – напомним, что именно такие процессы происходят сейчас в странах Средней Азии).

А ведь в уже ставшем далёком 1996 году Э.А. Бабаян, будучи на тот момент вице-президентом Постоянного комитета по контролю над наркотиками, в очередной своей статье, посвящённой этому болезненному для нашего общества вопросу, процитировал приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 239 от 14.08.1995 года «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ». С учётом появившейся тенденции реанимировать «наркотический паёк» и под любым предлогом предложить внедрение метадона в этом приказе специально отмечено: «Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркомании, в том числе выдачу больным наркоманией наркотических средств («наркотического пайка») в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т.д.)». Переход на метадон - это тенденция решать другие проблемы, которые не всегда прямо связаны с наркоманиями, за счёт жизни и здоровья наркоманов, так как бесспорно, что постоянное поступление наркотика в организм ускоряет деградацию, сокращает продолжительность жизни. Реализация метадоновых программ не оправдана» [4].

Казалось бы, что всё предельно ясно - метадону в России не быть! Однако деятельность по продвижению этого наркотика в нашу страну на этом не только не прекратилась, но продолжалась исподволь и дальше, как продолжается и по сей день.

На фоне потери популярности программ ЗМТ в большинстве западных стран, в 1998 году фармацевтические корпорации в очередной раз активизировали действия по сохранению и приумножению своих доходов. По-видимому, именно с этой целью ими было пролоббировано принятие Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) совместно с Советом Европы официального документа под названием «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики». Этот документ настоятельно рекомендовал правительствам стран Восточной Европы внедрить на их территории экспериментальные программы ЗМТ.

В 2001 году академик Э.А.Бабаян в очередной раз был вынужден выступить со статьёй о полной неэффективности метадоновых программ. Он снова и снова повторил тем, кто забыл или не знал, что ЗМТ противоречит всякому здравому смыслу и международным правовым нормам, что все страны, которые проводили программы ЗМТ, наряду с другими тяжёлыми медицинскими осложнениями, получили ещё и распространение метадоновой наркомании [6].

Как только метадон стал использоваться в официальной медицине, он сразу же появился на рынке нелегальных наркотиков. Скажем, в Копенгагене 47% наркоманов принимают нелегальный метадон. В развернувшейся информационной войне в уральской прессе по поводу метадоновой терапии в одном из интервью в статье «Лечить по-русски» Аркадиуш Майшик, постоянный представитель Программы ООН по ВИЧ/СПИДу в России, сохраняя лукавое спокойствие, подтвердил: «Вот вопрос какой: умереть от героина или умереть от метадона – есть разница? Страшно то, что я говорю, но это на самом деле не вопрос. А то, что будет утечка наркотика, – это понятно. Во всех странах так. И надо к этому быть готовым». И действительно, сторонники программ заместительной терапии нисколько не отрицают, что одним из недостатков предлагаемой ими методики является возможная «утечка» метадона на черный рынок. Это происходит, если больным выдают большое количество метадона для приёма в домашних условиях, и они продают его другим наркозависимым. Но как оригинально они это объясняют: «Появление метадона на чёрном рынке косвенно свидетельствует о том, что существует популяция больных, которые нуждаются в заместительной терапии, но по каким-то причинам не получают её». То есть просто необходимо расширять «дело», и всё будет в порядке…Такая вот извращённая логика.

В той же статье Андрей Санников, журналист, автор цикла «Наркотеррор» в программе «Земля Санникова» на 10-м канале (г. Екатеринбург), говорит: «Наркоманы, хоть раз вколовшие себе метадон, мгновенно перейдут на его употребление. Он сейчас стоит в Екатеринбурге дороже, чем героин: от 170 до 300 долларов за грамм. Зависимый пойдёт, купит и будет «догоняться» через вену. Метадон очень дешёв в производстве – 2,5 рубля грамм... Его не надо выращивать. Производство метадона не сложнее производства уксусной кислоты. Или соды. Или цемента. Тысячами тонн. При массовом производстве его стоимость меньше копейки. Наша медицина станет наркоторговцем».

Его поддерживает Андрей Кабанов, вице-президент общественного благотворительного фонда «Город без наркотиков» (г. Екатеринбург): «Сейчас в Екатеринбурге происходит резкое снижение цен на метадон. Это говорит о том, что в городе появились первые подпольные лаборатории. Формула метадона свободно гуляет в Интернете...».

Далее приведём часть статьи, опубликованной в 2001 году, в известной всем в нашей стране газете «Комсомольская правда», где достаточно грамотно и кратко обосновывается крайне разрушительное воздействие программ ЗМТ на нашу популяцию:

«Основой программы ЗМТ являются ложные посылки, опровергнутые практикой.

Постулат первый: метадон может привести к полному излечению наркомана. Сейчас об этом стараются не распространяться, поскольку героиновая «ломка» длится несколько дней, а метадоновая - несколько недель. «Мы отошли от героиновой ломки за три дня, а теперь уже пять месяцев не можем избавиться от метадона» - это слова Джона Леннона, в своё время лечившегося от наркотической зависимости. Д. Бернье, директор центра лечения и реабилитации наркоманов г. Нанта во Франции, в котором используется замена героина на метадон, заявил, что «определить эффективность программы, несмотря на почти 5-летнюю работу, не представляется возможным». Однако он всё же привел цифры, из которых видно, что подавляющее большинство, около 90% наркоманов, не смогли перестать принимать метадон, став самыми настоящими метадоновыми наркоманами.

Вторым постулатом является утверждение, что метадон снижает преступность и бьёт по интересам наркомафии. Но на деле наркоман, которому героин заменили на метадон, не получает привычных ощущений «кайфа» и «улета», а потому ищет возможность получения привычных ощущений иным способом, а самый простой - это привычный наркотик. Наркомафия же получит ещё один источник доходов – метадон, который тут же появится на нелегальном рынке. В Москве за грамм сейчас платят по 150 - 200 долларов.

Третий постулат: метадон помогает снизить опасность распространения СПИДа, и для этого метадон выпускается в виде сиропа. Но как минимум 50 процентов пациентов, лечащихся от наркомании метадоном, в течение первого же года возвращаются к привычным наркотикам, поэтому опасность заражения через шприц и случайные сексуальные контакты остаётся.

Четвёртый постулат, также рассчитанный на дезинформацию, утверждает о меньшей токсичности метадона в сравнении с героином. Но метадон в отличие от героина нередко приводит к остановке дыхания. В США от передозировки метадона погибло больше наркоманов, чем от передозировки героина… [23]»

«Самый вредный миф – о безвредности заместительной терапии, особенно метадона, – ответственно заявляет А.В.Надеждин, руководитель отделения детской и подростковой наркологии Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития РФ, – он даёт массу осложнений. Только в начале обширного списка побочных эффектов – невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта. Метадон злокачественнее героина, у него интоксикация более длительная.

Пилюля, по определению, не может быть вкуснее конфеты. Но у метадона опьяняющий эффект куда более приятный, чем у героина. Медики часто сталкиваются с пациентами, которые начитались газет и с помощью метадона пытаются купировать героиновую ломку. А, познав прелести препарата, начинают потреблять его как основной наркотик. Вскоре экспериментаторы узнают малоприятный факт: отменить метадон существенно труднее, чем героин».

Некоторыми, казалось бы, авторитетными специалистами из солидных международных организаций, также упоминаются побочные эффекты от приёма метадона, но в очень сокращённой форме. Так, судя по «правдивому» комментарию от координатора программ по ВИЧ/СПИД в России «Врачей без границ» Урбана Вебера, данному Елене Костюк (статья «Искушение метадоном. Интернет против наркотиков»): «...Вебер ещё долго рассказывал, что метадоновые программы в Европе расширяются, а не сворачиваются, что метадон досконально исследован, и у него всего два минуса – запоры и снижение сексуальной активности».

На проходившей в марте 1993 года в Роттердаме (Нидерланды) 4-ой международной конференции по снижению опасности наркотиков была дана оценка терапевтических программ с использованием метадона. При этом отмечалось, что недостаточная эффективность лечения может быть связана с применением слишком низких его доз. Это означает, что некая часть так называемых врачей пытается, прикрываясь некими «благими» целями, ещё глубже втянуть в зависимость тех несчастных, которые оказались в программе. Таким образом, можно сделать вывод, что и на этот раз была сделана очередная попытка ещё больше увеличить доходы крупных фармацевтических компаний, заинтересованных в получении сверхприбыли от продаж метадона для программ ЗМТ. Никто не хочет терять клиентов, надёжнее повысить дозу.

В Швеции от 10 до 15% пациентов прекращают ЗМТ и возвращаются к неконтролируемому потреблению наркотиков, у 20% пациентов, преимущественно с большим стажем наркотизации, возникают срывы. До 50% пациентов хорошо переносят ЗМТ, но нуждаются в систематической психологической и социальной помощи [19]. И это несмотря на то, что там существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырёхлетний, подтверждённый медицинской документацией, стаж опийной наркомании, указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения, наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, серьёзно отягощающие состояние больного, и др.) [7,31].

Метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5-8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и других смежных специалистов. В связи с тем, что по ходу лечения нередко фиксируются «срывы», возникает необходимость помещения таких пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе.

Изучение судьбы 279 пациентов, принимавших участие в шведских программах ЗМТ на протяжении 9 лет показало: 33% умерли, 69% в ходе участия в программе были осуждены за преступления, 60% не работают, имело место 5115 случаев госпитализации. [22,25] И это с учётом акцента программы не на раздаче метадона с целью профилактики преступлений и инфекционных заболеваний, декларируемой со стороны западных сторонников ЗМТ в нашей стране, а на продолжительной социальной и психологической реабилитации [32]!

Во всём мире набирает силу волна протестов в связи неутихающими попытками любыми путями внедрить программы ЗМТ в обход существующих юридических норм и без учёта поступающей тревожной, можно сказать, убийственной информации о тяжёлых последствиях принятия такого подхода к лечению наркозависимых.

Так, например, в ФРГ юридически с давних времён закреплено право пациента лечиться в среде, абсолютно свободной от наркотиков (1971,1982 г.г.) И поскольку нарушался принцип добровольного лечения, применение метадона в практике немецкой наркологии в то время было отвергнуто. Даже в связи с возникшей угрозой распространения СПИДа политика в отношении наркоманий в ФРГ не подверглась значительным изменениям, а программы по приёму метадона или по обмену игл и шприцев не получили там широкого распространения. Правительство Германии стремилось полностью отказаться от проведения программ заместительной терапии на своей территории. Однако на 66-й сессии ООН в мае 1999 года при обсуждении швейцарского «эксперимента» по выдаче наркоманам наркотических средств член Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН) из Германии О.Шредер заявил, что в ряде регионов Германии начинают более внимательно относиться к швейцарскому «эксперименту», так как в последние годы от применения метадона всё чаще регистрируются серьёзные осложнения, почти в 2 раза увеличилась смертность. В газете «Frankfurter Allgemeinen Zeitung» от 04.05.1999 года предлагалось более осторожно использовать метадон и усилить контроль за его применением, так как в 1997 году в Германии от метадона погибло 100 больных наркоманией, а в 1998 году – уже 240 [6]. На сегодняшний день, к нашему глубокому сожалению, там практически готовы к легальной выдаче наркозависимым героина.

Посольство Австралии, обосновывая позицию своего правительства по возникшему вопросу о преходе с выдачи метадон на героиновый «паёк», в своём письме №18 от 15.08.1995 года, отметило: «Практика раздачи метадона теряет эффективность. Поскольку метадон не даёт желаемого эйфорического галлюцинаторного эффекта, наркоманы им пренебрегают» [25].

В странах Среднего Востока и на Индийском субконтиненте метадон, как и любые другие варианты заместительной терапии, практически не используются, за исключением нескольких стран.

В Греции ширится сплочённая борьба врачей и общественности за отмену ЗМТ на их территории.

Большая часть французских исследователей ещё с 70-х годов прошлого века неоднократно заявляла, что метадон используется редко «из-за сопротивления властей и подчинённых им работников» [19]. Во Франции на протяжении длительного времени все опиоиды, включая метадон, были запрещены. Этот жёсткий подход до сих пор касается и физической боли: в больницах страны редко назначают препараты морфия, даже в относительно тяжёлых случаях [49]. В настоящее время заместительная терапия во Франции представлена двумя продуктами: метадон и бупренорфин (торговая марка: «Субутекс»). Причем лишь в этой стране именно бупренорфин занимает лидирующее место (90%), поскольку его довольно свободно прописывают терапевты, тогда как метадон (10%) распространяется преимущественно через специализированные центры.

Появляется всё больше данных о том, что проведение метадоновых программ практически не влияет на сокращение числа больных, использующих парентерально другие наркотики, в том числе героин. Значительное количество лиц исключается из программ ЗМТ в связи с выявлением факта употребления «уличных» наркотиков (Groepblach, Pierrat) [33]. И больные, прекращающие ЗМТ, снова возвращаются на прежний уровень наркотизации.

Здесь, как нам кажется, было бы правильным предоставить слово одному из непосредственных активных участников антинаркотического движения в Швеции, господину Перу Юханссону, генеральному секретарю Шведского национального союза «За общество без наркотиков» (RNS): »…путь борьбы, по которому мы пошли, оказался неправильным. Это был либеральный путь отношения к людям, употребляющим наркотики. Наркоманов рассматривали только как больных. Врачам было дано право абсолютно бесплатно выписывать человеку по его требованию наркотик хорошего качества. Идея была такова – давать наркотики, чтобы сдержать криминал и наркоману не приходилось бы убивать, воровать для его получения. Для наркоманов в Швеции наступил настоящий рай. И вскоре ситуация стала абсолютно неподконтрольной. Причём, так как наркоман сам решал, сколько ему надо наркотика, и врач требуемое выписывал, наркотиков стали брать гораздо больше, чем реально было нужно. Наркоманы уже не только потребляли наркотики, но и стали их распространителями. В это же время начали фиксироваться случаи передозироврк. Был зафиксирован первый трагический случай, когда молодая девушка погибла от передозировки. Она пользовалась наркотиками, которые её молодой человек выписывал как будто для себя. А на самом деле сделал наркоманкой и её. Вовлечение в наркоманию молодёжи пошло очень быстрыми шагами. Можно сказать, что общество оказалось поражённым наркоманией. И тогда государство отказалось от этого эксперимента, он был свёрнут. Интересно, что сами врачи выступили противниками либерального отношения к потребителям наркотиков. После этого, в 80-90-е годы – антинаркотическое законодательство в Швеции было изменено в сторону ужесточения и ситуация стала выравниваться. Кстати, когда в 1969 году была создана организация «3а общество без наркотиков», его члены сразу же стали придерживаться более строгой политики и говорили, что наркотики в нашем обществе неприемлемы. Сегодня это и государственная позиция Швеции» [50].

Анализ длительного применения метадоновых программ, в Европе в целом показал, что ожидаемый эффект от заместительной терапии больных наркоманией – лучшая социальная интеграция, снижение преступности и проституции, отрыв от неблагоприятной среды, появление возможностей для дальнейшего лечения, снижение риска, связанного с передозировкой наркотиков или инфицированием, - на самом деле, полная фикция. Это связано с тем, что многие пациенты, наряду с метадоном, принимали и другие наркотики, в том числе и героин. Полностью уйти от метадона они, как правило, уже не могут, так и оставаясь пожизненно в рабстве у болезненного пристрастия или же погибая от передозировки. Кроме того, выяснилось, что лишь незначительная часть пациентов, охваченных метадоновой программой, была готова со временем полностью отказаться от его применения.

По данным О.Р.Айзберга [2], единственное рандомизированное контролируемое испытание метадона по сравнению с плацебо в Европе провели шведские психиатры L. Gunne и L. Gronbladh L. [66]. В опытной и контрольной группе было по 17 пациентов со стажем парентерального употребления героина от 4 до 8 лет, их возраст составлял на момент начала терапии от 20 до 24 лет. Через 2 года в группе, получавшей метадон, 12 человек имели работу и значительно уменьшили употребление уличных наркотиков (прим.авт. – полностью не перестали употреблять!), 5 человек продолжали активное употребление. В контрольной группе 12 человек продолжали активное употребление героина, 2 находились в тюрьме и 2 умерло.

Данные других рандомизированных контролируемых испытаний, где сравнивались разные дозы метадона между собой или метадон с плацебо, были приведены одной из опубликованных им таблиц. Даже столь активный сторонник тех самых печально известных идей «снижения вреда» из республики Беларусь не стал скрывать высокий процент употребления нелегальных опиоидов участниками программ заместительной терапии метадоном в сравнении с плацебо. И даже при приёме достаточно высоких суточных доз данной наркотической субстанции лишь около половины пациентов удерживалось в них.

Таблица №1. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие между собой разные дозы метадона или метадон с плацебо [1].

Автор Препарат Дневная доза Количество пациентов Уровень удержания пациентов в программе, % Употребление нелегальных опиоидов, % Длительность исследования (недели)
Newman and Whitehill, 1979 Плацебо - 50 10 Нет данных 32
Метадон 97 50 76 -
Strain et al., 1993 [87] Метадон 50 84 52 56 15
Метадон 20 82 41 67
Плацебо - 81 21 74
Banys et al. (1994) Метадон 80 19 84 Нет данных 13
Метадон 40 19 79
Strain et al. (1999) Метадон 90 95 60 53 30
Метадон 46 97 56 62

Безусловно, длительное применение метадона абсолютно неправильно называть лечением наркомании, это скорее капитуляция (такой термин используют многие зарубежные и некоторые отечественные специалисты) – с учётом реальных возможностей современной медицины и крайне низкой эффективности всех существующих методик и программ, если под эффективностью понимать полный и длительный отказ от наркотиков после лечения. Назначение метадона — это, по существу, «выбор из двух зол меньшего» [21]. (или большего?..). Неужели правомерно говорить о лечении наркозависимости с помощью метадона, если участники этих программ в среднем в 60% случаев параллельно употребляют нелегально приобретаемые опиоиды (см. табл.)? И даже повышение ежедневной дозы метадона не приводит к каким-либо значительным изменениям в этих цифрах! Ко всем произнесённым словам нужно подходить очень ответственно, тем более, если речь идёт о таких действительно серьёзных вещах, как здоровье своих пациентов.

Необходимо отметить, что в специальной медицинской литературе по данному разделу не было найдено ни одного достоверного клинического исследования с описанием больных, которые смогли успешно «выйти» из метадоновых программ в жизнь без наркотиков.

На основании новых неутешительных данных, несмотря на некоторые положительные результаты, программы лечения метадоном наркоманов, как например, в Швеции, а также в ряде других стран, были приостановлены или, по крайней мере, существенно ограничены.

Тем не менее, в настоящее время под влиянием роста заболеваемости ВИЧ/СПИДом среди наркоманов и вызванных этим различных проблем, в том числе и социальных, этот метод «лечения» вновь приобретает немалое количество сторонников.

Почему-то они не учитывают, что по данным на 2005 год, половой путь передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации выходит на первое место в сравнении с инъекционным (Кошкина Е.А., 2005). То есть, последний постепенно перестаёт столь существенно, как это отмечалось ранее, влиять на динамику распространения ВИЧ/СПИД на территории Российской Федерации. Это является ещё одним свидетельством несостоятельности выдвижения в качестве основных причин внедрения ЗМТ в России борьбу с неуклонным ростом данного социально значимого заболевания.

Как известно, основным недостатком программ ЗМТ является формирование зависимости к метадону с развитием синдрома отмены.

У тех больных, которые прекратили приём метадона, в течение нескольких недель или даже месяцев отмечаются нарушения сна, раздражительность, беспокойство, общее недомогание, боли, слёзотечение, стойкие нарушения половой функции; повышенная кишечная перистальтика, анорексия, т.е. отсроченные симптомы выделяемого рядом авторов «вторичного абстинентного синдрома». В клинической практике встречаются даже абстинентные психозы, развивающиеся после отмены метадона.

При приёме метадона могут наблюдаться такие побочные эффекты, как головные боли, головокружение, сонливость или бессонница, потливость, зуд, тошнота, рвота, запоры, боли в суставах различной степени выраженности, а также снижение либидо (полового влечения). Эти эффекты чаще наблюдаются при пероральном применении, чем при парентеральном введении, и чаще у амбулаторных больных, чем у пациентов стационаров [12,19].

Приём метадона отрицательно влияет на моторику при вождении автомобиля. Также описаны клинические наблюдения быстро прогрессирующего зубного кариеса на фоне приёма метадона в форме сиропа. Кроме того, было отмечено, что при постоянном употреблении метадона происходит вымывание кальция из костей, что в итоге приводит к их повышенной ломкости и, соответственно, к высокой травматичности.

Далее, давайте ознакомимся с выдержками из статьи доктора Мартина Кочмана «Проблема наркомании в Нидерландах», опубликованной в одном из изданий Эразмус Университета (Роттердам, Нидерланды). В ней автор опровергает распространённое среди специалистов и официальных лиц представление о якобы имеющихся в Нидерландах (Голландии) успехах, особенно в области метадоновых программ. В одном из подразделов статьи, называющемся «Третья иллюзия: распределение метадона в широких масштабах поставит проблему под контроль» он ответственно заявляет: «В 1968 году без большого успеха в практику были внедрены программы поддержания больных наркоманией с помощью метадона. Бесплатное лекарственное лечение в терапевтических сообществах (общинах), практиковавшееся с 1972 года, оказалось успешным после первых лет эксперимента. Этот успех создал иллюзию, что проблемы, связанные с наркоманией, могут быть разрешены с помощью лечения; для бесплатного распределения метадона были введены в действие низкопороговые программы, налагающие незначительные обязательства на их участников. Иллюзия заключалась в том, что у наркоманов можно создать мотивы для дальнейшего лечения, если у них возникнут контакты со специалистами-профессионалами. Поскольку популяция наркоманов продолжала расти, а уличные преступления численно возрастали, голландская политика в области наркотиков претерпела изменения в 1978 году, когда метадон стал использоваться скорее как средство снижения преступности, чем лечения наркоманов. Это также оказалось иллюзией. В настоящее время со стороны политиков ощущается сильный нажим в пользу распределения героина среди наркоманов с тем, чтобы уменьшить негативные побочные воздействия от злоупотребления наркотиками» [6,22].

Во многих изученных нами литературных источниках неоднократно отмечалось, что большинство пациентов, находящихся на метадоновой программе, продолжали систематически или периодически употреблять героин. Удержать больных от подобных нарушений предписанного режима оказалось невозможным из-за постоянно сохраняющегося патологического влечения к наркотикам, которое толкает больных на поиски средств более глубокого одурманивания. Это тем более невозможно в случаях, когда применение метадона осуществляется в массовых масштабах (в Западной Европе наблюдается и поощряется тенденция к передаче подобной наркологической «помощи» от специализированных центров к общепрактикующим врачам, медсестрам, фармацевтам; используются «метадоновые автобусы» и др.) [22].

Заместительная терапия врачами общей практики проводится сегодня в США, Австрии, Германии, Ирландии, Люксембурге, Франции. Более того, «исследование O’Connor et al. [77] показало, что результаты лечения в специализированных центрах и у врача общей практики одинаковы [1].» Данный факт также свидетельствует в пользу бесперспективности всей методики в целом. Получается, что даже организованная группа высококлассных специалистов, работающих в Центрах выдачи метадона, бупренорфина и иже с ними не может обеспечить более высокой эффективности в лечении пациента в сравнении с обычным врачом общей практики! Однако и этот парадокс – не помеха, главное для подобных специалистов – обеспечение всех инъекционных наркоманов «легальными» наркотиками. К сожалению, именно таким образом выглядит эта картина в наших глазах после ознакомления с современными научными данными.

По материалам того же О.Р.Айзберга, «J.Goelz [64,65] изучил сопутствующее употребление психоактивных веществ участниками метадоновой программы в Берлине. Он установил, что в начале заместительной терапии пациенты употребляют чаще героин и кокаин, что связано с сохраняющимися социальными связями со средой наркопотребителей. В дальнейшем на первый план выходят алкоголь и бензодиазепины, что является более опасным с точки зрения соматического здоровья и передозировки. В случае формирования полинаркомании и постоянного сопутствующего приёма алкоголя и/или бензодиазепинов (прим.авт. – подобные случаи фиксируются довольно часто) в стационарных условиях проводят так называемую «частичную» детоксификацию. Её суть состоит в том, что дозу метадона не меняют (иногда увеличивают), а остальные препараты отменяют. При этом у опиатзависимого больного развивается синдром отмены алкоголя или бензодиазепинов, который требует психофармакологического лечения. В целом удерживаемость больных на программах с пероральным приёмом метадона составляет около 75 % в течение 1 года (по J. Goelz). Другим недостатком поддерживающей терапии, подтверждаемым немецким исследователем, является утечка части препаратов на черный рынок.

Далее в своей работе J. Goelz следующим образом описывает благоприятный вариант течения заместительной терапии опиатзависимых. На первом году лечения осуществляется терапия коморбидных соматических и психических заболеваний. Важно, чтобы пациент прекратил контакты с наркозависимым супругом/супругой (партнером), если тот продолжает употребление нелегальных наркотиков. Пациент должен научиться структурировать время и самостоятельно справляться с бытовыми обязанностями. В конце первого года необходимо решить вопрос о возможности профессиональной реинтеграции больного, и какие шаги должны быть для этого предприняты. Во время второго года терапии пациент сталкивается с проблемами на работе. Это время обучения социальному взаимодействию с людьми, которые не употребляют наркотики. Часто возникает дискомфорт, связанный с неумением проводить свободное время. На третьем году у пациента часто появляется постоянный партнер, становятся более актуальными сексуальные нарушения. На четвертом году, если произошла стабилизация в профессиональной и личной жизни, часто возникает экзистенциальный кризис. В последующие годы возникают новые интересы, стабилизируется самооценка, возникает желание жить без метадона (прим.авт. – это после четвёртого года ежедневного употребления метадона?!). В настоящее время не существует согласия в том, следует ли в таких случаях отменять метадон (!!!). Большинство специалистов считают, что риск возврата к употреблению нелегальных наркотиков слишком высок, и терапию следует продолжать неограниченно длительное время [1].»

Таким образом, в представленной выше работе автор, развивая утопичную до абсурда идею реабилитации метадонзависимого пациента с последующим его отказом от всякого употребления ПАВ, в конце концов признаёт, что вообще не имеет смысла прекращать курс ЗМТ. Вот вам и лечение опийной наркомании!

Метадон – не лечение и, тем более, не панацея. Полная абстиненция, то есть успешное исключение метадона – цель ещё более труднодостижимая, чем воздержание от «диких» психотропных средств.

Так например, при сравнительном изучении эффективности налтрексоновой и метадоновой программ в городе Перт (Австралия) было обнаружено, что среди больных, находящихся на «низкопороговой» метадоновой программе, 72,7% злоупотребляли бензодиазепинами, 56,8% - опиатами, 54,5% - препаратами конопли, 9,1% - амфетаминами, 4,4% - кокаином (O'Neil, 1999). Понятно, что при таком положении дел назначение метадона не оправдывает себя ни в качестве средства предотвращения преступлений, ни как профилактика передачи инфекций [6].

По данным других исследователей, на этот раз из Нью-Йорка (США), из 152-х больных наркоманией, завершивших курс лечения ЗМТ в клинике, 16% продолжали вводить наркотики внутривенно, оставаясь при этом группой высокого риска ВИЧ-инфицирования [22]. Напомним, что с учётом медленной скорости выведения метадона из организма, это существенным образом повышает опасность передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

В соответствии с этим, отношение к заместительным метадоновым программам в мире далеко неоднозначное и в некоторых странах, ранее широко их поддерживавших (например – в Соединённых Штатах Америки, Великобритании, Австралии), количество центров ЗМТ постоянно сокращается.

Вышеупомянутый О.Р.Айзберг в своей работе приводит следующие данные: «В 2002 году в США был опубликован метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований заместительной терапии, где были изучены данные 1944 пациентов [61]. Исследуемыми показателями были уровень удержания пациентов в программе и параллельное употребление «уличных» опиатов. В этом отношении высокие дозы метадона (более 50 мг./сут.) более эффективны, чем низкие (менее 50 мг./сут.) и практически равны по эффективности высоким дозам бупенорфина (более 8 мг./сут.). Интересно, что уровень удержания пациентов в программе лечения выше в обсервационных исследованиях, чем в рандомизированных контролируемых испытаниях. По-видимому, это связано с более «либеральным» отношением к пациентам в обычной медицинской практике, чем при проведении научных исследований. Основные результаты рандомизированных контролируемых испытаний, где сравнивалась между собой эффективность метадона, бупренорфина и LAAM отражены в представленных ниже таблицах.

Таблица №2. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие между собой метадон, бупренорфин и LAAM [1].

Автор Препарат Доза, мг. Количество пациентов Уровень удержания пациентов в программе, % Употребление нелегальных опиоидов, % Длительность исследования (недели)
Jaffe et al. (1972) Метадон 55 15 87 27 15
LAAM 65 19 74 53
Ling et al. (1976) Метадон 100 142 52 27 40
Метадон 50 146 42 25
LAAM 80 142 31 19
Panell et al. (1977) Метадон 100 20 85 Нет данных 40
Метадон 50 20 70
LAAM 80 20 60
Johnson et al., 1992, [70] Метадон 60 54 31 56 17
Метадон 20 55 20 71
Бупренорфин 8 53 42 47
Kosten et al., 1993, [73] Метадон 65 35 Нет данных 49 24
Метадон 35 34 47
Бупренорфин 6 28 75
Бупренорфин 2 28 71
Strain et al., 1993, [85] Метадон 67 27 59 59 16
Бупренорфин 11 24 54 54
Strain et al., 1994, [86] Метадон 54 80 56 48 16
Бупренорфин 9 84 56 55
Ling et al., 1996, [77] Метадон 80 75 52 Нет данных 26
Метадон 30 75 40
Бупренорфин 8 75 35
Schottenfeld et al., 1997, [84] Метадон 65 28 64 46 24
Метадон 20 30 47 70
Бупренорфин 12 29 55 59
Бупренорфин 4 29 34 76
G. Fischer et al., 1999 [63] Метадон 63 20 45 - 24
Бупренорфин 7.3 20 75 -
Pani P. et al., 2000, [82] Метадон 60 36 - 40 24
Бупренорфин 8 36 - 35
Johnson et al., 2000, [70] LAAM 75-115 55 53 52 17
Бупренорфин 16-32 55 58 62
Метадон 60-100 55 73 62
Метадон 20 55 20 79
Метадон        
Mattick R.P. et al., 2003, [80] Метадон 10-150 202 59 - 13
Бупренорфин 2-32 193 50

Результаты лонгитудинальных исследований заместительной терапии без контрольной группы отображены в таблицах.

Таблица №3. Уровень удержания пациента в исследованиях заместительной терапии без контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Уровень удержания пациентов после 1 года лечения, %
Bale et al., 1980 [51] 59 29
Ball & Ross, 1991 [52] 126 38
Caplehorn et al., 1993 [54] 238 61
Fisher & Anglin, 1987 [62] 347 70
Lehman et al., 1993 [76] 51 73

Таблица №4. Употребление героина в исследованиях заместительной терапии без наличия контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Результаты
Bale et al., 1980 [51] 59 53% не употребляли героин в течение последнего месяца
Ball & Ross, 1991 [52] 339 83% не употребляли героин в течение последнего месяца
Condelli & Duntemann, 1993 [55] 536 83% употребляли героин реже 1 раза в неделю
Kang & DeLeon, 1993 [72] 152 49% не употребляли героин в течение последнего месяца

Отличия в результатах разных исследований могут быть обусловлены:

  • гетерогенностью пациентов (стаж употребления наркотика, социальный статус, сопутствующие психические и соматические заболевания);
  • наличием сопутствующих психосоциальных интервенций (психотерапия и социальная помощь), которые плохо поддаются какой-либо стандартизации;
  • разными условиями исключения больных из программы лечения (более или менее строгие требования к больным в отношении употребления нелегальных ПАВ);
  • разной стоимостью и доступностью психоактивных веществ на «чёрном рынке» стран, где проводились исследования.

Сравнение разных исследований затрудняет то, что сбор данных о сопутствующем злоупотреблении психоактивными веществами производился разными способами – варьирует частота токсикологических анализов мочи, часто применяются опросники, в ответах на которые пациенты занижают реальную частоту приёма психоактивных веществ [1].»

По нашему мнению, подобные статистические данные в очередной раз свидетельствуют лишь о полной несостоятельности большинства выдвигаемых сторонниками программ заместительной терапии аргументов. О каком лечении наркомании может идти речь, когда пациенты, получающие метадон, бупренорфин или LAAM, одновременно продолжают нелегально употреблять опиаты, в том числе героин? При этом более половины из них не удерживаются в программе и снова начинают активно употреблять наркотики. О каком снижении вреда рассуждают адепты метадоновых программ? Невозможно человеческим разумом понять их логику. Если, конечно, она не исходит из «грязных» помыслов и стремления к наживе. Тогда это многое способно объяснить!

В дополнение ко всему вышеизложенному некоторые отечественные авторы также указывают на крайне высокую степень фармакофилии – стремления к постоянному получению дополнительных лекарственных средств у пациентов, находящихся на ЗМТ. Больные мотивировали просьбы о дополнительных лекарствах желанием улучшить собственное психофизическое состояние, однако эта тенденция была устойчивой и в отсутствие выраженного абстинентного синдрома. Если же он всё же имел место быть, то всегда служил причиной употребления героина либо повышения дозы метадона. В своём клиническом обзоре Ю.П.Сиволап, В.А.Савченков провели сопоставление абстинентных состояний, развивающихся при отмене метадона и героина. Были проанализированы данные анамнеза, клинические наблюдения, результаты терапии и катамнестические данные, касающиеся 7 больных героиновой наркоманией мужчин, проходивших ЗМТ в Германии и обратившихся за врачебной помощью в Россию для преодоления зависимости от метадона. Примечательно, что ни одному из пациентов, желающих прекратить приём метадона (а также ни одному из известных им других участников программ заместительной метадоновой терапии) не удалось самостоятельно преодолеть зависимость от метадона и прекратить его приём. В процессе пребывания в клинике было отмечено затяжное и трудно прогнозируемое развитие синдрома отмены метадона, более высокая резистентность больных к клонидину и другим лекарственным средствам у зависимых от метадона лиц в сравнении с пациентами, проходящими лечение от героиновой зависимости (21 человек).

Проведенное авторами исследование носило предварительный характер в связи с небольшим количеством наблюдений, однако полученные результаты предоставили им достаточно оснований для следующих главных выводов:

  1. Общая тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести героиновой зависимости и в ряде случаев может превосходить её.
  2. Абстинентный синдром при отмене метадона имеет более затяжной и менее предсказуемый характер, чем абстинентный синдром при отмене героина, что в значительной степени затрудняет процедуру детоксикации у участников ЗМТ.
  3. Изменения личности и другие психические нарушения у принимающих метадон и употребляющих героин практически идентичны. Подобная гомотипия ставит под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном.
  4. Поддерживающее лечение метадоном не устраняет потребности больных наркоманией в нелегальных наркотиках.
  5. По крайней мере часть больных, длительно принимающих метадон в соответствии с программами ЗМТ, способны к продолжительному полному воздержанию от употребления психоактивных веществ.
  6. Использование ЗМТ в России не имеет достаточного медицинского обоснования при наличии активно функционирующих альтернативных (не основанных на принципе замещения) лечебных программ [43].

Кроме того, часть авторов (W.R.Bickel et P.Rizzuto, 1991) считает, что главной проблемой метадоновых программ является употребление алкоголя больными с опиоидной зависимостью. Так, согласно результатам исследования эффективности лечения метадоном 201 пациента с опиоидной зависимостью (N. El Bassel с соавт., 1993), приблизительно каждый пятый участник ЗМТ обнаруживал признаки алкогольной зависимости. Эти факты в дополнение ко всему вышеописанному ещё раз свидетельствуют о невысокой способности метадона даже постепенно снижать патологическое влечение (тягу) к ПАВ, в том числе к алкоголю. А ведь сформировавшаяся полинаркомания ещё сильнее ухудшает прогноз пациента на выздоровление, то есть на трезвую жизнь [19,36]!

Даже по оценкам одного из создателей данного метода (Dole V.P.,1973) до 90% больных после прекращения программы ЗМТ снова возвращаются к приёму героина [59]! Получается, что сам автор методики через 8 лет от начала её широкого внедрения признал низкую степень эффективности такого подхода к существующей проблеме. А вот слова тех же авторов идеи метадоновой поддержки – английских врачей Доула и Нисвандера, написанные ими уже после 10-летнего опыта применения метадона, в 1976 году: «Возможно, что ограничениям медикаментозного лечения сложных медико-социальных заболеваний не было уделено достаточного внимания. Никакое медикаментозное средство не может реабилитировать человека». (Dole & Nyswander, 1976). После осознания всеми сторонами развернувшейся многолетней дискуссии этого факта можно было бы вообще прекратить изнурительные словесные баталии на эту тему, но не тут то было!…

Мы уже указывали выше, что, учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, часть иностранных специалистов пришла к выводу, что для заместительной терапии необходимо применять другие средства, причём некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном, профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных, по сравнению с метадоном, свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведённых средств нет [28].

Один из авторов настоящей работы, руководитель Душепопечительского Православного центра во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского, иеромонах Анатолий (Берестов) лично наблюдал больных, находящихся на заместительной терапии медленно высвобождающимся морфином в городе Варна (Болгария). Из 7 наблюдавшихся больных ни у одного не было отмечено достаточно сильной мотивации к полному освобождению от зависимости. Ни один из них не проявлял желания к дальнейшей ресоциализации и улучшению внутрисемейных отношений. Одновременно с этим отмечались явления интеллектуально-мнестической деградации личности, абсолютно не способствующей нормальному вхождению в общество трезвомыслящих людей.

Таким образом, отрицательные последствия метадоновых программ явно перекрывают то положительное, что можно от них ожидать. Судя по публикуемым в последнее время данным, метадоновые программы так и не смогли предупредить роста наркомании в США и большинстве стран Европы.

Какие последствия от внедрения метадоновой программы в России следует ожидать в ближайшем будущем? Во-первых, можно быть уверенным, что прежде всего у врачей исчезнет стремление добиваться наступления у больных ремиссии, так как гораздо проще перевести их на приём метадона (как это мы наблюдаем в Кыргызстане, Латвии, Литве, Эстонии и некоторых других странах бывшего Советского Союза и Восточной Европы, где в той или иной степени применяется ЗТ). При этом не нужно никого стационировать, не нужно контролировать стойкость и продолжительность ремиссии. Отпадают и хлопоты, связанные с купированием абстинентного синдрома. Фактически, это отказ от терапии больных опийной наркоманией. Вся деятельность врача может быть сведена к установлению факта злоупотребления опиатами, оформлению выдачи метадона и одноразовых шприцев. Учреждения, которые будут определять, кому и в каком количестве выдавать метадон, а также учреждения, где он будет храниться, превратятся в опаснейшие криминогенные зоны. Нетрудно предвидеть, что их деятельность очень скоро будет контролироваться преступными группировками, что выдача метадона станет источником наживы для преступников и коррумпированных чиновников. По существу, это путь к увеличению преступности в стране [14].

Как отмечают в своей статье Н.Н.Иванец и В.Б.Альтшулер: «Нельзя не признать, на первый взгляд, резонной аргументацию В.Д.Менделевича, ссылающегося на некурабельность части больных героиновой наркоманией, на связанную с этим опасность распространения СПИДа и других шприцевых инфекций и рекомендующего ограничить проведение заместительной терапии именно этим контингентом больных [28,29,30]. Такой подход В.Д.Менделевич называет «рациональным», но при этом вступает в противоречие с фактами, о которых уже сказано выше. Он выступал и с докладами, и со статьями, высказываясь в пользу «честного анализа ситуации» с потреблением наркотиков, за возможность разрешения наркозависимому самому решать, принимать легальный метадон или нелегальные наркотики, оспаривал основные принципы оказания наркологической помощи в России. Считая ЗМТ «меньшим из зол», он призывал не столько к лечению, сколько к патронажу больных с зависимостью от опиатов. Однако это мнение практически никто из отечественных наркологов не поддержал» [22]. И слава Богу!!!

Заместительная терапия - это несостоятельное средство достижения цели лечения героиновой наркомании; это неминуемое прекращение столь обременительных для многих врачей стараний добиться подлинного лечебного эффекта на пути клинического анализа, дифференцирования больных и индивидуализации терапии; это неизбежное и безграничное расширение круга «некурабельных» больных и, соответственно, «показаний» к назначению наркотиков; ... это многократное усиление наркотизации нашего населения и утяжеление её негативных последствий [25].

Исходя из всего указанного выше, можно сделать вывод, что более чем 100-летний опыт применения заместительной терапии с использованием наркотических средств однозначно показывает – использование метадона при лечении больных героиновой наркоманией приведёт не к сокращению заболеваемости наркоманиями, а к резкому их увеличению, тем самым, способствуя росту наряду с героиновой зависимостью и метадоновой.

Одновременно с этим, ряд авторов, описывая свой опыт лечения героиновых наркоманов метадоном, отмечают тот факт, что многие из пациентов, которые были взяты на лечение метадоном в первую очередь на основании возникновения у них симптомов наркомании, в действительности были не наркоманами, а случайными потребителями, и лишь после приёма метадона они стали людьми, зависимыми от метадона. [3].

Существуют реальные предположения, касающиеся возможных причин той настойчивости и изобретательности, с какой ведётся пропаганда расширения территорий и масштабов внедрения заместительной терапии наркомании наркотиками. Выступая на Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» в Санкт-Петербурге (2003) с докладом «Метадоновые программы: критическое исследование», Томас Халлберг (Швеция) указал на огромную финансовую силу, стоящую за той информацией о заместительной терапии, которую мы получаем. ... В качестве примеров он привёл сведения из Австралии, где фармацевт за снабжение метадоном 20 героиновых наркоманов может заработать в течение одного года 40 000 долларов; если во Франции 60 000 наркоманов получают заместительную терапию бупренорфином, то в пересчёте на стоимость такого лечения в Швеции (14 000 долларов на одного человека в год) она составит 840 млн. долларов. Особо примечателен тот факт, что фармацевтическая промышленность, производящая метадон и бупренорфин, контролирует большую часть научных исследований в этой сфере, а также курсы повышения квалификации врачей в США и некоторых странах Европы» [22]. Вот где следует искать корень наркоугрозы по отношению к России и странам Восточной Европы!

«В чем же основное отличие метадона от героина? Чтобы произвести килограмм героина - надо вырастить два гектара мака, собрать опий, переработать его в морфий, а потом - в героин. Цикл производства продолжается год, да и не безопасен. А метадон, хоть и не менее опасен, чем героин - здесь и сейчас, хоть на кухне… Уже в семидесятых годах выяснилось, что метадон убил людей больше, чем героин. В восьмидесятых годах Америка и Европа перестали его закупать. Но метадона было произведено на тысячелетие вперед. Куда ж его девать? Догадываетесь? Да, да - в отхожее место, которым видится Россия послушниками Сороса». Это уже мнение достаточно авторитетного специалиста в сфере борьбы с наркоманией и наркобизнесом в России, президента ОСОО «Россия без наркотиков», члена-корреспондента РАЕН, к.м.н. Владимира Иванова.

В дополнение к вышесказанному предоставим ещё раз слово А.В.Надеждину: «Чтобы избежать убытков от потери рынка, ряд фармацевтических компаний активно лоббирует метадон в Восточной Европе. Важно то, что их лоббистская деятельность, ущемляющая национальные интересы страны, находит отклик у некоторых чиновников, представителей законодательного корпуса. Подтверждает мои слова тот факт, что концепция заместительной терапии не предполагает загрузить отечественную фармпромышленность – только завоз синтетических наркотиков из-за рубежа».

Продвижение метадона, возможно, связано ещё и с тем, что владельцем патента на производство этого наркотика является богатая и известная медицинская компания «Еly Lilly & Co.». Любое производство метадона возможно только с уплатой определённого процента этой корпорации. И даже с учётом этого, многие другие крупные транснациональные фармацевтические компании (такие как «Nycomed» и »Bayer», в частности) продолжают синтезировать метадон в своих лабораториях. Если взглянуть на количество торговых названий метадона, выпускаемых многочисленными фармацевтическими фирмами во всём мире (см. выше), можно себе представит степень их финансовой заинтересованности в дальнейшем продвижении столь выгодного товара, сулящего огромные, мало с чем сравнимые, прибыли.

Солидарна с таким взглядом на причины интереса к России вышеозначенных (и не только) «монстров» и Гражданская комиссия по правам человека: «Так как целые страны стали отказываться от метадона, его просто некуда девать, склады переполнены. Поэтому вены российских наркоманов очень кстати. Потенциальный объём отечественного рынка, по самым скромным подсчётам, – 3,5 млн. наркоманов, в значительной части – героиновых», – констатировал представитель комиссии Александр Иванов в 2001 году. Через кого же конкретно действуют в нашей стране западные фармацевтические концерны? В своём заявлении тот же А.Иванов обвинил в проталкивании метадона две общественные организации – «Фонд Сороса» и «Врачей без границ». А теперь приходится добавить к этому списку и ООН в лице Управления по наркотикам и преступности.

Необходимо ещё раз подчеркнуть, что низкая эффективность метадоновых программ, большой риск развития метадоновой зависимости, высокая опасность осложнений токсичного метадона, сильное эйфоризирующее действие ставят его использование не только под большое сомнение, но и делают введение этих программ реальной угрозой для благополучия населения в масштабах всей страны.

Комиссия ООН в последнее время стала получать основанные на многолетнем практическом опыте и большом количестве научных исследований данные о тяжёлых последствиях применения метадона. Было показано, что если героиновый абстинентный синдром длится в среднем 5-7 дней, то синдром отмены метадона - до 40 дней. Особенностью метадоновой наркомании является не наблюдающаяся при героиновой наркомании частая прибавка в весе, развиваются сильнейшие постинъекционные отёки на руках и ногах, кардиомиопатии, гепатиты, циррозы печени, нарушается функция лёгких, развиваются удушья, нарушения сна, ночные кошмары.

По сведениям американских ученых Клейнбор и Баден, серьёзной проблемой, особенно среди молодых наркоманов, принимающих метадон, стали случаи с летальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок.

Далее приведём цитаты из докладов МККН ООН за 1999г. и за 2000г., в которых выражается озабоченность наблюдаемыми в ряде европейских стран тенденциями, направленными на возобновление метадоновых и героиновых «пайков» под девизом «снижения опасности применения».

Доклад МККН ООН за 1999 год

Пункт 452: «…Швейцарские исследования не дают убедительных доказательств того, что даже в том случае, когда лечение метадоном постоянно не даёт положительных результатов, медицинское назначение, как правило, даёт лучшие результаты, чем продолжение лечения метадоном. Учитывая заключения внешней группы и памятуя об ответственности, возложенной на него международными договорами о контроле над наркотиками, Комитет не рекомендует другим правительствам разрешать назначение героина наркоманам на почве опиатов» [17].

Доклад МККН ООН за 2000 год

Пункт 443: «…меры по сокращению незаконного спроса на наркотики обычно сводятся к тому, что наркоманам рекомендуют способы «безопасного употребления» таких веществ, а на мероприятиях, где имеет место злоупотребление синтетическими наркотиками, обеспечиваются технические средства для анализа наркотиков. Подобная деятельность, хотя и осуществляется с благими намерениями, приобретает двусмысленный характер и ведёт к путанице.

Так, многие люди, употребляющие наркотики, не осознают того, что безопасных способов употребления таких наркотических средств не бывает».

Пункт 445: »Много лет назад в своём докладе за 1993 год Комитет признал, что ограничение ущерба от злоупотребления наркотиками играет определённую роль в стратегии третичной профилактики для целей сокращения спроса на наркотики. Однако Комитет заострил также внимание на том, что программы ограничения ущерба нельзя рассматривать в качестве заменителей программ сокращения спроса на наркотики. Комитет хотел бы вновь подчеркнуть, что программы ограничения ущерба могут играть какую-то роль в рамках комплексной стратегии сокращения спроса на наркотики, но такие программы не должны осуществляться за счёт других важных мероприятий, направленных на сокращение спроса на незаконные наркотические средства, как то мер по предотвращению злоупотребления наркотиками».

Пункт 446: »…Комитет выражает сожаление по поводу того, что обсуждение инъекционных кабинетов для наркоманов и некоторых других мер по ограничению ущерба отвлекает внимание (и в некоторых случаях средства) государств от проведения важных мероприятий по сокращению спроса на наркотики, таких как первичная профилактика или лечение методами абстиненции» [18].

Несмотря на все предпринятые меры по защите от вторжения ЗМТ на новые территории, следующий серьёзный шаг в продвижении метадона был сделан в 2004 году: ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности, Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу выработали совместную позицию по ЗМТ. Она была сразу же опубликована на русском языке и называлась: «Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа». В ней в категоричной форме указывалось, что для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции необходима раздача наркотиков - и никак иначе! Таким образом, на новом витке пропаганды «пользы» метадона снова был использован уже ставший традиционным аргумент - якобы профилактика СПИД.

Этот документ чётко обозначил дальнейшую стратегию продвижения программ заместительной терапии во всём мире. В нём, в частности, чётко прописано:

«П. 47. В условиях наличия в большинстве стран целого ряда проблем при ограниченных доступных ресурсах требуется ясный, согласованный, последовательный подход к планированию помощи. В целом назрела необходимость развивать службы, которые смогут охватить максимальное количество клиентов и давать максимальный результат при минимальных затратах. Вероятнее всего, этого можно достигнуть с помощью широкого спектра внебольничных служб, которые будут работать с людьми непосредственно по месту их проживания в течение более продолжительных периодов времени.

П. 48. В странах с высокой распространенностью опиоидной зависимости – героиновой или других типов – метадоновая и/или иные программы заместительной поддерживающей терапии должны рассматриваться как полезный вариант лечения в рамках общегосударственной политики наркологического лечения».

В 2005 году был принят Меморандум пенитенциарной системы Министерства юстиции РФ «Применение метадона нельзя рассматривать как лечение». Этот документ, имеющий важное государственное значение, подписали Заместитель начальника Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции России А.С.Кононец и главный психиатр-нарколог медицинского управления того же ведомства О.И.Трифонов. Его можно рассматривать как достойный ответ предыдущему документу.

К сожалению, скорее всего, придётся ещё не раз отбивать попытки любыми путями изменить наше отношение к подобным сомнительным по всем параметрам нововведениям.

О прошедших конференциях

Как же получается, что при таком сходстве мнений о нецелесообразности и вредности введения программ ЗМТ в России и у наркологов, и у правоохранительных органов нашего Отечества с 2004 года уже несколько раз проходили научные конференции с большим количеством докладов иностранных и, в меньшей степени, наших коллег о «пользе» метадона для России? Эти крупные общественные форумы фактически открыто пропагандировали заместительную терапию метадоном. Сторонники ЗМТ с высоких трибун подводили под её внедрение в России теоретическую базу и вопиющим образом фальсифицировали имеющиеся факты в своих корыстных интересах, замалчивали те данные, о которых говорилось выше – в обзоре литературы. Конференции требовали больших финансовых затрат, покрывавшихся явно не из скудного бюджета Минздравсоцразвития Российской Федерации. Их целью было формирование общественного мнения для облегчения постепенного внедрения метадона и других веществ, используемых для заместительной терапии в систему наркологической помощи в России, а по сути – обесценивание и планомерное разрушение сложившейся системы помощи лицам, страдающим наркотической зависимостью. Итак, обратимся к современной хронологии проведения подобных мероприятий.

В рамках проекта защиты и продвижения стратегии заместительной терапии, проводимого в России, в городе Оренбурге, на базе Областного наркологического диспансера, с 31 мая по 1 июня 2004 года прошёл семинар «Актуальные проблемы современной наркологии». Подобный семинар уже проходил в нескольких региональных центрах Российской Федерации, на территории которых осуществляют свою деятельность программы снижения вреда. Основная задача семинара заключалась в изменении негативного отношения специалистов, работающих в области оказания помощи наркозависимым, к возможности использования заместительной терапии. Семинар вели директор Института исследований проблем психического здоровья, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор В.Д. Менделевич, заведующий кафедрой наркологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессор Ю.В. Валентик. В работе семинара приняли участие около 60 человек: психиатров, психиатров-наркологов, психологов, психотерапевтов из Оренбурга и Оренбургской области. На семинаре присутствовали представители СПИД-Центра, Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и Комитета по делам молодежи. Презентация В.Д. Менделевича «Актуальные проблемы современной российской наркологии», открывшая работу семинара, стала основой для обсуждения проблем заместительной терапии с позиции специалистов, работающих в области оказания помощи наркозависимым. Некоторыми участниками семинара было отмечено, что главной проблемой в продвижении заместительной терапии является то, что заместительная терапия рассматривается в первую очередь не с профессиональной и прагматической точек зрения, а с точки зрения морали: идеологии (основанной на репрессивном мышлении), религии, личностного мировоззрения. Ознакомление с темой заместительной терапии происходило по схеме «от общего к частному». Хотя обсуждались и другие вопросы, заместительная терапия была своего рода лейтмотивом семинара, который присутствовал при решении любого вопроса в контексте соответствующей тематики. В конце каждого рабочего дня проводились круглые столы для обсуждения накопившихся за день вопросов. В первый день тема круглого стола была определена как «Перспективы внедрения заместительной терапии в России». В отличие от других регионов на семинаре не было негативных высказываний в адрес заместительной терапии. В основном обсуждались технические аспекты заместительной терапии и актуальность тех или иных предпосылок. Во второй день работы круглого стола предполагалась беседа по всем темам семинара, но в конечном итоге всё свелось к вопросу заместительной терапии. Участники семинара признали, что на сегодняшний день заместительная терапия входит в противоречие с существующим законодательством Российской Федерации. Негативно относятся к внедрению такого рода программ Министерство здравоохранения и Федеральная служба по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Таким образом, подвели итог присутствующие сторонники внедрения заместительной терапии в России, учитывая особенности ситуации, сложившейся вокруг заместительной терапии, единственно возможными действиями по её продвижению могут быть: информирование, лоббирование, сбор и озвучивание мнения специалистов-сторонников этой идеи, а также открытые дискуссии. По словам организаторов, данный цикл семинаров является важным элементом в продвижении и поддержке стратегии заместительной терапии, так как позволяет создать прецедент для обсуждения вопроса с профессиональной точки зрения среди широкого круга специалистов, работающих в области оказания помощи наркозависимым, с целью изменения их отношения. Также было заявлено, что изменение законодательной базы в вопросе заместительной терапии требует изменения мнения по данному вопросу со стороны медицинских специалистов, политических деятелей, представителей администрации, СМИ и общества в целом. В этой связи организаторы подобных семинаров считают необходимым консолидировать усилия всех заинтересованных сторон как государственного, так и негосударственного секторов. Материал об этом семинаре взят из статьи Всеволода Ли, старшего тренера отдела тренингов по снижению вреда «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW) «Перспективы внедрения заместительной терапии наркозависимых в России. Семинар «Актуальные проблемы современной наркологии», Оренбург, 31 мая–1 июня», размещённой в Интернете.

25-27 октября 2004 года в Казани проходила международная научно-практическая конференция «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)», где её участники также говорили только о положительных сторонах заместительной терапии в лечении и реабилитации потребителей инъекционных наркотиков. При этом о негативных моментах, выявленных в процессе их функционирования на Западе, постарались умолчать. Её организаторами выступили Институт исследований проблем психического здоровья (Россия), Казанский государственный университет, Институт «открытое общество» (Фонд Сороса, США), Всероссийская сеть снижения вреда при поддержке Международной программы снижения вреда (Нью-Йорк, США) при участии Управления ООН по наркотикам и преступности, ВОЗ, Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу. И конечно же рядом был неутомимый сторонник внедрения программ заместительной терапии в России профессор В.Д.Менделевич, ведь Казань – это его место работы и активной деятельности, а именно – Казанский государственный медицинский университет.

12 января 2005 года в Москве, в здании Всемирного банка состоялся круглый стол «Будущее Российской наркологии». Организаторы: институт исследований проблем психического здоровья, Всероссийская сеть снижения вреда, Независимый экспертный совет по проблемам злоупотребления ПАВ. На нём было озвучено мнение об исключительно положительной роли «Программ снижения вреда», включая заместительную (поддерживающую) терапию различными наркотическими веществами как в борьбе как распространением ВИЧ/СПИД на территории Российской Федерации, так и с другими последствиями употребления инъекционных наркотиков в нашей стране.

30-31 марта 2006 года в Москве, в Колонном зале Дома союзов была проведена международная конференция «Мир без наркотиков. Здоровье нации и борьба с наркотерроризмом». Организатор - Общероссийская общественная организация «Лига здоровья нации», председатель – академик РАМН Л.А.Бокерия. Необходимо отметить, что в сборнике материалов этой конференции опубликован меморандум «»Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». Его совместно подписали ведущие российские психиатры-наркологи: председатель Российского общества психиатров, профессор В.Н.Краснов, директор Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н.Иванец, заместитель председателя Российского общества психиатров, член Международного комитета по контролю за наркотиками при ООН, директор Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского, академик РАМН, профессор Т.Б.Дмитриева, заместитель начальника Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции России А.С.Кононец, директор Научного центра психического здоровья РАМН, академик РАМН, профессор А.С.Тиганов [25].

Несмотря на такую преамбулу, многочисленные выступления иностранных гостей на последней конференции - профессоров, докторов психиатрии, чиновников - независимо от их гражданства (страны Европейского Союза или Соединённые Штаты Америки), отличались редкостным единообразием мнений и поразительной настойчивостью в отношении внедрения «спасительных» программ заместительной терапии. После технически блестяще подготовленных докладов с трибуны произносились однозначные чёткие рекомендации - немедленно начать применять метадон в России!

Этому называлось несколько причин:

  1. чрезвычайно высокая распространённость героиновой наркомании в России и постоянный рост заболеваемости;
  2. высокая криминальная активность больных с зависимостью от опийных наркотиков;
  3. высокий риск распространения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции больными наркоманией;
  4. употребление героина в тюрьмах;
  5. высокая летальность от передозировок «уличных» опиатов;
  6. необходимость гуманизма при оказании наркологической помощи.

Соответственно этим причинам делались выводы:

  1. Если в России теперь имеются те же самые проблемы, что и у «цивилизованного» Запада, тем более такие опасные, то ей надлежит воспользоваться опытом Запада по их преодолению;
  2. Чтобы снизить количество преступлений, совершаемых наркоманами для добывания денег на наркотики, нужно легально раздавать этот наркотик в специальных пунктах;
  3. Раздача метадона будет способствовать снижению инфицирования вирусами ВИЧ и гепатитов из-за того, что наркоманы не будут делать внутривенные инъекции одним шприцем на несколько человек;
  4. Заключённые, страдающие опийной зависимостью, не будут стремиться к передаче героина в тюрьмы, если они будут получать официально ежедневно в месте своего заключения метадон;
  5. Снизится смертность наркоманов, если они будут получать легально раздаваемый наркотик (в данном случае метадон) в индивидуально подобранной дозе;
  6. Гуманизм при оказании наркологической помощи будет заключаться в том, что каждый сможет получать то, что хочет (здесь мы видим соблюдение принципа пресловутой «свободы») без неприятных физиологических или социальных последствий – наркотической «ломки», воровства, грабежей, уголовной ответственности.

Несмотря на видимую стройность связки «причин и выводов», она далеко не безупречна, и по всем вышеизложенным пунктам существуют не только иные мнения, но и даже очень серьёзные возражения. Итак, каковы же эти альтернативные «западным» суждения?

1. На той же мартовской конференции 2006 года («Мир без наркотиков. Здоровье нации и борьба с наркотерроризмом») в Москве было отмечено, что за последний 2005 год прироста заболеваемости наркоманией практически не наблюдается, что предполагаемое число больных наркоманией несколько преувеличивается. Здесь необходимо пояснить, что для оценки реального количества потребителей наркотиков число состоящих на официальном учёте в наркологических диспансерах принято умножать на некий коэффициент. Принцип верный, но в зависимости от целей докладчика, этот коэффициент был равен то 2, то 7, то 10.

В то же время необходимо учитывать, что достаточно весомая часть наркозависимых уходит из поля зрения специалистов в так называемый «легальный» наркорынок – аптечную сеть с большим ассортиментом продающихся, к нашему глубочайшему сожалению, без рецепта наркотических средств, что противоречит существующим в нашей стране юридическим нормам. Но это уже отдельный разговор.

Вся история многострадальной России свидетельствует, что опыт стран Запада в преодолении тех или иных проблем никогда не годился в прямом переносе для России. Не побоимся комичности сравнения, но в России раздавать дозированный метадон для больных наркоманией всё равно, что пытаться лечить запойный водочный алкоголизм регулярным употреблением малых доз красного вина, выдаваемого по утрам в районном наркологическом диспансере. Кто-то перестал бы тогда напиваться при удобном случае?!

2. Общая криминальная активность наркоманов однозначно не снизится, о чём свидетельствует печальный опыт других стран. Кроме потребностей в наркотиках, у наркоманов есть и другие потребности - в пище, одежде, развлечениях - при отсутствии стойкой мотивации к трудовой деятельности и при наличии навыков отъёма денежных средств у других людей. На воровство, грабежи, как известно, идут не только наркоманы, которым необходима доза героина, но и другие люди, никогда наркотики не употреблявшие, но имеющие склонность к «красивой жизни». Так, для наркомана всё происходящее становится нормой жизни, без которой ему очень трудно прожить. Применением метадона (как и любого другого наркотика или лекарственного препарата) научить наркомана трудиться и жить по другому просто невозможно.

3. Если, получив с утра метадоновый паек, вечером наркоман встретит того, кто ему предложит «уколоться» даром (например, распространителя наркотиков, ищущего клиентов, или того, с кем он раньше употреблял наркотики), то мало кто будет раздумывать о риске заражения ВИЧ-инфекцией или гепатитом через шприц, и наркотик будет немедленно употреблён. Следует помнить, что у больных наркоманией резко снижен инстинкт самосохранения, в этом заключается одна из особенностей данной психической патологии. Половую распущенность наркоманов, их безответственность за себя и своего, как правило, временного или случайного партнера невозможно устранить введением метадоновых программ. А ведь половой путь передачи, как уже было отмечено выше, выходит на первое место.

4. Употребление наркотиков в местах лишения свободы - это постоянно существующая проблема правоохранительных органов. Она решается усилением досмотра передач и ужесточением контроля над своими собственными сотрудниками, а вовсе не обеспечением опийным наркотиком наркоманов, отбывающих срок за уголовно наказуемые преступления закона. До сих пор ни в следственных изоляторах, ни в иных местах лишения свободы ни один заключённый-наркоман не умер из-за нехватки героина. Следует учесть, что преступники - люди, склонные к риску, к нарушению общественного порядка, к отвержению всего легального, разрешённого, поэтому постоянные попытки пронести или передать в места лишения свободы наркотики были, есть и будут независимо от раздачи метадона. (Наиболее часто, более чем в 50% случаев, передаются каннабиноиды – в частности, анаша, а вовсе не опиаты.) Более того, применение метадона в местах лишения свободы абсолютно извращает само понятие отбывания наказания.

5. Смертность больных наркоманией в молодом возрасте в любой стране остаётся на высоком уровне. Это происходит потому, что данный показатель связан не только с передозировками «уличным», содержащих разнообразные токсические добавки, героином, но и с рядом других факторов: общей астенизацией, то есть ослаблением организма, нарушением иммунной системы, с сопутствующими инфекционными заболеваниями, бесчисленными несчастными случаями, происходящими с наркоманами в состоянии одурманивания, а также завершёнными суицидами.

6. Гуманизм при оказании наркологической помощи в лечебных учреждениях в нашей стране не вызывает сомнений. Наркологическая помощь в большинстве случаев оказывается в платном порядке, что создает конкуренцию среди врачей и поиск наиболее щадящих методов лечения. В Москве и других крупных городах применяются современные высокоэффективные лекарственные средства, делающие отказ от наркотика максимально безболезненным и практически безопасным. Но ни в коем случае нельзя забывать, что по стандартам оказания наркологической помощи в России врачом должны применяться те средства, которые сами не вызывают зависимости. Особенно это касается препаратов, которые назначаются на длительный период времени.

Здесь гуманизм в лечении таких больных проявляется в стремлении к тому, чтобы они после периода лечения смогли жить без химических средств. В соответствии с этим, пожизненное применение метадона никак нельзя отнести к гуманным методам. Напротив, такое «лечение», как ЗМТ, является антигуманным со всех точек зрения. Бесчеловечно и жестоко в угоду прибылям неких фармацевтических корпораций ориентировать больных людей на беспросветный мрак пожизненного употребления любого наркотика, тем более распространяемого легально, с ведома государства.

А ведь это и будет тот самый наркотерроризм, против которого объявляли войну организаторы и некоторые участники вышеозначенных конференций, в подавляющем большинстве своём иностранные гости.

Судя по оценке медицинских чиновников из Америки и ряда других стран, на обеспечение метадоновой программы для одного больного в год в России потребуется около 4,5-5 тысяч долларов (из докладов на конференции «Мир без наркотиков. Здоровье нации и борьба с наркотерроризмом»). Однако ни один из них не указал, кто будет платить деньги фармацевтическим компаниям, упорно продвигающим метадон в Россию. Планируется ли изымать эти средства из скудного бюджета семей наркоманов? Или же стратегия в данной сфере заключается в навязывании государству, здравоохранению, правоохранительным органам в лучшем случае просто бессмысленных финансовых затрат? Если планируется первый вариант, то неплохо было бы провести опрос общественного мнения: согласны ли родители, имеющие детей-наркоманов, на пожизненную оплату их пагубного пристрастия, или всё же им необходима надлежащая профессиональная медицинская, психологическая помощь и социальная реабилитация? Если планируется второй вариант, то он опасен ещё в большей степени, поскольку метадон, официально распространяемый в медицинских учреждениях наркологического профиля и местах лишения свободы, никогда не решит проблему наркомании в России, а только будет способствовать её усугублению.

Как доказала мировая практика (кстати, почему-то совершенно не освещённая на всех прошедших в поддержку идей заместительной терапии конференциях), для оказания полноценной наркологической помощи населению наиболее обоснованным является создание реабилитационных центров по типу коммун, которые весьма успешно функционируют уже несколько десятилетий во многих странах Европы. Если государство готово будет выделять хотя бы по 4,5-5 тысяч долларов в год на каждого больного опийной наркоманией, то эти деньги гораздо полезнее израсходовать на создание подобных реабилитационных центров. Тогда вместо инвалидов и калек, зависимых от опиатов и накрепко привязанных к метадоновому пайку, государство получит куда более полноценных в психическом и социальном отношении граждан, могущих совершить ещё немало полезных для своей страны дел.

Подавляющее большинство сторонников гуманного отношения к наркопотребителям выступают, как известно, и за декриминализацию наркорынка, считая, что работа самоорганизаций (наркопотребителей и их защитников) должна быть основана на той точке зрения, что именно репрессивная политика по отношению к потреблению наркотиков, нашедшая своё выражение в статьях Уголовного кодекса, несёт ответственность за проблему наркотиков. Но ведь если вдуматься, сама идея декриминализации наркотиков абсурдна по своей сути. Чтобы снять криминальную печать с употребления наркотиков, необходимо в корне изменить юридическое право в отношении культивирования, производства, хранения, распространения и сбыта наркотических средств, то есть – полностью легализовать их, отдав протекание всех этих процессов либо в руки государства, либо под его контроль. К тому же придётся кардинально изменить общественное мнение по отношению к наркотикам и людям, их употребляющим. Для государства или для неких групп, лоббирующих такого рода политику, это – действительно непростое дело. В нашей стране, в частности, активным сторонником идей декриминализации наркопотребления является весьма опытный врач-нарколог и по совместительству член Общественной Палаты Государственной Думы Российской Федерации Олег Зыков. Людям, подобным ему, необходимо однозначно понять, что какую бы либеральную политику не проводило государство под давлением заинтересованных лиц, в любом случае останутся те или иные запретительные и ограничительные меры, значит, останется и криминал. Полной декриминализации употребления наркотических средств достичь никогда не удастся, если только общество желает себя сохранить. В соответствии с этим, приходится говорить лишь о возможности уменьшения криминализации, а не о возможной полной декриминализации общества. Поставленной цели можно достичь только адекватными мерами воспитательного и профилактического характера. При этом всем участникам данной общественно-политической и медицинской дискуссии необходимо учитывать, что на мнение и последующие действия людей, приводящих в итоге к гибели других людей, всегда будет соответствующее противодействие.

В начале этого, 2006 года, вышли в свет «Стандарты и гарантии качества лечения лиц, зависимых от запрещённых законом наркотиков, и социальной реадаптации наркозависимых в странах Европейского Союза и в Норвегии», автор – Ю. Сольберг, руководитель группы анализа национальных отчётов Европейского Центра мониторинга по проблемам наркотиков и наркозависимости (EMCDDA). В них, в качестве примера исследования, направленного на усовершенствование системы лечения и социальной реадаптации наркозависимых, как это ни парадоксально звучит, приводится … стратегия снабжения наркозависимых метадоном, опубликованные в рамках программы «Euro-Methwork», финансируемой Европейской Комиссией DG SanCo. Эти «метадоновые стратегии» предлагают способы снабжения метадоном лечебных центров для больных наркоманией, что опять-таки выдаётся за наилучшую клиническую практику. Далее сообщается, что в ближайшем будущем 10 специально назначенных экспертов напишут конкретные рекомендации, основывающиеся на «Европейских Метадоновых Стратегиях», после чего предусматривается разработка соответствующего «Сертификата качества» [46]. Вот что нас ждёт в ближайшем будущем – очередное наступление по всем фронтам!

Взгляните теперь на комментарий от координатора программ по ВИЧ/СПИД в России «Врачей без границ» Урбана Вебера: «У нашей организации в России не существует в настоящее время никаких программ по метадону. И никакого давления, никакого сговора с фармфирмами о проталкивании через нас метадона в Россию тоже нет. Мы просто поддерживаем идею необходимости метадоновой программы в России. Она сможет снизить число ВИЧ-инфицированных среди потребителей наркотиков.

Насколько я знаю, – продолжает Вебер, – российское представительство объединённых программ ООН по ВИЧ/СПИД последние два года на общероссийских форумах подчеркивало, что пора включить метадон в стратегический план борьбы. Чтобы ваши специалисты познакомились с метадоновой программой в Польше, «Открытое общество» выделило грант для восьми официальных представителей органов здравоохранения…» (прим. авт. - информация на 2002 год).

Дальше – больше. С помощью Урбана Вебера удалось узнать, почему первыми открыто и напористо стали выступать за метадоновую программу Свердловская область и Татарстан: «Просто в этих регионах медики очень продвинуты по сравнению с остальными российскими коллегами. В Свердловской области активно работает правительство Великобритании. Самым главным областным чиновникам оно организовало поездку в Англию для знакомства с метадоновыми программами. Познакомились – отношение стало положительным. В Татарстане работают наши участники тренинга. Они тоже хорошо понимают, что такое метадоновая программа, поэтому её поддерживают».

«Из этих слов господина Вебера можно сделать однозначный вывод, что на тренингах, проводимых «Врачами без границ», метадоновая терапия всё-таки пропагандируется» (Елена Костюк, «Искушение метадоном», 2002).

Здесь необходимо отметить, что данная программа не только пропагандируется. В. Жумагалиев, координатор программы «Здоровье населения России» фонда Сороса сказал: «... фонд работает совместно с Минздравом и «Врачами без границ» и готовит почву для введения метадоновой программы в России». Вот так. Ни больше, ни меньше.

Представитель Гражданской комиссии по правам человека в России Александр Иванов также говорил, что правительство Татарстана уже давно работает с Францией по этой программе.

Недавно заместитель главного санитарного врача города Екатеринбурга В. Романенко предложил легализовать метадон в Свердловской области. Губернатор Свердловской области Эдуард Россель, к нашему великому сожалению, также поддерживает эту программу, доверяя в этом случае мнению окружающих его медиков.

А ведь и без этих программ уже долгое время от наркотиков продолжают погибать наши дети и юноши – будущее России!

Следует подчеркнуть, что представители международных фондов, активно финансирующих реализацию программ «снижения вреда» в России и, в частности, сбор информации о наркопотреблении в нашем регионе, ничего слышать не хотят о финансировании других современных лечебных или реабилитационных программ, предлагаемых некоторыми российскими специалистами, как и о проведении целевых психологических исследований на нашей территории для объективного анализа динамично развивающейся ситуацией повышения уровня наркотизации населения [21].

Россия оказалась в центре внимания экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на международной конференции по СПИДу, прошедшей в прошлом году в Рио-де-Жанейро, Бразилия. По представленным на этом симпозиуме данным, на момент его проведения более одного процента россиян являлось ВИЧ-инфицированными. Похожая ситуация наблюдается на Украине, где почти полтора процента населения заражено вирусом иммунодефицита человека. Было высказано предположение, что реальная статистика может быть ещё хуже. Там же некоторые учёные говорили об эпидемии ВИЧ/СПИД в России и Украине, которая началась не так давно, но в последние годы широко набирает темпы. Впрочем, многие докладчики отметили и достижения России в борьбе со СПИДом. На фоне озабоченности этой проблемой всеми участниками конфереции единогласно была озвучена позиция организаторов конференции: «Страны СНГ должны снять запрет на так называемую заместительную терапию, поскольку…многие учёные на Западе считают, что с помощью метадона можно сдержать распространение СПИДа. Спасти Россию и многие другие постсоветские страны от неотвратимо наступающей эпидемии СПИДа могла бы именно заместительная терапия». Поскольку кратчайший путь к ВИЧ-инфекции лежит через внутривенное использование наркотиков, присутствующие на форуме медики считают необходимым, прежде всего, снять человека с иглы. И это правильно, но для этого эксперты ВОЗ в очередной раз предложили использовать в этих целях два лекарственных препарата – метадон и бупренорфин. По словам консультанта программы ВОЗ по ВИЧ/СПИДу доктора Мартина Донахью, присутствовавшего, на той самой Международной конференции по СПИДу в Рио-де-Жанейро, заместительная терапия применяется в странах Западной Европы, США, Канаде и Великобритании уже более 40 лет и доказала свою эффективность: «Сокращаются инъекции, так как метадон принимают как таблетки. Соответственно, перекрываются пути попадания ВИЧ-инфекции через грязные шприцы. Снижается риск передачи гепатита С. Ведь почти половина потребителей наркотиков больны этим серьезным заболеванием. Уменьшается опасность возникновения абсцессов. Ну, и наконец, значительно реже случаются передозировки». (Источник: Aids-drugs.uz). Выше мы уже продемонстрировали результаты серьёзных научных исследований, опровергающих многое из сказанного казалось бы авторитетным в своей области специалистом. Предоставляем право делать выводы вам. Одно здесь очевидно - кто-то нас обманывает, ошибочно принимая за профанов и невежд. Сразу же может возникнуть вопрос – на сколько процентов уменьшается распространение ВИЧ/СПИД с помощью метадона или бупренорфина? Развёрнутый ответ на него не был дан участниками столь авторитетного собрания. Точно можно сказать, что эти цифры ничтожно малы по сравнению с процентом наркозависимых лиц, продолжающих оставаться таковыми на протяжении длящейся годами, если не всю оставшуюся жизнь, зависимости от официально выдаваемых государством или общественными организациями наркотических «пайков». Ещё раз повторим, что многие из них кроме утренней порции метадона, бупренорфина или какого-либо иного подобного препарата, продолжают употреблять другие наркотики или психотропные препараты. Большинство из них лишь на бумаге числятся на рабочем месте, при этом продолжая асоциальный образ жизни, любым путём добывая себе деньги на дополнительную дозу «уличного» наркотика. Это не просто слова – это искалеченные судьбы как самих наркоманов, так и их несчастных семей, обречённых быть рядом и страдать вместе с ними. Авторы данной работы были в Центрах выдачи метадона в Литве, Сербии, Болгарии. Общались с теми, кто находится в программе и с их родственниками – везде одинаковая картина. В других странах происходит тоже самое. Сторонники внедрения заместительной «поддерживающей» терапии говорят лишь об экономической эффективности этих методик для общества и всегда стараются уйти от индивидуализации проблемы. Даже лиц, страдающих тем или иным видом зависимости от психоактивных веществ в своих докладах и обзорах, они называют не иначе как «потребители инъекционных наркотиков (ПИН)», скрывая за аббревиатурой миллионы человеческих трагедий! С сухими терминами проще работать, ведь человеческий фактор в таком случае уходит на второй план. Лучше бы уважаемые эксперты Всемирной организации здравоохранения подсчитали, сколько пользы в денежном эквиваленте может принести обществу человек, полностью отказавшийся от наркотиков, создавший семью, зачавший (или родивший), а затем и воспитавший собственных детей – будущее каждого государства. Ещё раз подчеркнём, что при грамотно построенной системе реабилитации в терапевтическом сообществе (коммуне), достаточно высокий процент ребят и девчат начинает жить трезвой жизнью, больше никогда не возвращаясь к злоупотреблению наркотиками и алкоголем. И можно достигнуть ещё более хороших результатов, если продолжать заниматься научными изысканиями по данному вопросу, подключить общественность, традиционные религиозные организации к поискам наиболее эффективных методик в этом направлении. Почему об этом стараются не говорить участники подобных конференций? Потому что это не в их интересах, а точнее это невыгодно тем, кто ими руководит и оплачивает их выступления. Остаётся глубоко сожалеть, что в нашей стране, как и в окружающих нас государствах, появляется всё больше бездушных «марионеток», думающих лишь о сиюминутной наживе, но не о спасении той нации, к которой они принадлежат. При этом они называют себя врачами, а то, что они делают – лечением.

Всё же в России, слава Богу, пока есть кому и чем ответить на всяческие по сути своей античеловеческие предложения. В начале февраля этого года в Санкт-Петербургском государственном университете был проведён семинар, где его участники положили начало разработке новой Концепции системы государственной антинаркотической политики Российской Федерации. В нём принимали участие такие ответственные должностные лица, как руководитель международно-правового департамента Федеральной службы по контролю за распространением наркотических средств России Дмитрий Костенников, помощник председателя Федерального собрания РФ Наталья Малышева, представитель некоммерческой организации «Европейские города против наркотиков (ECAD)» в России Георгий Зазулин, советник регионального представительства УНП ООН Евгений Очковский. Всего прошедший семинар собрал 45 участников из 7 субъектов Российской Федерации. На нём была озвучена единая позиция в отношении «Программ снижения вреда» в общем и программ заместительной терапии в частности: «Положительно оценивая теоретическое и стратегическое значение «Концепции государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации», утверждённой Верховным Советом РФ 22 июня 1993 года, необходимо отметить, что с момента её принятия прошло около 13 лет. За это время как в России, так и в сфере мировой геополитики наркотиков произошли очень большие изменения. Угроза распространения ВИЧ-инфекции была использована политическими силами, заинтересованными в расширении нелегального рынка наркотиков, для обоснования замены стратегии сокращения «спроса на наркотики» на стратегию «уменьшения вреда» от их немедицинского потребления. В качестве политического инструмента проведения этой стратегии была использована Всемирная организация Здравоохранения, рекомендовавшая предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов основывать на программах предоставления им чистых шприцев (игл) и предоставления фактически ежедневного наркотического пайка (метадона, бупренорфина и пр.).» Далее подчёркивалось, что необходимо «препятствовать попыткам изменить российское законодательство с целью беспрепятственного внедрения опыта некоторых государств (Голландия, Австралия, Швейцария и т.д.) по программам «снижения вреда» (раздача наркоманам чистых шприцев, выдача наркоманами наркотического пайка), при этом строго придерживаться конвенций ООН» [25].

Мы полностью поддерживаем озвученную в Санкт-Петербурге позицию!

27 апреля 2006 г. в здании Рижской городской думы состоялся круглый стол «Страны Балтийского региона — против наркотиков». Его организовали Латвийское региональное отделение международной ассоциации «Европейские города против наркотиков» (ECAD) и информационное агентство «Росбалт». В ходе «круглого стола» был рассмотрен опыт стран региона Балтийского моря в противодействии наркомании, наркотрафику и наркоторговле. Об опыте реабилитации наркозависимых в своих странах рассказали его участники, в том числе и руководитель Рижского центра профилактики негативных зависимостей Аэлита Вагале. В своём докладе она отметила, что с недавних пор латвийская полиция не берёт на профилактический учет рядовых наркопотребителей, что приводит к росту насилия и преступлений, совершаемых, прежде всего, против членов их же собственных семей и ближайшего окружения. «Необходимо, чтобы люди, потребляющие наркотики, были под контролем медицинских, общественных и правоохранительных структур», — уверена Аэлита Вагале. По её мнению, «употребление наркотиков — не «личное дело» наркомана, он должен нести ответственность за свои поступки. Вагале также подвергла резкой критике так называемую «заместительную терапию» — предоставление героиновым наркоманам за государственный счёт метадона в качестве «замены» героина. Она уверена, что метадоновая программа «лоббируется производителями метадона, а её применение в условиях Латвии может принести только вред, спровоцировав увеличение числа «инъекционных» наркоманов.»

Клиническая часть

Материал этой части статьи основан на наблюдении больных с зависимостью от наркотиков опийной группы, проходивших стационарное лечение и обращавшихся амбулаторно в наркологические отделения Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, а также в Душепопечительский центр во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского в период с 2004 по 2006 годы.

Исходя из сведений о жизни пациентов известно, что на «чёрном рынке» Москвы и Московской области в настоящее время циркулирует метадон для инъекционного введения. В последние два года рынок продаж метадона значительно расширяется по всей России и странам ближнего Зарубежья. Это вещество отличается от широко распространённого героина более длительным периодом действия и несколько иным психофармакологическим эффектом. Так, если явления абстинентного синдрома (синдрома отмены) после инъекции героина начинают проявляться через 12-18 часов, то после последней инъекции метадона первые признаки абстиненции могут обнаруживаться на 2-3 сутки. В связи таким качеством наркотика он нередко применялся теми наркоманами, которые по каким-либо причинам решили самостоятельно, без медицинской помощи, прекратить употребление героина.

В среде наркоманов существует жаргонный термин «перекумариться», который означает способ сравнительно безболезненно перенести тягостные проявления опийной абстиненции («ломки»). Для этого, как считают больные, надо 3-5 раз с интервалом в двое суток ввести внутривенно раствор метадона. Поскольку главной своей бедой наркоманы считают именно «ломку», то её отсутствие расценивается ими как прекрасный результат самолечения. Когда же несколько дней спустя вновь обостряется патологическое влечение к изменению своего психического состояния (то есть к приёму ПАВ), то наркоман, будучи не в силах ему противиться, возобновляет употребление опиатов.

Люди, зависимые от опийных наркотиков, прибегали к внутривенным инъекциям метадона и с другими целями, например - из желания реже покупать героин (либо другие опиаты), так как его покупка практически всегда сопряжена с повышенным риском уголовного преследования и последующего наказания. Тогда употребление метадона стабилизировалось в режиме одна инъекция один раз в 2-3 суток на неопределённое время. Переходили на введение метадона и для испытания неких иных, чем при употреблении героина, ощущений. В таких случаях с целью получения стойкой эйфории метадон мог вводиться и ежедневно по 1-3 раза.

Но с какими бы целями наркоманы не начинали употреблять метадон, довольно быстро, через 2-3 недели регулярных инъекций, обнаруживалось, что к его употреблению исподволь, поначалу незаметно, возникало стойкое, непреодолимое стремление, резче выраженное, чем при приёме других опиатов, в частности героина. Гораздо более неприятным, но вполне закономерным для употребляющего этот наркотик открытием был неизменно возникающий метадоновый абстинентный синдром, который имел иную клиническую динамику, а также более тяжёлое и упорное течение, чем при отказе от героина.

Здесь будет уместно привести 2 автобиографических очерка ребят, в своё время успешно прошедших курс реабилитации на базе Душепопечительского центра во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского.

Елена Ф., 25 лет: «Я употребляла наркотики в течение пяти лет. Первые два года «сидела» на героине. Я очень хотела выйти из героинового ада, бросить пагубное зелье, изменить свою жизнь, но у меня не было никаких сил бросить героин, и никто мне не мог в этом помочь. Много раз лечилась в разных клиниках, в том числе и в платных, но кроме снятия физической зависимости «ломки», мне никто ничем помочь не мог. Правда, знакомый врач из одного платного центра при личной встрече посоветовал мне бросить героин с помощью метадона. По его словам - это легко, безболезненно и никаких усилий с моей стороны не требуется. Он объяснил мне, как и в какой дозе я должна принимать метадон. Он также подсказал, где я могу его найти. Так в первый раз я попробовала метадон. Да, действительно, героиновую «ломку» сняла очень просто, и ощущения от метадона были не как от обезболивающих и седативных препаратов, а новые, необъяснимые и интересные для меня. Прошло две недели, я должна была уже «завязать» с так называемым лечением, но с каждым днём метадон мне нравился всё больше и больше, причём сразу это не осознала, всё произошло незаметно и быстро. Я сравнивала ощущения от принятия героина и метадона и отдала предпочтение последнему. Мне очень понравилось то, что метадона требовалось меньше, а состояние дурмана держалось дольше, и оно было более приятным. Так я основательно переключилась на метадон, благодаря «деятельному» совету врача. Всем своим друзьям стала советовать лечиться с помощью метадона. И те, кто начинали его употреблять, уже не хотели возвращаться к героину, но и к нормальной жизни без наркотиков они также не хотели возвращаться. Шло время, метадон засасывал меня в свое болото всё сильнее, и у меня выработалось сильное влечение к нему - и психическое и физическое. Иллюзия того, что метадон экономичнее героина, исчезла. Теперь мне пришлось употреблять его также часто, как и героин, по нескольку раз в сутки. Стоил метадон в два раза дороже, купить его я могла только у чеченцев. Чтобы доставать деньги на метадон, мне пришлось решиться на криминал, и я стала воровать. Пыталась ли я бросить потребление метадона? Да, пыталась, и неоднократно, но сделать было это теперь невозможно. «Ломки» от метадона были настолько тяжёлыми, что их и сравнить ни с чем нельзя и описать словами невозможно, к тому же многие наркологи не берутся лечить метадоновых зависимых. Они советовали мне сначала «перескочить» на героин, а потом уже брались лечить от героина, но и перескочить с метадона на героин я yже не могла!...

На мой взгляд, вводить метадоновую программу означает менять «шило на мыло» и плодить ещё большее число наркозависимых, причем, уже безнадёжных. Мне кажется, у нас будет такая же ситуация, как в Голландии. Молодёжь с раннего утра будет стоять в очереди за «дозой».

Кирилл Д., 25 лет, бывший наркозависимый, реабилитант ДПЦ, прошедший через «метадоновую программу»: «Сегодня, наверное, каждый из нас слышал о метадоне и метадоновой программе. Кто-то поддерживает её, кто-то категорически против, кто-то ещё не решил на какую сторону склониться. Как человек, прошедший наркотический ад, я хочу, да и, наверное, обязан рассказать вам о том, что сделал метадон в моей жизни.

Сначала хочу рассказать немного о себе. Родился я в благополучной семье, в г. Минске, столице республики Беларусь, тогда БССР. Мои родители с красными дипломами закончили факультет радиофизики БГУ (Белорусского государственного университета). Успешно начав собственное дело к концу 80-х, началу 90-х г.г. наша семья могла позволить себе практически всё.

С 1991 года, учась в третьем классе, я начал заниматься гандболом, параллельно осваивая фортепиано и программирование (компьютер). Учился хорошо, совершенствовался в спорте. В 1997 году меня забрали учиться в УОР (училище олимпийского резерва) города Бреста.

В общем, всё в моей жизни текло ровно и благополучно, пока не появились они – НАРКОТИКИ! Придерживаясь лозунга «в жизни нужно попробовать всё», я даже не мог предположить насколько серьёзно это обернётся против меня. Самое страшное было то, что наркотики, а именно группа опиатов (в том числе и метадон) понравились мне сразу же. Тогда это казалось настолько круто, так красиво... Да, тогда наркотики для меня были кайфом, но ненадолго... Прошло некоторое время и я понял, что это на самом деле очень серьёзно. Я пережил состояние абстинентного периода за три недели. Мне стало ясно, что героин не прощает никому. Но самое страшное было не то, что меня ломало, а то, что «кайф» полностью завладел моим сознанием.

Человек становится наркоманом не тогда, когда он чувствует зависимость, а в тот момент, когда первый раз пробует наркотик. И это единичные случаи из многих многих тысяч, когда после первого употребления человек навсегда решает не пробовать больше наркотики и не пробует.

Моя жизнь стала сущим адом. Но самое страшное случилось тогда, когда ко мне пришёл он – МЕТАДОН.

Первый раз попробовав его ещё тогда, в 1999 году, как наркотик, теперь, в 2002 году, он пришёл ко мне как лекарство (по совету знакомых врачей!). Но это мнение о нём оказалось обманчиво. Систематически употребляя метадон в течение четырёх месяцев, и всё это время надеясь на то, что он поможет мне вернуться к нормальной жизни, я наконец-таки понял, что это такое на самом деле. Муки, которые мне пришлось перетерпеть больше месяца, были настолько невыносимыми, что героин мне показался по сравнению с этим адским зельем просто лёгонькой разминкой. За полгода он разрушил меня сильнее, чем все остальные наркотики вместе взятые за три предыдущих года. Я действительно осознал, что такое метадон. Это чудовище пожирало мою плоть и мою душу с каждым днём всё больше и больше. От него умерли мои единственные друзья, я даже не могу дать объяснения тому, что я сейчас жив.

Да, естественно те, кто на сегодняшний день поддерживает метадоновую программу, могут говорить о том, что всё это лишь потому, что лечение было неправильным, непрофессиональным и тому подобное. Не знаю, какие цели преследуют люди, заинтересованные в метадоновой программе, но знаю я точно, что метадон – страшнейший наркотик, что с помощью этой программы проблема психологическая, а точнее – зависимость не пройдёт, а только усилится.

Я с полной уверенностью заявляю, что, легализуя метадон, - легализуется смерть и муки. Следовательно, те люди, которые пытаются его легализовать – убийцы! [8].»

Комментарии здесь излишни…


В нашей клинической практике ни разу не фиксировался факт прекращения употребления наркотиков после проведения самостоятельного «курса» заместительной терапии метадоном. Напротив, при знакомстве с историями заболевания, становилось совершенно чётко понятно, что период систематического употребления метадона – это в подавляющем большинстве случаев вновь сформированная самостоятельная зависимость. Реже встречались больные с полинаркотической, то есть множественной зависимостью, для которых метадон был одним из разных употребляемых ими наркотиков опийной группы. У этих пациентов чередовались периоды употребления метадона и героина или метадона, героина и ацетилированного опия. Инъекции метадона часто сопровождались регулярным курением каннабиноидов.

Наблюдение за пациентами с метадоновой зависимостью позволило изучить основные особенности проявления синдрома отмены. Первые явления абстиненции (синдрома отмены) начинали проявляться не ранее конца вторых - начала третьих суток после последней инъекции. Вначале появлялись заложенность носа, чихание, слёзотечение, насильственная зевота, озноб, чередующийся с периодически возникающим ощущением жара, повышенной температуры тела. Больные были неусидчивыми, беспокойными, в глазах появлялся тревожный блеск. На третьи-четвёртые сутки к указанным симптомам присоединялись боли в животе - в подложечной области и по ходу кишечника, возникал многократный жидкий стул, начинались боли в мышцах и суставах ног, позвоночника, рук, которые носили вытягивающий, выламывающий, зудящий, ноющий характер. Наступала стойкая бессонница: больные, будучи сонливыми, вялыми, не могли заснуть ни на минуту несколько суток подряд. Патологическое влечение («тяга») у таких пациентов проявлялось в виде неотступных, очень ярких мыслей о желательности введения любого наркотика опийной группы, в виде воспоминаний о приятных наркотических переживаниях, снов наркотического содержания. Чаще оно носило у них постоянный, монотонный характер, реже - возникало приступообразно (в основном, в вечернее время). Перечисленные явления могли тянуться до трёх недель подряд, а «тяга» - и более, если по каким-либо причинам наркотизация не возобновлялась в более ранние сроки.

Лечение больных с метадоновой зависимостью осуществлялось только в стационарных условиях, поскольку домашний вариант или амбулаторное лечение в данном случае просто не имеют смысла. При проведении лечебно-восстановительных мероприятий данной категории больных отмечались специфические особенности. Если при грамотно подобранных лекарственных средствах ещё получалось смягчать симптомы абстиненции, то само влечение к метадону, «стержень» заболевания, поддавалось коррекции гораздо хуже. Даже когда пациент отличался сознательным стремлением к избавлению от наркотической зависимости (что само по себе встречалось редко), понимал, что с ним происходит, своевременно сообщал врачу о нарастании интенсивности мыслей и воспоминаний о наркотиках – даже в таких исключительно благоприятных случаях значительные дозы препаратов, подавляющих «тягу», не всегда были эффективны. Чаще, чем среди больных с зависимостью от героина, отмечалось досрочное прерывание больными лечебной программы вследствие повышенной интенсивности патологического влечения, что приводило к быстрому возобновлению наркотизации.

Таким образом, любому практикующему врачу-наркологу, среднему и младшему персоналу наркологических отделений, а также наркоманам и их родителям в нашей стране совершенно очевидно, что употребление метадона быстро приводит к формированию синдрома зависимости, который протекает длительно и мучительно. Этот неоспоримый факт обязательно следует учесть на высоком государственном уровне при обсуждении возможности внедрения программ ЗМТ в России.

Печальный опыт литвы

Для составления более полного мнения о возможных последствиях легального распространения метадона в среде наркопотребителей остановимся подробнее на печально известном прибалтийском опыте включения ЗМТ в наркологическую практику, а именно – в Литовской республике. В 1995 году два специалиста из Литвы прошли стажировку по программам лечения наркомании в Лондоне и Амстердаме, которая была организована при поддержке Программы ФАРЕ Европейской комиссии. Впоследствии Министерство здравоохранения Литовской Республики провело ряд встреч для обсуждения возможности осуществления в Литве экспериментальной программы заместительной терапии, после чего организовало подготовку специалистов в данной области, проходившую в Швеции. Затем в мае 1995 года была разработана первая национальная методика, рекомендованная ООН в лице Управления по наркотикам и преступности лечения [93]. К началу 2005 года на территории Литовской республики функционировало четыре центра, применяющего в своей практике опиоиды-агонисты. Они были расположены в городах Вильнюс, Клайпеда, Каунас и Шауляй. Напомним, что на одном из семинаров в Хельсинки, проводившемся в рамках 66-й сессии ООН (1999 год), приводились факты, свидетельствующие о том, что в Литве по инициативе общественного движения «Наркоманы и их родители за метадон» с 1995 года стала использоваться метадоновая программа в качестве альтернативной терапии больных героиновой наркоманией. Уже в первые две недели её применения двое больных наркоманией погибли от передозировки метадона [6].

Ю.Б.Шевцова, старший научный сотрудник отделения наркологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского, практикующий врач-нарколог, а также один из соавторов данной работы в начале января 2005 года находилась в городе Вильнюс (Литва). Там, по приглашению Эмилиса Субата, главного врача Вильнюсского государственного наркологического центра, ныне главного нарколога Министерства здравоохранения Литвы, посетила его клинику. В ней, наряду с другими методами лечения алкогольной и наркотической зависимости, с 1995 года, как было указано выше, практикуется ЗМТ для больных опийной наркоманией. В Центре объединены разнообразные методы лечения и патронажа наркологических больных.

1) Имеется стационар на 90 коек, включающий в себя отделение детоксикации, два отделения – для взрослых и для подростков – с алкогольной и наркотической зависимостью (официально – лечение бесплатное). Само понятие «детоксикация» для больных с зависимостью от наркотиков опийной группы отличается от принятого в России. Суть метода проста: пациенту ежедневно в течение двух недель дают бупренорфин в постепенно снижающейся до нуля дозе для предотвращения абстиненции. Через две недели больной переводится на пероральный приём налтрексона продолжительностью до трёх месяцев. Какие-либо другие медикаменты (средства дезинтоксикации, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, гепатопротекторы, витамины) врачом не назначаются. Понятие «комплексное индивидуальное лечение» отсутствует.

2) Функционирует программа анонимных наркоманов и анонимных алкоголиков «12 шагов», проводящаяся в амбулаторных условиях. Стоимость – около 100 долларов США в месяц.

3) Предоставляется возможность попасть в Центр реабилитации на 16 коек – дом в предместье Вильнюса, где желающие освободиться от наркозависимости проходят реабилитацию в среднем около восьми месяцев. Стоимость на тот момент составляла 50 долларов США в месяц.

4) Центр располагает специальным автобусом, циркулирующим по городу и бесплатно раздающим одноразовые шприцы, спиртовые салфетки и презервативы.

5) На первом этаже Центра расположен кабинет, где наркозависимым выдают назначенную им поддерживающую дозу метадона.

На ЗМТ больные поступают, как правило, после нескольких безуспешных попыток лечения у частнопрактикующих врачей. Вместе с традиционным медикаментозным лечением, в городе распространены имплантации налтрексона (300 долларов США на 1 месяц), который вводится в одной суспензии с триамцинолоном (гормональным препаратом). Около 50% больных, находящихся на программе ЗМТ, составляют русские. Ежедневно за метадоном в вышеуказанный кабинет Центра приходят 170-180 человек.

В этом помещении расположены стол и стул для медицинской сестры, осуществляющей выдачу ранее назначенной дозы, стул для наркопотребителя, сейф с медицинской документацией. Окна закрыты решётками во избежание возможных попыток ограбления кабинета. Ёмкости из тёмного стекла с раствором метадона (производства фирмы «Nycomed») объёмом по одному литру находятся в том же сейфе, ключ от которого находится у медицинской сестры. Из этих бутылей она наливает метадон в специальное дозировочное устройство, затем разливает его по приготовленным заранее одноразовым пластиковым стаканчикам в строгом соответствии с дозой, предписанной каждому зависимому врачом. Необходимо отметить, что ЗМТ проводится не анонимно: на каждого больного врач ведёт амбулаторную карту, а больной собственноручно расписывается под каждой полученной дозой метадона в специальном учётном журнале. Суточная доза метадона варьирует от 30 до 210 мл, на основании принципа «не дать меньше»: она должна быть достаточной для отсутствия психического дискомфорта и, тем более, явлений абстиненции. Произвольно (обычно один раз в три месяца) медицинским персоналом проводятся анализы мочи на содержание других наркотиков, бензодиазепинов, димедрола.

Первые три месяца нахождения в программе больной должен ежедневно приходить за своей дозой лично, далее при удовлетворительном состоянии и чистых анализах на наличие в организме иных наркотических средств метадон может выдаваться на руки больному с расчётом на 2-3 дня вперёд. Более того, его могут передавать больному через близких родственников и медицинский персонал, если имеется официальная справка о нетрудоспособности потребителя и доверенность на право получения этого наркотика другим лицом. По прошествии трёх месяцев ежедневного посещения Центра наркозависимый, легально употребляющий метадон, может быть переведён под наблюдение в обычную поликлинику по месту жительства, где за его дальнейшим состоянием и нахождением в программе ЗМТ следят врач-психиатр, медицинская сестра и социальный работник. В Вильнюсе всего семь поликлиник, к каждой прикреплено от 5 до 20 человек, получающих метадон.

Социальный работник должен решать следующие вопросы, возникающие у наркопотребителя: восстановление утраченных документов, постановка на учёт на бирже труда, помощь в поступлении на обучение, оформление медицинского страхового полиса, получение инвалидности (в основном, по поводу туберкулёза или незаживающих трофических язв).

Программа ЗМТ, используемая в Вильнюсе, является «низкопороговой»:

  • пациенты не исключаются из неё в случае обнаружения в анализах мочи следов других наркотиков;
  • не провозглашается в качестве основной цели заместительной терапии полный отказ от всех наркотиков;
  • не производится постепенное снижение дозы метадона;
  • не ставятся никакие ограничительные временные рамки для нахождения в программе, тем самым подразумевается, что больные могут получать метадон пожизненно.

На момент ознакомительного визита в Центр, имелись больные, которые с перерывами различной продолжительности приходили в тот самый кабинет за метадоном, начиная с 1995 года, то есть с момента начала функционирования программы ЗМТ. Количество таких индивидуумов к тому времени составляло 36 человек. Из первых 59 человек, пришедших в программу, зафиксировано 7 смертельных исходов – 1 суицид, 3 сепсиса, 4 случая передозировки нелегальными наркотиками на фоне приёма метадона. Но это лишь цифры. За ними скрываются «маленькие» человеческие трагедии с реальными потерями. Кроме того, вообще отслеживание лиц, по тем или иным причинам ушедших (исключённых) из программы ЗМТ, проводимой в Вильнюсском наркологическом центре, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Поэтому говорить о достоверности имеющейся в наличии информации не приходится, вышеозначенные цифры могут быть и больше.

После изложения основополагающих моментов применения ЗМТ в Вильнюсе по принципу «как должно быть», далее расскажем о личных наблюдениях Ю.Б.Шевцовой в процессе ознакомления со специфическими особенностями их проведения, то есть «как есть на самом деле». Картина предстаёт весьма удручающая.

Подавляющее большинство наркозависимых, на протяжении многих месяцев принимающих метадон, выглядят ужасающе: одеты в чёрных тонах (что косвенно свидетельствует о хронически подавленном настроении), лица отёчные, бледные, землистого цвета, без всякого выражения каких-либо эмоций на них («полутрупы»), взгляд отсутствующий, походка медленная, неуверенная, речь монотонная, тихая, невыразительная. В связи с мощным подавлением иммунитета метадоном, от малейшего повреждения кожи на теле возникают практически не заживающие трофические язвы. Часто развиваются сопутствующие данному виду терапии наркозависимости воспаления лёгких, у некоторых пациентов – туберкулёз. С трудом можно представить подобных людей-«призраков» на любом рабочем месте. А ведь сторонники введения в нашей стране программ ЗМТ продолжают вещать о великой силе метадона, позволяющего со временем вернуть пациента в общество, ресоциализировать его во всех отношениях! Но о какой социализации можно говорить, если на программах заместительной терапии во всём мире от силы в среднем остаётся 10-20% пациентов, в основном тех, кто обладает высоким уровнем организации и определённым ресурсом личности. Удерживаются на метадоновой программе достаточно благоприятные больные, они неплохо лечатся и в существующих реабилитационных системах. Вместе с тем ни один из опрошенных Ю.Б.Шевцовой в Вильнюсе участников ЗМТ прекращать приём метадона не собирался. Вообще, дальнейшая перспектива жизни таких людей весьма сумрачна: его вряд ли возьмут на высокооплачиваемую работу, на работу, связанную с ответственностью, с финансами и тому подобное, его здоровье будет постоянно подтачиваться метадоном, он часто будет болеть, он не сможет иметь детей, он будет намертво привязан к своему реабилитационному центру или аптеке и никуда не сможет уехать, он должен будет несколько раз в неделю сдавать анализы мочи на содержание в ней других наркотиков и алкоголя. Неужели это и есть та самая хвалёная адекватная помощь страдающему человеку, его социальная реабилитация?! Как бы то ни было, в Литве действует специальная программа, согласно которой работодатель обязан устраивать на работу в том числе и людей, принимающих легальный метадон. Причём, как это ни парадоксально звучит, «метадонщики» имеют право работать даже в сфере общественного питания. Хотя вряд ли кто-то возьмёт на себя ответственность за столь смелый поступок, но на бумаге такой вариант предписан. Социальные работники обязаны помогать участникам программ ЗМТ в их трудоустройстве, правда чаще всего самим наркопотребителям это абсолютно не нужно. Вследствие формирующегося у них в процессе нахождения в программе выраженного апато-абулического синдрома к психологической поддержке, предлагаемой в Центре такие люди прибегают крайне редко, а от социальных программ постоянно увиливают. Ни во что хорошее и светлое они уже не верят. Их жизнь чем-то напоминает растительную – не жизнь, а существование, от «дозы» к »дозе». Раньше был, к примеру, героин, а теперь – метадон, поменялось лишь название, суть же осталась прежней – химическая зависимость. Более того, в близлежащих от кабинетов выдачи метадона местах в Вильнюсе те самые наркопотребители стали собираться в небольшие группы, вызывая этим крайнее недовольство со стороны местных жителей, вынужденных обращаться за помощью в органы правопорядка. Ни для кого не секрет, что наркоманы просто так, без повода, очень редко собираются в группы. С наибольшей вероятностью это свидетельствует о факте присутствия среди них продавца наркотиков, стремящегося любой ценой получить доход от их незаконной продажи. Таким образом, рядом с Центрами выдачи метадона в Литве сформировался ещё один крупный рынок нелегального сбыта наркотических средств. И хотя местные наркополицейские успешно пресекают подобные деяния, они происходят вновь и вновь. К чести литовских правоохранительных органов, необходимо отметить, что в этом государстве продажа метадона на «чёрном» рынке сведена к минимуму. В любом случае, несмотря на получаемый метадон, участники программ ЗМТ всегда стремятся различными веществами хоть немного усилить его действие, что, как уже неоднократно указывалось выше, нередко приводит к передозировкам, часть из которых заканчивается смертью. Одновременно с этим следует отметить, что ежеквартальный контроль за употреблением других наркотических средств, бензодиазепинов и димедрола носил на момент посещения Центра чисто символический характер и проводился редко, даже с указанной кратностью. Как нам кажется, в случае проведения тщательного массового тестирования лиц, находящихся на поддерживающем лечении метадоном, полученные результаты сильно подпортят статистику результативности введённой в Литве программы. А ведь в «Декларации о руководящих принципах сокращения спроса на наркотики», опубликованной на русском языке Управлением по наркотикам и преступности при ООН в 2003 году чётко написано: «Меры по сокращению спроса должны быть направлены на предупреждение потребления наркотиков и уменьшение неблагоприятных последствий злоупотребления наркотиками». Невероятно трудно назвать происходящее, в том числе и в Литве такими словами. В тоже время при более тщательном изучении представленного выше текста находим, что «наиболее часто прописываемым замещающим лекарственным средством является метадон, который используется для лечения опиоидной зависимости» [93]. Вот такие «двойные стандарты» стали окружать нас со всех сторон!

В связи с вышеизложенным возникает закономерный вопрос: на каком основании вместо лечения с последующей реабилитацией (как социальной, так и духовной) некоторые медицинские чиновники теперь и в России предлагают больным людям пожизненное химическое рабство – новую наркоманию?

Печальный опыт сербии

В июне месяце текущего года одному из авторов данной работы, иеромонаху Анатолию (Берестову), довелось побывать в служебной командировке в Сербии по приглашению общества Сербско-Русской дружбы и Сербской Православной церкви, а также некоторых членов Парламента Сербии. Ситуация в этой родственной нам стране на сегодняшний день, как и у нас, весьма далека от благополучной. Представители всем известных международных организаций и там продолжают активно навязывать программы «снижения вреда», в том числе заместительной терапии наркозависимых. И хотя официально на территории республики они ещё не приняты, но в некоторых городах уже запущены пилотные (пробные) проекты. За время пребывания в Сербии, отцу Анатолию (Берестову) удалось побеседовать с близкими родственниками потребителей наркотиков, ежедневно официально получающих поддерживающую дозу метадона. Все они в один голос заявили, что эта страшная методика окончательно превращает их детей в «нравственных уродов» и было бы лучше для всех окружающих, если бы они (наркозависимые) оставались на героине. В качестве примера и объяснения кажущейся на первый взгляд абсурдной мысли приведём две истории из реальной жизни ребят, попавших в расставленные «сети».

Урош Стеф., 23 года. Проживает в городе Нови Сад, республика Сербия. В течение 4 лет употреблял инъекционным путём (внутривенно) героин, последние 6 месяцев находится на ЗМТ. Первоначально получал каждое утро в 9:00 по 300 капель, последний месяц – 200 капель. К моменту осмотра предъявляет жалобы на неудовлетворительное самочувствие: повышенную раздражительность, нервозность, трудности при засыпании и неглубокий кратковременный сон. В связи с этим вынужден на ночь постоянно принимать снотворный препарат – формидон. Также отмечает частые сильные головные боли, изнуряющие его и мешающие нормальной жизнедеятельности. Их появление также связывает с началом приёма метадона. Кроме того, пациент указывает на выраженные боли в нижних конечностях в области голени тянущего и ноющего характера, возникшие с момента перехода на употребление метадона. Сообщает об ухудшении внимания и памяти, отсутствии влечения к противоположному полу. При разговоре с ним наблюдаются резкое снижение интереса к окружающей жизни, вялость, апатия, недовольство всем и всеми вокруг, особенно матерью («всё время контролирует») и лечащим врачом, которого считает обманщиком, ибо тот в начале программы обещал «скорое выздоровление, но оно так и не наступило». Вспоминая о прошлом опыте героиновой наркотизации, говорит, что «даже тогда был более активен и жизнерадостен». Никакого улучшения в собственном состоянии с момента начала ЗМТ не чувствует. Мотивация на дальнейшее продолжение лечения, а также на поиски работы полностью отсутствует. К проводимой ЗМТ относится крайне отрицательно, но не видит других возможных путей решения проблемы зависимости от наркотиков.

При осмотре отмечается повышенная масса тела (приобретённая в процессе ЗМТ) – рост составляет 175 см., вес – 97 кг. (до начала терапии весил 78 кг.) Наблюдаются нерезко выраженные отёки обеих стоп. При вытягивании рук вперёд определяется мелкоамплитудный тремор пальцев. Для лица характерны гипомимия (маскообразное лицо) и сухость кожных покровов (как и по всему телу), цвет их имеет землистый оттенок. Сухожильные рефлексы снижены.

Мать больного при личной беседе акцентирует внимание на том, что после начала проведения ЗМТ сын быстро стал агрессивным, злобным, неуправляемым молодым человеком, легко возбудимым. Вместе с тем абсолютно не проявляет желания к дальнейшему обучению или трудоустройству. Потерял последних друзей. Однако этот факт его нисколько не беспокоит – проявляет пассивность в этом отношении. Ежедневно употребляет большое количество пива.

Таким образом, в психическом и соматическом статусе на первый план выступает ярко выраженный апато-абулический синдром во всех его проявлениях, астенический синдром, ожирение средней степени, снижение сексуальной функции, алгический (болевой) синдром.

Второй осмотренный больной – Невин Зел., 24 года. Студент филологического факультета местного университета. Проживает в том же городе (Нови Сад). ЗМТ получает в течение последних двух месяцев. До этого времени на протяжении 1,5 лет внутривенно употреблял водный раствор героина. Страдает бронхиальной астмой с детства. С юности увлекался музыкой, закончил музыкальную школу. Однако с начала применения метадона отмечает потерю всякого интереса к творчеству, учёбе в университете. Предъявляет жалобы на резкое ухудшение памяти, стал плохо запоминать слова и фразы изучаемого английского языка. Участились приступы бронхиальной астмы.

Мать больного фиксирует усилившееся безволие сына, неспособность к дальнейшему обучению на факультете, полную потерю интереса к друзьям и музыке.

Неврологический и соматический статус без ярко выраженных особенностей (в силу кратковременного нахождения в программе ЗМТ). Однако и здесь мы видим начало формирования апато-абулического синдрома вместе с выраженной астенией нервной системы. При этом следует отметить, что два вышеописанных пациента находились на заместительной терапии до полугода.

В связи с этим вновь возникает закономерный вопрос – неужели таких детей хотят видеть матери и отцы рядом с собой?! Вряд ли кто-то из сторонников внедрения ЗМТ во всём мире сможет дать положительный ответ на него.

Печальный опыт болгарии

К настоящему моменту на территории Болгарии функционирует шесть Центров выдачи метадона: четыре расположены в городе София (1 обслуживает 300 человек, 3 – по 100-150 употребляющих наркотики внутривенно), 1 Центр ЗМТ в городе Пловдив, рассчитанный на обслуживание 150 человек, и один в городе Варна, также выдающий метадон 150 лицам, страдающим наркотической зависимостью от инъекционных наркотиков опиумной группы. В июле этого года два автора данной работы – иеромонах Анатолий (Берестов) и клинический ординатор ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Каклюгин Николай посетили с рабочим визитом город Варна (Болгария). Доктор Цветелина Дончева, управляющая Центром психического здоровья, руководитель программы поддержки и лечения метадоном в этом городе, согласилась встретиться с нами и рассказать о своём отношении к подобным методам в наркологической практике, а также об опыте, накопленном за годы функционирования варненской программы ЗМТ. Её оптимизм и энтузиазм в отношении достигнутых успехов и дальнейших планов на будущее, вызвали у нас недоумение и сомнения в действительном уровне профессионализма некоторых сотрудников этого Центра. Представленные нашему вниманию статистические данные за 2004-2005 годы лишь усилили их. Метадон в Варне начали выдавать в 2003 году при финансовой поддержке городской администрации. Программа была запущена как «высокопороговая». Первоначально охватили 100 наркозависимых, в 2005 году количество включённых в неё потребителей опиатов инъекционным путём увеличили до 150 человек. По данным за тот же, 2005 год, планово, с постепенным снижением дозировки, прекратили получать ЗМТ 30 человек. Из них 23 бесследно исчезли из поля зрения местных врачей. И только о 7 полностью прекративших ежедневное потребление метадона, как и других наркотиков, нам с гордостью поведала заведующая Варненским отделением выдачи метадона. Причём ежемесячное тестирование на содержание некоторых наркотических веществ и психотропных средств после выхода из программы ЗМТ проводится лишь три раза, то есть только первые 3 месяца после выхода из программы выдачи метадона осуществляется контроль трезвости пациента. А что дальше? Как говорится, тайна, покрытая мраком. То есть, представленные нам катамнестические данные абсолютно невозможно рассматривать серьёзно. Ведь здесь необходимо учитывать тот факт, что люди, прошедшие лечение от наркотической зависимости в государственных медицинских лечебных учреждениях, чаще всего дают рецидивы и снова возвращаются к прежнему образу жизни, как правило, именно после трёхмесячного воздержания от всякого употребления наркотиков. Несмотря на такие неутешительные результаты, доктор Цветелина Дончева сообщила о своих надеждах на дальнейшее расширение программ заместительной терапии метадоном в городе Варна и организации в нём «низкопороговых» программ, таким образом вовлекая в постоянную «легальную» наркотизацию намного большее количество несчастных наркоманов, и тем самым окончательно закрыв большинству из них дорогу к настоящей трезвой жизни.

Вообще, как ни странно для нас, в Болгарии наиболее популярный метод «лечения» среди практикующих врачей заключается в элементарном выписывании лицам, страдающим наркотической зависимостью, препаратов-заместителей опиоидных наркотиков. Мы наблюдали пациента, который в течение 3-х последних лет постоянно принимает назначенный врачом препарат «Субститол» (Morphine sulphate pentahydrate). Он, правда, работает и не совершает противозаконных поступков, но не имеет никакого желания ни прекратить дальнейшее употребление наркотиков, ни постепенно снижать дозу, со временем став трезвым человеком. Такая жизнь устраивает и пациента, и врача. Хотя стоимость одной упаковки этого легального наркотика (30 капсул) составляет в среднем 49 левов (около 800 рублей). При ежедневном употреблении 5 капсул (среднесуточная доза) купленный запас расходуется за 6 дней. Итого получается в пересчёте на российские деньги 4000 рублей в месяц. При этом уровень жизни, соответственно и заработной платы, в большинстве городов Болгарии ниже, чем в России. Как нам рассказали сами наркоманы (мы посетили и местное отделение наркологии), героин у наркодилеров есть, но в большинстве случаев он плохого качества и по несоизмеримо высокой цене. В данном случае государство из каких-то своих соображений, протянуло своеобразную «руку помощи» наркоманам, разрешив безрецептурную продажу кодеин- и морфийсодержащих препаратов через аптечную сеть. Это произошло в 1995-96 годах. Прошло несколько лет, прежде чем государство осознало всю серьёзность последствий от этих необдуманных действий. За это время в сети всё тех же фармацевтических корпораций попало огромное количество героиновых наркоманов, теперь ставших морфийными или кодеиновыми. Быстро научившись изготавливать из легально приобретаемых в аптеках наркосодержащих препаратов раствор для инъекций, они передали эти навыки и умения окружающим заинтересованным лицам, что в итоге привело к резкому росту наркомании в стране. Соответственно, возросла и смертность от передозировок и других последствий злоупотребления подобными препаратами, либо в сочетании их с «уличными» наркотиками. В России сейчас наблюдается страшно похожая картина. В конце 90-х годов государственные органы Болгарии смогли пересмотреть своё отношение к создавшейся плачевной ситуации и после разгоревшейся в обществе дискуссии поставило продажу кодеин- и морфийсодержащих препаратов на строгий учёт. Однако нечистые на руку врачи приспособились к новым условиям наркорынка и за определённую плату (в пересчёте на российские денежные знаки около 500 рублей) продолжают выписывать всё те же препараты пролонгированного морфия или его солей. Многие наркозависимые, ранее употреблявшие героин, теперь «сидят» на выписываемых врачами наркотиках, поскольку качество первого за последнее время сильно ухудшилось, а вот таблетки морфия или его солей, затем превращаемые в раствор для внутривенного введения, полностью удовлетворяют их потребностям. Местные жители даже описали случай, произошедший недавно в Варне, когда наркодилеры взорвали машину одного из врачей, активно (за вознаграждение) выписывающего наркоманам «легальные» наркотики, таким образом отбивая у «торговцев смертью» клиентов. Похожая ситуация, когда существуют как «нелегальный», так и «легальный» наркорынки, активно вовлекающие жертв в свои сети, наблюдается на всей территории Болгарии, особенно в крупных городах. Мы приняли участие в автопробеге, организованном Варненской митрополией Болгарской Православной церкви с целью привлечь внимание болгарского народа к проблемам роста наркомании в стране и предложить обществу взглянуть на синдром зависимости не только с медицинских позиций, но и с точки зрения духовности, а также озвучить позицию российских наркологов в отношении недопустимости использования заместительной терапии, называя её при этом лечением. Вместе с участниками автопробега мы проехали практически по всем областям Болгарии. И везде наблюдали одну и ту же безрадостную картину – большая часть местной молодёжи употребляет в основном каннабиноиды, героин или выписываемые врачами (если можно их таковыми назвать в этом контексте) наркотические препараты. Причём последние становятся всё более популярны среди наркозависимых лиц, их можно приобрести практически в любой аптеке, предварительно купив у знакомого врача соответствующий рецепт. Наркоманы уже знают, к кому из местных врачей можно подойти с этим вопросом. Вот к чему может привести стремление упростить работу наркологической службы таким чудовищным способом. Очень надеемся, что в России подобная практика никогда не будет применима. Всё же лучше учиться на чужих ошибках, чем на своих – слишком высока их цена!

Одной из основных причин визита в Болгарию явилось посещение Православного центра реабилитации наркозависимых, созданного в городе Варна летом 2004 года при участии иеромонаха отца Анатолия (Берестова). За прошедшие 2 года в Центре прошли стационарную и амбулаторную реабилитацию более 200 человек. Из них в состоянии устойчивой ремиссии на данный момент находится около 60%. Следует отметить, что никто из них в процессе реабилитации и после её окончания не получал заместительную терапию, то есть в данном случае подход основан исключительно на полном воздержании от любого употребления психоактивных веществ. При этом он даёт действительно хорошие результаты, в отличие от сомнительных успехов, которые нам пытались продемонстрировать некоторые медики города Варна. Более того, после озвучивания нашей позиции, полностью совпадающей с мнением всей российской государственной наркологической службы, в отношении низкой эффективности, а значит и бессмысленности применения заместительной (поддерживающей) терапии для лечения лиц, страдающих синдромом зависимости от ПАВ, часть докторов во главе с вышеупомянутой Цветелиной Дончевой и заместителем главного врача Варненской городской психиатрической больницы написали и распространили в местные СМИ открытое письмо, осуждающее объявленную нами позицию. Болгарская Православная Церковь поддержала наше заявление, однако вышеуказанные доктора всеми силами пытались отстоять навязанную со стороны части стран Европейского Союза методику, приносящую определённый экономический эффект обществу и государству в целом, а также огромные доходы производителям метадона, бупренорфина, морфина и прочих «легальных» наркотиков. В тоже время заинтересованные в дальнейшем существовании этого бизнеса люди стараются всеми силами скрыть все чудовищные последствия своей деятельности, постепенно убивающей местную молодёжь и не дающей им абсолютно никакой возможности обрести здоровую полноценную жизнь без наркотиков. При этом они называют это лечением! Смешно, если бы не было так грустно… Не представляет особого труда понять причину столь яростного отстаивания этой дикой с нашей точки зрения позиции. Хотя её болгарские сторонники утверждают, что как раз внедрение заместительной терапии и есть вершина цивилизованного подхода в решении проблемы наркотической зависимости, а наша, российская, медицина отстала в этом отношении от ведущих стран Запада. Всё дело в том, что Болгария очень торопилась вступить в Евросоюз в 2006 году и правительству было предписано соблюдать все поставленные перед ними условия и задачи, в том числе и медицинского характера, одной из которых является внедрение программ заместительной терапии в государственную наркологическую практику этой страны. Вот так, в угоду политическим амбициям некоторые болгарские деятели забыли, что их основная задача – беречь и защищать свой народ, но не губить его, уничтожая последние остатки здравомыслия и вытравливая душу из тела своих и без того больных сограждан!

Политический аспект

А теперь давайте схематически представим себе наркорынок и борьбу с ним в виде двух кругов, один из которых – наркорынок, находится внутри другого – сил борьбы с ним.

Если во внутреннем кольце существует несомненное единение, выраженное общими интересами – нажива (сверхобогащение) и употребление, то во внешнем кольце такового не наблюдается и пока быть не может. К нашему глубочайшему сожалению, все антинаркотические силы на сегодняшний день разъединены.

Силовые структуры продолжают бороться с наркоугрозой, в принципе неплохо, но всё же тщетно – победить её самостоятельно они не могут. Медицина полностью излечить наркозависимых не в состоянии. Общество только говорит об этом и грамотно наладить соответствующую сложившейся ситуации профилактику своими силами также не может.

Тогда спрашивается: как вписываются в эти круги, внутренний и внешний, «Программы снижения вреда»? Где их место в этих «кругах ада»? Конечно же, не во внутреннем! Но это только на первый взгляд.

Таблица №5. Место «Программ снижения вреда» в процессах наркотизации населения.

Если учесть, что провозглашённые в мире «Программы снижения вреда» не решают ни вопросы лечения и реабилитации наркозависимых (в полном смысле этого слова), ни вопросы профилактики наркомании и сопутствующих ей опасных инфекций, то каждому здравомыслящему человеку станет очевидно, что эти меры загоняют существующую проблему вглубь общества (социума), создавая видимость активной борьбы с наркоманией, а на самом деле предоставляя наркоманам комфортную жизнь. В итоге это, наоборот, способствует процветанию наркомании, что, безусловно, играет на руку наркодельцам. В соответствии с чем место ЗМТ, как и всем остальным программам «снижения вреда» во внутреннем круге! Как говорится в подобном случае – что и требовалось доказать.

Бесспорным фактом является то, что использование программ заместительной терапии на территории Российской Федерации в случае их принятия на вооружение современной наркологией, либо, что ещё хуже, некими заинтересованными общественными организациями, будет являться прямым актом геноцида российской молодёжи, направленным на максимальное её уничтожение. А это уже угроза будущему всей страны!

Немногим известен тот факт, что Управление по наркотикам и преступности Организации Объединённых Наций (ООН) проявляло интерес к работе Русской Православной Церкви в области профилактики и реабилитации наркозависимых. В июне 2004 года состоялась встреча исполнительного директора этого учреждения господина Антонио Мариа Коста со Святейшим патриархом Московским и всея Руси Алексием II, во время которой были затронуты вопросы необходимости расширения сотрудничества РПЦ и Управления, для чего последнее готово было оказать разного рода помощь Церкви в вопросах профилактики наркоманий, а также лечения и реабилитации лиц с зависимым поведением.

Летом 2005 года эта позиция была озвучена представителю Душепопечительского Православного Центра святого праведного Иоанна Кронштадтского. Предварительные переговоры показали, что вышеозначенное Управление действительно готово оказать ДПЦ помощь и участие в проекте «Строительство Всероссийского Центра реабилитации наркозависимых и лиц с другими зависимостями, профилактики аддиктивного поведения детей, подростков и молодёжи». Однако на состоявшейся чуть позже встрече с советником по информации и внешним связям Управления по наркотикам и преступности ООН, региональным представителем в России и республике Беларусь уже было чётко заявлено, что Управление не может материально содействовать ДПЦ в строительстве реабилитационного центра, тем не менее готово активно участвовать в вопросах профилактики зависимого поведения, лечения и реабилитации наркозависимых. При этом подчёркивалось, что:

  • администрирование и управление проектом должно быть со стороны соответствующих специалистов ООН;
  • в своей работе российская сторона должна отдавать приоритет международным программам («Программы снижения вреда», включая ЗМТ);
  • российская сторона при работе должна отдавать приоритет международным экспертам по вопросам профилактики, реабилитации наркозависимых и применения заместительной терапии.

Другими словами, Управление по наркотикам и преступности ООН было готово оказывать ДПЦ некоторую материальную поддержку деятельности через спонсорскую помощь в данном направлении, но согласно участвовать в оплате лишь отдельных мероприятий при условии администрирования и контроля со стороны определённых экспертов и консультантов ООН, а также при неукоснительном исполнении всех предложенных ими программ. Таким образом, вновь была предпринята очередная попытка навязать вредные и чуждые нам программы, отработанные и выброшенные на Западе, а теперь активно насаждаемые в России через некие созданные специально для этих целей общественные фонды и неправительственные организации.

Не получив утвердительного ответа на свои предложения, Управление сразу же потеряло всякий интерес к дальнейшему возможному сотрудничеству в ряде намеченных программ, постепенно сняв вопрос с текущей повестки.

Там, где возможно, сейчас пытаются всеми имеющимися в распоряжении силами продавить удобное кому-то «решение» вопроса на местном уровне, через правительство. В настоящий момент серьёзное давление оказывается на Украину, Казахстан, Сербию, Болгарию и другие страны, окружающие территорию Российской Федерации, не говоря уже о самой России.

Стратегия лоббистов программ заместительной терапии

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что «Программы снижения вреда», в том числе ЗМТ навязываются нам со стороны Запада и проводятся в большинстве своём на западные деньги, поступающие из-за рубежа через неправительственные организации. Сейчас эти программы чрезвычайно активно продвигаются и в страны Средней Азии при поддержке таких международных фондов, как «Глобальный фонд», «Сорос-Казахстан», ООН (UNDP, UNAIDS, ЮНЕСКО) и др. В республике Кыргызстан правительство, как это ни прискорбно, при активном участии вышеуказанных организаций разрешило проведение программ заместительной терапии. В Таджикистане уже на протяжении нескольких лет реализуются метадоновые программы. Руководству Казахстана до недавнего времени они неустанно навязывались через Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар). И вот, по последним данным, Правительством Республики Казахстан внедрён пилотный проект программы длительной заместительной поддерживающей терапии метадоном в двух регионах Казахстана (Павлодарская и Карагандинская области). Выбор этих территорий был обоснован фактом наибольшего распространения ВИЧ-инфицирования среди лиц, употребляющих опиаты инъекционным путём. Вместе с тем, за последние 2,5 года метадон стал нелегально распространяться на территории Казахстана. В Алматы, например, по неофициальным данным, до 90% наркозависимых потребляет метадон, нелегально проникающий туда из центров лечения наркозависимых республики Кыргызстан. Практически во всех крупных городах Казахстана доминирующим наркотиком становится метадон, что вызывает у большинства ведущих специалистов серьёзные опасения в отношении будущего благополучия в данном регионе. Тем не менее, пилотные проекты ЗМТ там запущены [10].

Давайте немного подробнее рассмотрим, как же происходит повышение терпимости общества к внедряемым, изначально чуждым по своей природе, подходам к лечению наркозависимых на примере происходящего на территории Республики Казахстан.

Сотрудники вышеупомянутого Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (г. Павлодар) провели исследование общественного мнения о запущенном в их республике проекте заместительной терапии [2]. Он проводился как среди населения, не страдающего наркотической зависимостью (в эту же группу вошли и специалисты, работающие в сфере наркологических услуг: врачи-наркологи, психотерапевты, психологи, средние медицинские работники), так и среди наркозависимых (в том числе ВИЧ-инфицированных). Опрос населения, не страдающего наркотической зависимостью, проводился в городах Павлодаре и Караганде, медицинских работников (в основном сотрудники наркологических учреждений) в городах: Павлодаре, Караганде, Алматы, Талды-Коргане, Таразе, Кзыл-Орде, Астане. Опрошенные больные наркоманией в основном являлись пациентами Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании и областного центра по профилактике и лечению зависимых заболеваний (г. Павлодар), областного наркологического диспансера (г. Караганда). Так же инициативной группой были опрошены больные наркоманией, являющиеся участниками программы длительной заместительной поддерживающей терапии метадоном в Литве (г. Вильнюс) и Киргизии (города Бишкек и Ош).

Опрос состоял из нескольких форм: анонимное анкетирование и прямая дискуссия. Анонимное анкетирование состояло из двух этапов: в начале просто предлагалось заполнить анкету короткого содержания, которая заключалась в однозначном выборе одного ответа на вопрос: «Считаете ли Вы целесообразным внедрение программ заместительной терапии метадоном». При этом в анкете давалось короткое определение метадону: что это химический препарат (агонист опиатных рецепторов), который по химической структуре и действию схож с наркотиками опиатной группы, в том числе – с героином. После заполнения анкет респондентами, им прочитывалась короткая лекция о сути (целях и задачах) программ снижения вреда от наркотиков, в которой особенно уделялось внимание и обсуждение векторов направленности этих программ: вектор, направленный на личность, которая является потребителем инъекционных наркотиков (ПИН), и на общество/социум, в котором эта личность проживает. После лекции респонденты могли получить ответы, интересующие их, и уточнить некоторые вопросы, касающиеся программ заместительной терапии. Далее респондентам предлагалось вновь заполнить анкету, которая была идентична первой анкете. В данной анкете было примечание: в случае, если респондент отвечал «Не знаю, затрудняюсь с ответом», ему предлагалось ответить ещё на один вопрос и выбрать один ответ: «Ваше затруднение связано с тем, что:

  1. Я не знаю или знаю очень мало об этих программах, поэтому затрудняюсь с ответом;
  2. Я достаточно информирован об этих программах, но затрудняюсь с ответом».

Эти вопросы помогли выявить уровень общей осведомлённости о данных программах. После результаты ответов сравнивались.

Однозначно было отмечено повышение числа ответов в пользу внедрения программ длительной заместительной поддерживающей терапии метадоном после предоставления более подробной информации о данных программах. Во время дискуссий, основными возражениями и аргументами против метадоновых программ (в группе общего населения, медицинских работников и в меньшей степени наркозависимых) были те аргументы, что «Нет смысла один наркотик заменять другим», «Это не поможет наркоману избавиться от его зависимости». То есть, фокус внимания был сосредоточен на личность наркомана и его состояние (персональный вектор), а не на социум, в котором проживает ПИН (те, кто не хотят или не могут освободиться от зависимости) и, соответственно, потенциально-гипотетический вред обществу (социальный вектор). Наиболее категоричной и изменчивой, в отношении полярности изменения мнения, оказалась группа медицинских работников, занятых в сфере наркологической помощи. Большинство ответов «Не знаю, затрудняюсь ответить» имели причину «1) я не знаю или знаю очень мало об этих программах, поэтому затрудняюсь с ответом» (до 70% в некоторых подгруппах опрашиваемых). Таким образом, сделали вывод авторы работы, существует потребность расширения информационного пространства и дальнейшего обсуждения вопроса, связанного с программами длительной заместительной поддерживающей терапии метадоном.

Конечно она есть, уважаемые коллеги, ведь окружающее общество верит вам! Верит каждому слову, произнесённому опытными практикующими врачами. Но эти люди вряд ли осознают, что им говорят далеко не всю правду о последствиях введения программ заместительной терапии в их стране. Им не рассказывают о других возможных методах лечения и реабилитации наркозависимых. А зачем? Вас об этом не просили, значит и не надо. Достаточно народу и этого, ведь это их дети, а не ваши – пусть и страдают…Пусть каждый день подходят к окошку, получают свою дозу наркотика и не мешают вам жить спокойно, не задумываясь о поисках действительного выхода из тупика, в который их загоняют «лекари», подобные вам. Но рано или поздно за всё в этом мире приходится платить, ни с кого не снята ответственность перед Богом! Никак нельзя об этом забывать.

Но специалистов такого рода мало интересует морально-этическая сторона дела. Их первоочередной задачей является внедрение во всём среднеазиатском регионе как можно большего количества программ заместительной терапии, будь то метадон, бупренорфин или ещё что-либо подобное.

И вот, совсем недавно, ещё одна соседняя с ними республика отреагировала положительно на развёрнутую активную пропаганду идей заместительной терапии. С начала февраля 2006 года в Ташкенте, Узбекистан, стартовал первый в этой стране пилотный проект по проведению этих экспериментов. Реализация проекта, рассчитанного на 6 месяцев, осуществляется на базе Ташкентского городского наркологического диспансера. Как заявляют его организаторы и идейные вдохновители, данная программа заместительной терапии ориентирована, в основном, на пациентов, регулярно употребляющих наркотики внутривенно, и имеющих положительный ВИЧ-статус. Однако необходимо отметить, на самом деле достаточно иметь в анамнезе опийную/опиоидную зависимость с регулярным внутривенным употреблением наркотиков на протяжении более 2-х лет и неудачными попытками лечения, чтобы быть включённым в программу. Планируемый охват пациентов к моменту завершения проекта – 125 человек. При приёме пациентов в программу ЗТ соблюдаются принципы конфиденциальности и бесплатности предоставления услуг. В качестве ключевого препарата при проведении заместительной терапии выбран бупренорфин. Но это пока, а что будет дальше – время покажет…

Решение о включении пациентов в программу заместительной терапии принимает консультативно-отборочная комиссия. На заседании комиссии предоставляются: паспорт пациента (или в случае отсутствия, другой документ, который удостоверяет личность); записи врача-нарколога с обоснованным диагностическим решением; данные лабораторных исследований, согласованный лечебный план и письменное заявление пациента. Обязательным является оформление специального терапевтического контракта, где указан порядок лечения, требования к пациенту и персоналу, а также порядок добровольной или административной выписки (по данным Интернет-сайта AIDS.uz).

Тем временем, специальный посол Генерального секретаря ООН по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Азии и Тихоокеанского региона доктор Нафис Садык на пресс-конференции 11 июля 2006 года в Доме правительства Киргизии заявила, что Киргизия является одним из государств, где есть закон о ВИЧ/СПИДе, и этот закон работает. Насколько нам известно, именно из Киргизии исходит наибольшее количество инициатив по распространению «Программ снижения вреда» на весь среднеазиатский регион.

Государственный секретарь Киргизии Адахан Мадумаров в ходе той же пресс-конференции 11 июля выразил благодарность Генеральному секретарю ООН Кофи Аннану за то, что он лично попросил госпожу Нафис Садык посетить Киргизию с целью ознакомления с ситуацией по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Адахан Мадумаров сказал: «Я выражаю благодарность за высокую оценку со стороны ООН, данную нашему государству, в которой отмечается, что наша программа и наши действия являются одними из лучших в Центрально-азиатском регионе». «Как вы знаете, уровень заболеваемости ВИЧ/СПИДом в странах СНГ стремительно растет. ВИЧ/СПИД является одной из самых быстро распространяющихся эпидемий в мире. Наиболее высокий уровень зарегистрирован в России и Украине. В странах Центральной Азии этот показатель самый низкий, но все же имеются определенные факторы риска», - пояснила Нафис Садык. Она положительно отозвалась о программах по борьбе с ВИЧ/СПИДом, которые успешно реализуются в Киргизии, отметив: «С первых этапов борьбы с ВИЧ/СПИДом правительство Киргизии принимает активное участие в этих программах. Было бы хорошо, если бы ваша страна поделилась своим опытом с другими республиками региона» (Источник – информационное агенство «Regnum», 2006).

Таким образом, в нашем обществе, благодаря продуманной до мелочей и пока успешно работающей стратегии, по-прежнему бытует мнение, что при помощи метадона можно «снять» больного с героина или любого другого опиоидного наркотика, то есть, сняв с одного наркотика, целесообразно подсадить на другой. Однако нельзя не учесть тот факт, что в таком случае создастся ложное представление об активной борьбе с наркоманией (и всеми сопутствующими ей заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией) и вероятной степени её излечения. Это, в свою очередь, приведёт к снижению обеспокоенности общества данной проблемой, к криминализации учреждений, проводящих метадоновые программы, «утечке» метадона на нелегальный рынок наркотиков. Учитывая высокую коррумпированность нашего общества на различных его уровнях, особенно властного и чиновничьего аппаратов, мы нисколько в этом не сомневаемся.

В тоже время для каждого серьёзного исследователя проблем наркомании совершенно очевидно, что внедрение метадоновых программ приведёт к консервации проблемы потребления наркотиков в нашей стране, так как метадоновые программы по существу не являются ни профилактическими, ни масштабно терапевтическими [19]. Многие страны уже прошли этот этап, в полной мере прочувствовав и осознав всю его губительную «пустоту», а нам с всё возрастающей настойчивостью пытаются помочь вступить на него.

Константин Леженцев, менеджер программ «Международной программы снижения вреда», в своём докладе, написанном на базе основополагающих документов одноимённой организации, под названием «Заместительная терапия метадоном – основной фактор обеспечения доступа ВИЧ-позитивных потребителей наркотиков к Антиретровирусной (АРВ) терапии», признаёт: «Расширение масштабов внедрения метадоновой терапии в странах Восточной Европы, а также интеграция метадоновых программ в систему оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным пациентам является сложной задачей, решение которой потребует объединенных усилий со стороны ВИЧ-активистов, работников «снижения вреда» и представителей правозащитных организаций.

Следует выделить ряд основных препятствий для успешного продвижения метадоновой терапии и обеспечения доступа к АРВ лечению для потребителей наркотиков:

  • Приоритетность силовых методов решения проблемы наркотиков по сравнению с принципами здравоохранения и прав человека;
  • Метадон должен стать неотъемлемым компонентом лечения ВИЧ-инфекции и должен быть включен в Список Необходимых Лекарственных Средств ВОЗ.
  • Принимая во внимание, что доставшаяся в наследство от Советсткого Союза система здравоохранения основана на полной специализации служб наркологии и ВИЧ/СПИД, необходимо реформирование медицинской службы с целью интеграции этих и других необходимых служб для создания принципа «на месте»…

Опыт программ «снижения вреда» должен быть в полной мере использован при создании службы «аутрича» целевых групп… [27]».

Этот доклад был озвучен в городе Будапешт, Венгрия, в 2001 году и мы считаем, что данная стратегия, как и целый ряд подобных ей, разработаны и продолжают распространяться целой группой заинтересованных лиц и организаций специально для охвата как можно большего количества потребителей инъекционных наркотиков своеобразным метадоновым «облаком». При этом первоначально говорится только о ВИЧ-позитивных лицах, страдающих наркоманиями, но в дальнейшем контингент продолжает расширяться, в процессе охватывая максимально возможное количество потребителей инъекционных наркотиков. Ведь понятие «менеджмент» – абсолютно немедицинское, представители этого рода деятельности должны думать лишь о продвижении порученного им продукта. В данном случае им является синтетический или полусинтетический опиат, проще говоря – наркотическое вещество. Вообще, удивительно – прикрываясь защитой прав потребителей инъекционных наркотиков, некий менеджер вдруг получает право рассуждать о необходимости реформирования системы здравоохранения всего бывшего Советского Союза, причём в 2001 году, когда в большинстве своём она уже произошла. Но этого для подобных ему «специалистов» недостаточно. Ведь сопротивление внедрению деструктивных по своей сути «Программ снижения вреда» продолжается, а значит, делает вывод автор упомянутого выше доклада, никакого отношения к медицине не имеющий, необходимо продолжить реформирование наркологической службы всех стран, некогда входящих в один блок. Только вот в данном контексте правильнее называть вещи своими именами, и слово «реформирование» господину Леженцеву в своём псевдонаучном сообщении сменить на «разрушение». Вот тогда мы сможем выразить ему благодарность за честность и открытость при решении столь важных государственных вопросов. Конечно же, никто из лоббистов всех вышеуказанных программ никогда не скажет нам правду, это не в их интересах. Таким образом, врачей постепенно оттесняют на задний план, ведь главное для людей от коммерции – успешный бизнес. Для этого и разрабатываются подобные стратегии. При этом никто не думает о человеческом факторе, врачи в данном случае оказываются всего лишь инструментом в чьих-то ловких руках. К нашему глубочайшему сожалению, далеко не все медицинские и социальные работники это понимают, либо в силу каких-то субъективных причин отказываются принимать данное утверждение. В данной работе мы попытались предоставить как можно больше правдивой информации, обличающей ту полуправду, а порой и откровенную ложь, которыми продолжают пичкать наши народы.

Для облегчения маневрирования в непростых для «метадоновых менеджеров» условиях, были даже созданы специальные таблицы, в которых указаны все основные государственные и общественные силы стран Восточной Европы, противодействующие внедрению разрушительных по своей сути программ или, наоборот, поддерживающие их. Далее снова обратимся к литературному обзору сотрудника кафедры психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии постдипломного образования О.Р.Айзберга, который был опубликован в сборнике научных трудов под редакцией уже знакомого нам профессора В.Д.Менделевича в 2004 году [1]. В нём были определены и прописаны практически все стратегические шаги, необходимые для предположительно успешной реализации на территории Российской Федерации программ «снижения вреда», в том числе заместительной терапии, а также возможные препятствия в процессе выполнения поставленных задач. Как оказалось, для удобства восприятия анализа текущей ситуации с общественным мнением, составляются специальные сводные таблицы. Они разбиты на несколько групп: врачи, неврачебный персонал медучреждений, научно-медицинские учреждения, правительство/парламент, органы местного самоуправления, страховые компании, пациенты и их родственники, общественные организации, иностранные организации, средства массовой информации, церковь. Количество звёздочек рядом с каждой из них обозначает степень их активности, в соответствии с чем определяются дальнейшие векторы лоббирования интересов сторонников программ заместительной терапии. Чем-то это напоминает военные действия и карты захвата новой территории…Чтобы не показаться голословными, представим и Вашему вниманию плоды экспертов, продолжающих разрабатывать стратегические планы вовлечения в свои сети всё новых и новых жертв под прикрытием благих намерений.

Таблица №6. Сторонники заместительной терапии [1].

  B&H BUL СRO CYP CZ GRE НUN POL SLK TUR
Врачи ***   *** **** **   ** *****    
Неврачебный персонал медучреждений       *** ****   ***      
Научно-медицинские учреждения         ***         ***
Правительство/парламент **       *     *   ***
Органы местного самоуправления               **    
Страховые компании                    
Пациенты и их родственники **** **** **** **   **** **** **** ***** ***
Общественные организации   *   * *         ***
Иностранные организации   ***         * *** ****  
СМИ * ***                

Таблица №7. Противники заместительной терапии [1].

  B&H BUL CYP CZ GRE HUN POL SLK TUR
Врачи     *****     **   ***  
Неврачебный персонал медучреждений     ****       *****   **
Научно-медицинские учреждения   ****              
Правительство/парламент           **** *** **  
Органы местного самоуправления       ****         **
Страховые компании             ****    
Пациенты и их родственники                  
Общественные организации         *****        
Церковь       ***** ****   * ****  
СМИ           *** **    

Сокращения: B&H – Босния и Герцеговина, BUL – Болгария , CRO – Хорватия, CYP - Кипр, GRE - Греция, HUN - Венгрия, POL - Польша, SLK – Словакия, TUR - Турция.

Каждому внимательному зрителю видно, что в первой таблице звёздочек больше, чем во второй. Так мы проигрываем свои страны.

Конечно, очень трудно бороться со столь хорошо оснащённой и организованной Всемирной сетью, имеющей в своём арсенале множество людей, техники, оборудования, предназначенных только для одного – продвижения своей продукции. Остаётся лишь информировать государство и общество о реалиях происходящей интервенции, а дальше дело за ними. Только сплотившись в единый фронт, можно отстоять будущее своего народа. Единственное условие – противодействие угрозе нации должно быть своевременным, иначе можно просто постоять «у разбитого корыта» и затем рухнуть на колени…

Российская Федерация на представленных таблицах не обозначена. К сожалению, в нашем распоряжении не оказались данные анализа неведомых экспертов в отношении России, однако абсолютно точно, что графические материалы, описывающие ситуацию с продвижением «Программ снижения вреда» на территории нашей страны где-то существуют, анализируются и дополняются в зависимости от изменения отношения к ним в тех или иных группах. И это отнюдь не паранойя – это реалии нашего безумного времени!

Как справедливо отметил О.Р.Айзберг в своём литературном обзоре: «Оппозиция по отношению к заместительной терапии наблюдается среди врачей, психологов, религиозных организаций, сотрудников правоохранительных органов…» Далее по тексту он уточняет: «Необходимость такого лечения не вызывает сомнений у психиатров и не провоцирует сейчас большого сопротивления со стороны общественности. Побочные действия метадона гораздо менее выражены, чем у типичных нейролептиков, препаратов лития и трициклических антидепрессантов. Тем более удивительно, что оппозиция к заместительной терапии имеет такой стойкий характер именно со стороны профессионалов. Эта ситуация напоминает отношение многих западноевропейских психиатров к терапии нейролептиками в пятидесятые годы, когда считалось, что «настоящее» лечение шизофрении – это психотерапия, а нейролептики только подавляют симптомы. В России негативные мнения о заместительной терапии высказывают представители религиозных организаций, врачи, сотрудники научно-медицинских учреждений, в некоторых случаях – сотрудники общественных организаций [1]». Нас же, наоборот, очень обнадёживает тот факт, что, несмотря на активную пропаганду метадона и подобных ему «заменителей» наркотиков, в России и некоторых странах Восточной Европы по-прежнему сохраняется достаточно большое количество здравомыслящих специалистов, не позволяющих этой «отраве» проникнуть и навсегда поселиться в телах их пациентов. И тем самым окончательно уничтожить всякую надежду на полное освобождение от наркотической зависимости.

В качестве ещё одного подтверждения поступающей информации о продолжении наступления на ближайших соседей представляем Вашему вниманию совместное обращение исполнительного директора Отделения по Европе и Центральной Азии Холли Картнер, сотрудника программы «ВИЧ/СПИД и права человека Ребекки Шлейфер» к премьер-министру Украины Ю.Тимошенко от 15.07.2005 года. В нём вышеуказанные лица как достойные представители своих организаций призывают к повсеместному разворачиванию на территории Украины прорамм заместительной терапии. Копии этого обращения были разосланы одновременно вице-премьеру, министру Внутренних Дел, главе Службы безопасности, председателю Комитета по контролю за наркотиками Украины, Уполномоченному по правам человека в данном регионе.

Уважаемая госпожа Премьер-министр!

Обращаемся к Вам с выражением глубокой обеспокоенности в связи с недавними сообщениями о предложенном Кабинетом министров пересмотре Перечня наркотических средств с отнесением метадона к запрещённым препаратам, что исключит возможность его использования в терапевтических целях. Такая инициатива противоречит рекомендациям международных организаций в области здравоохранения и борьбы с наркотиками об использовании заместительной терапии, в том числе на основе метадона, в качестве одной из составляющих программ профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа на Украине.

Зависимость от наркотиков опиумной группы служит одним из серьёзных факторов распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа на Украине. Ограничение доступа к заместительной терапии будет иметь катастрофические последствия для прав граждан на жизнь и наивысший достижимый уровень здоровья – применительно как к ВИЧ-позитивным лицам и представителям групп риска, так и к тем, кто нуждается в лечении зависимости от наркотиков опиумной группы. Настоятельно призываем Вас не допустить каких-либо изменений в украинском законодательстве и практике, которые затрудняли бы потребителям инъекционных наркотиков доступ к метадону и другим аналогичным препаратам. Также настоятельно призываем Вас обеспечить немедленную доступность препаратов-заместителей для всех, кто нуждается в лечении.

На Украине насчитывается около 360 тысяч лиц, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, подавляющее большинство которых заразились через инъекционное наркопотребление. Эффективность заместительной терапии, в частности на основе метадона, в сокращении незаконного потребления, а также связанных с этим преступлений, случаев смерти от передозировки и опасного поведения, такого как совместное пользование шприцами, подтверждена обширным массивом исследовательских и оценочных работ. Исходя из этого, Всемирная Организация Здравоохранения (WHO), Управление по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединённая программа по ВИЧ/СПИД (UNAIDS) выступили в 2004 году с совместным заявлением, в котором рекомендуется включение заместительной терапии, в том числе на основе метадона и бупренорфина, в национальные программы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом – в качестве как меры профилактики ВИЧ-инфекции, так и способа обеспечения дисциплины антиретровирусного и последующего общего лечения для наркопотребителей, страдающих зависимостью от наркотиков опиумной группы. Данная рекомендация особенно актуальна для таких стран, как Украина, где зависимость от наркотиков опиумной группы служит серьёзным фактором распространения ВИЧ-инфекции. В совместных рекомендациях также подчёркивалась важность обеспечения доступа к различным заместителям, поскольку эффективность применения того или иного препарата зависит от индивидуальных особенностей человека.

Мы не отрицаем, что Украиной предприняты важные шаги по внедрению заместительной терапии на основе бупренорфина в шести регионах, в наибольшей степени затронутых ВИЧ/СПИДом. Однако, как подчёркивается в докладе WHO, UNODC и UNAIDS о заместительной терапии на Украине (прим. авт. – июнь 2005 г.), этих пилотных программ недостаточно для обеспечения существующей потребности в лечении наркозависимости и, соответственно, для обуздания нарастающей эпидемии ВИЧ/СПИДа. В докладе указывается на, по меньшей мере, сопоставимую эффективность метадоновой терапии при существенно меньшей стоимости. Соответственно, правительству рекомендуется «сделать всё возможное для упрощения внедрения и распространения метадоновой терапии».

В докладе также подтверждается соответствие заместительной терапии на основе метадона и других препаратов антинаркотическим конвенциям ООН 1961, 1971 и 1988 г.г. и отмечается, что «толкование украинского законодательства как разрешающего использование метадоновой терапии соответствовало бы указанным конвенциям. Украина также является участником Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, гарантирующего каждому человеку право на наивысший достижимый уровень здоровья. Запрещение терапевтического использования препарата, который для многих составляет единственную надежду на излечение от наркозависимости и позволяет существенно снизить риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими передающимися через кровь заболеваниями, является прямым вмешательством в право на здоровье.

В настоящее время, с запуском бупренорфиновой терапии и расширением охвата программ АРВ, Украина находится на переломном этапе в своих усилиях по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Критически важно, чтобы в этой ситуации страна задействовала все имеющиеся возможности. Настоятельно призываем Вас использовать свои полномочия для включения метадона в процесс быстрого развёртывания в стране методик заместительной терапии, способствовав таким образом формированию условий, в которых все украинцы могли бы в полной мере реализовать свои права на жизнь и здоровье».

Интересно получается – отнесение метадона к запрещённым препаратам суверенным государством и «ограничение доступа к заместительной терапии будет иметь катастрофические последствия для прав граждан на жизнь и наивысший достижимый уровень здоровья - применительно как к ВИЧ-позитивным лицам и представителям групп риска, так и к тем, кто нуждается в лечении зависимости от наркотиков опиумной группы»?

С каких это пор защита психического и физического благополучия граждан своего государства несёт «катастрофические последствия для прав граждан на жизнь и наивысший достижимый уровень здоровья»? И с каких это пор замена одного опиумного наркотика на другой есть «наивысший достижимый уровень здоровья»? Почему такая подмена понятий: метадоновая наркомания есть «наивысший достижимый уровень здоровья»? Что за дьявольские козни?! И разве мы не увидели на практике больных, находящихся на метадоновой терапии, что из себя представляет этот «наивысший достижимый уровень здоровья»?

С каких это пор вмешательство одних сил, пусть и наднациональных (в частности ВОЗ и ООН), в дела независимого государства является нормой дипломатических отношений в мире?

И разве видимость борьбы с наркоманией и чудовищно ложная подмена понятий не есть прямое вмешательство в право на здоровье граждан других стран?!

Тем не менее, судя по всему, подобные письма всё же способствуют повышению лояльности правительственных чиновников, в силу своей некомпетентности по данным вопросам, доверяющих мнению сотрудников, казалось бы, авторитетных международных организаций.

Даже сторонники внедрения программ заместительной терапии на Украине сообщают: «В настоящее время приходится признать, что проведение заместительной терапии в том или ином государстве - не столько чисто медицинская проблема, сколько проблема государственной политики в области контроля наркотиков, законодательной базы и биоэтики.

Л.В.Власенко,
Всеукраинская наркологическая ассоциация,
г. Днепропетровск

Необходимость начала проведения заместительной терапии в Украине провозглашена в Программе профилактики ВИЧ-инфекции и СПИД на 2001-2003 год (Постановление Кабинета Министров Украины № 790 от 11.07.2001г)

Статья 36 этого документа гласит «Начать введение заместительной терапии с целью уменьшения риска инфицирования потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ и возбудителями других заболеваний передающихся через кровь».

Более того, заместительная терапия вошла в «Унифицированные стандарты наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины» (приказ МОЗ Украины №226 от 27.07.1998 года).

В лечебных комплексах №6 и №7 предусмотрено назначение заместительной терапии зависимым от опиатов по индивидуальной схеме, причем замещающий препарат не оговорен и следовательно врач имеет право использовать любой из доступных замещающих опиатов. В настоящее время таким препаратом является бупренорфин, который зарегистрирован в Украине и налажено его отечественное производство.

На территории этого государства все подобные проекты финансирует Международный Благотворительный Фонд «Международный Альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине» при поддержке Глобального Фонда борбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулёзом и малярией.

По данным на начало 2005 года на Украине были запущены пять пилотных проектов по заместительной терапии – в Херсонской, Николаевской, Днепропетровской областях, Крыму и Киеве. Несмотря на активные протесты со стороны некоторых представителей украинской общественности, шестой проект стартовал в том же году и в Донецкой области. Запуску проекта в Донецке предшествовал круглый стол, участники которого вновь попытались определить и объяснить в чём же суть заместительной терапии. В поддержку приводились положительные результаты, достигнутые, например, в Херсонской области. Также рассказывалось о примерах мировой практики заместительной терапии, которая оказалась успешной для тех, кто добровольно стремился преодолеть недуг. О степени достоверности информации, предоставляемой всем участникам подобных мероприятий, мы уже писали выше, но люди, присутствующие на них, естественно, верят на слово, казалось бы, авторитетным специалистам, даже не подозревая, что их сознательно вводят в заблуждение.

Деньги на покупку французского препарата «Эднок», сублингвальной формы бупренорфина гидрохлорида, сотрудники нового Центра заместительной терапии получили через Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине. Известно, что стоимость препарата для лечения одного больного в месяц - около 100 долларов США (в год до 1500$), при этом период терапии определяется индивидуально. Естественно, что идеологи нового проекта стараются не упоминать о степени готовности всей инфраструктуры, необходимой для повышения эффективности заместительной терапии, в итоге гипотетически провозглашающей полный отказ от любых наркотиков. Если посчитать расходы на всех специалистов, которых необходимо задействовать в системе постепенной реабилитации пациента, включённого в подобные проекты, сумма получится намного выше. В тоже время задействованные в реализации программ ЗТ специалисты говорят: «Заместительная терапия – это комплекс мер по социально-психологическому сопровождению клиента, а не сухое назначение наркотического вещества. Но полный отказ от наркотика в заместительной терапии – это нарушение идеологии самой терапии. Мы будем стремиться к тому, что происходит в той же Литве или Польше, где дозу препарата постоянно снижают и переходят на полный отказ от него. Во время лечения проводиться мониторинг, больной обязан сдавать анализы на наличие наркотика в крови без предупреждения. Хотя в каждом случае всё решается индивидуально, принцип один – отказ колоться». Так говорит Иван Цыба, главный врач Донецкого областного наркологического диспансера.

И вот, уже Одесская область вступила на скользкий путь, предложенный украинскому обществу известными своими сомнительными инициативами международными организациями. Таким образом, как сообщили ЛІГАБізнесІнформ в пресс-службе Министерства здравоохранения Украины, сегодня заместительная терапия на Украине внедрена в виде пилотных проектов в семи регионах Украины (Автономная Республика Крым, Одесская, Днепропетровская, Донецкая, Николаевская, Херсонская области, город Киев), то есть в тех регионах, где темпы распространения ВИЧ-инфекции являются наивысшими. Далее уточняется, что данный вид терапии применяется только для ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов, получающих антиретровирусную терапию (Интернет-источник «Elcomart-news», 2006 год). Мы уверены, что в программы ЗТ включают не только ВИЧ-позитивных наркозависимых. Но даже если всё происходит согласно информации в выпущенном пресс-релизе, с учётом всех приведённых в данной работе статистически достоверных данных о полной бесперспективности влияния программ ЗТ на распространённость ВИЧ/СПИД в регионах, где они работают, остаётся лишь сожалеть о выборе такого «тупикового» подхода в лечении наркотической зависимости нашими украинскими коллегами.

По завершению пилотных проектов, государству предстоит решить – продолжить его применение, выделив необходимые средства или найдя очередного донора, либо забыть, как о бесперспективном. Последний вариант маловероятен, поскольку финансово заинтересованные стороны не позволят сделать такой шаг.

А вот что пишет по этому поводу Александра Кужель, представитель наблюдательного совета Всеукраинского родительского комитета борьбы с наркотиками.

«К сожалению, официальная медицина не обременяет себя поиском эффективных способов лечения и реабилитации наркозависимых. Вместо этого Министерство здравоохранения в качестве спасательной соломинки предлагает программу так называемой заместительной терапии, которая финансируется Международным фондом «Возрождение». В Украине все чаще звучит и уже становится обычным слово «метадон», который нам откровенно навязывают в качестве главного рецепта для лечения наркомании.

Авторы заместительной терапии уверяют, что, постепенно снижая дозу метадона, можно избавиться от зависимости и отказаться от наркотиков, а со временем вернуться к полноценной жизни в обществе.

Реальная ситуация свидетельствует о другом. Метадон уже десятки лет используется в международной наркологической практике и, как выяснилось, ни в одной стране не дал эффективных результатов. Доказано, что у метадона более сильное и длительное действие, чем у героина, и он быстро вызывает новую зависимость. Возникла даже новая категория наркоманов — метадонозависимые.

Специалисты-наркологи во многих странах давно пришли к выводу: проблему наркомании решить только заменой одного наркотика другим невозможно — «золотой» таблетки, которая бы могла вылечить наркомана, не существует.

Ассоциация МОНАР в Польше, у которой одна из самых эффективных методик реабилитации наркозависимых в мире, за всю 25-летнюю историю деятельности никогда не применяла лечение метадоном. По их мнению, у каждого человека должен быть шанс на выздоровление.

Известный шведский врач-нарколог Томас Халлберг откровенно называет метадоновую терапию «тупым инструментом, который в неумелых руках может нанести большой вред индивиду и обществу».

В Российской Федерации, чтобы не наступать на те же «грабли», законодательно запретили применять метадон в программах лечения и реабилитации наркозависимых.

Категорическую позицию против метадоновых программ в Украине занимает общественная организация «Всеукраинский родительский комитет борьбы с наркотиками». Родители, преодолевшие проблему в собственных семьях, знают о ней не из книг. Их собственный жизненный опыт однозначно подтверждает: метадон - это опасный наркотик, вызывающий быстрое привыкание, ещё большую зависимость, чем героин, и необходимость постоянно увеличивать дозы. Он не замещает другие наркотики, а является только добавкой к наркоманскому «рациону». А самое главное – метадон лишает наркомана мотивации к лечению. В сущности, это сознательное продолжение наркотизации под медицинским контролем.

Свою позицию по поводу внедрения метадона неоднократно высказывал начальник департамента по борьбе с незаконным оборотом наркотиков МВД Украины Анатолий Науменко. Метадоновые программы – это сознательный обман, считают представители правоохранительных органов, ведь вместо лечения больных их окончательно «подсаживают» на опасный наркотик. За новой терминологией о методиках «снижения вреда» скрывается лоббирование бизнес-интересов западных фармацевтических фирм — производителей метадона, которым нужны новые рынки сбыта.

Правоохранители свидетельствуют: ещё до внедрения заместительной терапии на «чёрном» рынке в Украине уже появились первые партии метадона. Стоимость одного грамма достигает 150—200 долларов США. Сможет ли врач, месячная зарплата которого намного ниже этой суммы, отказаться от искушения улучшить свое материальное положение? Метадоновая программа только расширяет спектр наркотиков.

В наших условиях методика замещения сильных наркотиков «чистыми», наподобие метадона, под контролем врача – это, в сущности, капитуляция перед наркоманией. Это бессильное признание того, что сотни тысяч молодых людей сегодня не смогут прожить без «химического костыля». Аргументы, напоминающие те, что деньги, полученные сегодня наркодельцами, будут идти в государственную казну, — не менее циничны. Государство не может зарабатывать на вреде здоровью своих граждан!

Единственная разумная альтернатива сомнительным медикаментозным методикам — это программы социально-психологической реабилитации наркозависимых, коллективная психо- и трудотерапия, немалый опыт использования которых есть у нас в Украине. К сожалению, его на протяжении длительного времени фактически игнорируют чиновники. Нужна деятельная поддержка и помощь государства, ведь сегодня вся работа проводится только за средства родителей, общественных и благотворительных организаций. Но государство, в свое время разрушившее систему лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП) в официальной наркологии, так ничего и не предложила взамен, оставаясь посторонним наблюдателем.

Сегодня нужны не кулуарные решения министерских чиновников, а открытый диалог со всеми здоровыми силами – специалистами, общественными активистами, социальными работниками, искренне заинтересованными в противодействии наркомании».

Полный текст данного обращения был опубликован в украинской газете «Зеркало Недели», №9, за 2005 год под названием «Наркотический паёк от государства, или нужны ли «костыли» наркоману?».

Почти мгновенно отреагировали сторонники внедрения программ заместительной терапии на Украине, опубликовав в Интернете гневный, полный сарказма, ответ на открытое честное обращение представителя наблюдательного совета Всеукраинского родительского комитета борьбы с наркотиками к общественности. Озаглавили они его в соответствии со всем содержанием статьи, насыщенной злыми выпадами в сторону всех защитников «абстинентной» реабилитации в лице автора предыдущего текста: «Не стоит, госпожа Кужель, иронизировать…». В данном ответе содержалась, как это принято у сторонников заместительной терапии во всём мире, полуправда, смешанная с откровенной ложью, в отношении эффективности вышеупомянутых программ.

В частности, они пишут: »Вы считаете, что «метадон лишает наркомана мотивации к лечению». Однако результаты исследований доказывают обратное. Так, американские исследователи Дж.Болл и Э.Росс изучали эффективность шести метадоновых программ, в которых участвовали более тысячи пациентов. И пришли к выводу: хорошо налаженные системы консультативной помощи дают возможность полностью пресечь употребление наркотических веществ путем инъекций около 70% клиентов программ заместительной терапии. Изучение влияния психосоциальной поддержки в программах заместительной терапии другими американскими исследователями — Т. Макленоном и И. Арндтом — продемонстрировало, что социально-психологические услуги, которые являются частью программ заместительной терапии, способствуют поиску работы клиентами, снижают их уголовную активность, улучшают психическое здоровье». Но ведь нельзя на основании всего лишь одного, допустим, крупномасштабного исследования, делать такие скоропалительные однозначные выводы, тем более ничего сенсационного вышеуказанные исследования не сообщают. Таким образом, абсолютно непрофессионально подаётся материал сомнительного содержания, выдаваемый при этом за серьёзные научные изыскания. Его сугубо пропагандистская направленность не вызывает никаких сомнений. Даже, если не смотреть в конец подобных обращений, где обычно сообщают свои данные их авторы, абсолютно понятно, что написавшие подобные статьи люди являются либо финансово заинтересованными лицами, отрабатывающими свои гонорары, либо сотрудниками Центров, существующих на деньги международных фондов, активно лоббирующих продвижение «Программ снижения вреда» в страны Восточной Европы и Средней Азии.

Далее те же авторы пишут: «Упомянутый вами опыт польских МОНАРов, которые «за всю 25-летнюю историю деятельности никогда не применяли лечение метадоном», действительно заслуживает уважения. Но следует учитывать, что в Польше программы заместительной терапии действуют еще с 1993 года. Сосуществование программ заместительной терапии и социально-психологической реабилитации в демократическом государстве говорит о заинтересованности в решении этой проблемы и профессионализме в постижении реальных путей ее преодоления. При этом хочется подчеркнуть, что такие программы рассматриваются не как альтернатива, а как разумное сочетание для достижения максимально эффективного результата». А на самом деле ни о каком сочетании работы реабилитационных центров, работающих по польской программе МОНАР, и методик заместительной терапии не может быть и речи. Эти два абсолютно разных подхода к лечению, реабилитации и ресоциализации наркозависимых созданы в Польше независимо друг от друга и с противоположными целями. Причём программы трудовой психо-социальной реабилитации, основанные на принципах полного отказа от наркотиков, появились в Польше раньше запуска программ заместительной терапии. И никогда метадоновые программы, и в этой стране финансируемые представителями всё тех же организаций, не смогут достичь даже подобия тех положительных для польского общества результатов, которые достигнуты в МОНАРе. А вот ухудшить выздоровление ребят, прошедших полный курс реабилитации в Центрах, основанных на принципах полного отказа от наркотиков, могут. Ведь они настойчиво предлагают каждому ВИЧ-инфицированному перейти на метадон вместе с получением антиретровирусного лечения, «подсаживая» всё большее их количество на «легальные» наркотики. А многие из ребят, закончивших программы в МОНАРе являются ВИЧ-положительными, хотя живут при этом нормальной, трезвой жизнью здорового человека.

Далее по тексту: «Что же касается обогащения «государственной казны» от продажи метадона, то мы имеем дело не с поступлением денег в казну, а с прекращением финансирования наркобизнеса. Так, наркоман, расходующий 30—50 долларов в день на наркотики, попав в программу заместительной терапии, недоплачивает наркобизнесу как минимум 10000 долларов в год. Нетрудно подсчитать, что сто наркоманов способны лишить наркобизнес, по меньшей мере, 1 млн. долларов в год! Так кому же, кроме наркобизнеса, невыгодны программы заместительной терапии?» А вот за подобные вопросы людей, подписавшихся под столь громогласным обвинением, может привлечь к ответу каждый человек, работающий в сфере борьбы с наркобизнесом, при этом выступающий против внедрения программ заместительной терапии на территории своей страны. Но мы не будем делать этого, просто опубликуем чуть ниже их фамилии. За свои слова и поступки нужно отвечать, если не перед судом, так перед обществом и, конечно, Богом. Ну а пока давайте переведём кое-какие данные на язык цифр, после чего немного порассуждаем…

Возьмём, к примеру, Душепопечительский Православный Центр святого праведного Иоанна Кронштадтского, возглавляемый иеромонахом Анатолием (Берестовым), расположенный в городе Москве. На сегодняшний день в России с момента начала его деятельности, благодаря слаженной работе всех сотрудников, прекратило употреблять наркотики более 2500 человек. Если приблизительно подсчитать, сколько каждый день не получают наркодилеры от этих ребят, получается сумма в 2,5 миллиона рублей, исходя из минимальной стоимости грамма героина в 1000 рублей (хотя сейчас она выше). А теперь, чтобы определить объём ущерба наркомафии за один год трезвости вновь спасённых жизней, умножим эту цифру на 365 (дней в году). В итоге мы получаем 912 миллионов 500 тысяч рублей в год. В пересчёте на доллары США – 31 миллион 200 тысяч в год не оседают в карманах «теневых» дельцов. Одновременно с этим, явно немаленькую сумму не получат и производители метадона, бупренорфина и иже с ними. И за это им, вероятно, очень обидно – столько «клиентов» обошлось без них!

При этом «специалисты», подобные этим яростным адептам заместительной терапии, абсолютно не хотят видеть никакой другой альтернативы своим чудовищным программам, постоянно забывая об опыте многих стран в создании эффективно работающих Центров реабилитации, основанных на духовно ориентированных методиках традиционных вероисповеданий (православной, католической). К сожалению, мусульмане пока слабо работают в этом направлении, но всему своё время. При этом никто не отрицает роли медицины в функционировании подобных программ. Однозначно необходимо взаимодействие со всеми заинтересованными медицинскими подразделениями и структурами. Но без всякой заместительной терапии – принципы «абстиненции» должны строго соблюдаться. Только тогда можно говорить о реальных результатах в достижении максимально здорового эффекта для человека и общества, но не о той мнимой иллюзии выздоровления, которую постоянно пытаются навязать нам наймиты иностранных фармацевтических корпораций.

И вот, в своём наполненном ложью ответе, авторы продолжают развивать свою мысль: «Не стоит, госпожа Кужель, иронизировать по поводу заместительной терапии как «панацеи» от ВИЧ/СПИД, ведь статистические данные свидетельствуют о том, что от 60 до 70% ВИЧ-инфицированных в Украине являются потребителями именно инъекционных наркотических веществ. И в данном случае заместительная терапия - это реальный шанс сохранить людям жизнь. И, в конце концов, давайте не будем нарушать пределы собственной компетенции и называть «сомнительными методами лечения» то, о чем мы мало знаем и что, возможно, просто непонятно. Иначе дискуссия о заместительной терапии приобретёт формы упоминавшихся вами «кулуарных решений».

Чтобы дискуссия не приобретала подобные формы, мы вынесли её на эти страницы. И считаем, что авторы вышеприведённого текста в нём уже несколько раз нарушили пределы своей компетенции, называя вещи отнюдь не своими именами. Если им что-то непонятно, они всегда могут ещё раз внимательно прочитать всю нашу работу от начала до конца. После чего попытаться осознать, что то, чем они занимаются абсолютно неграмотно называть «реальным шансом сохранить свою жизнь» в полном понимании этого слова. Это всего лишь попытка окончательно превратить её в жалкое существование.

Очень неприятно молча наблюдать, как нас с вами пытаются обмануть. Поэтому мы вынуждены давать пояснения потоку лживой информации, смешанной с небольшим количеством искусно размещённых в нём правдивых фактов. Ведь эта информация потом широко и красиво размещается в Интернете, как правило, на сайтах борцов с распространением ВИЧ/СПИД, финансируемых теми же «правозащитными» организациями. В конце своего резюме, как и обещали, приведём данные лиц, подписавшихся под столь фальшивым обращением: Алла Бойко, магистр социальной работы, старший преподаватель Школы социальной работы им. В.Полтавца Национального университета «Киево-Могилянская академия»; Ирэна Грига, кандидат медицинских наук, руководитель Школы социальной работы им. В.Полтавца Национального университета «Киево-Могилянская академия»; Татьяна Семыгина, магистр социальной работы, руководитель магистерской программы «Социальная работа» Национального университета «Киево-Могилянская академия»; Дарина Богдан, бакалавр социальной работы (Киевский ресурсный центр по вопросам ВИЧ/СПИД). Пускай им будет стыдно за то, что они пытаются сделать со своей страной и её народом. Но вышеназванные люди – всего лишь «пешки в Большой Игре».

Давайте просто полистаем ленты информационных агенств, сообщающие о текущих событиях, происходящих на Украине за период с 28 июня по 13 июля сего года.

28 июня 2006 года.
На Украине насчитывается около 420 тысяч наркоманов

Украине принадлежит трагическое первенство по темпам распространения ВИЧ-инфекции, по причине распространённости инъекционного метода употребления наркотиков, среди стран европейского континента. На сегодняшний день в этой стране насчитывается около 420 тысяч человек, употребляющих наркотические вещества. Эту проблему и возможные пути её решения обсуждали 26 июня участники круглого стола «Современная наркополитика на Украине: проблемы, последствия, пути реформирования», приуроченного к Международному дню борьбы с наркоманией, сообщает корреспондент ИА «REGNUM».

Как сообщили представители и организаторы круглого стола, по мнению ведущих общественных экспертов и специалистов, реализация государственной политики в сфере противодействия наркомании и приостановлении распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа продемонстрировала непонимание основных принципов движущих сил эпидемий социально опасных заболеваний. Участники видят проблему также и в том, что в государстве отсутствует единая концепция наркополитики, которая могла бы определить основные приоритеты и подходы к решению проблем незаконного употребления, а также распространения наркотических веществ.

Организаторами и участниками круглого стола на первый план были вынесены такие вопросы, которые предлагается решить в первую очередь, такие как:

- неудовлетворительные результаты реализации государственной наркополитики и идеологическая противоположность таких моделей наркополитики, как консервативная, предполагающая применение репрессионных методов, и прагматичная социальная модель;

- несоблюдение прав человека в контексте двойной эпидемии ВИЧ/СПИДа – наркомании.

Во время круглого стола была предложена такая концепция пути реформирования наркополитки в Украине, в рамках которой основополагающими принципами являются декриминализация индивидуального употребления наркотиков, привлечение общественности к внедрению программ, распространение объективной информации, её доступность и доступность социальных и медицинских услуг.

Среди организаторов круглого стола: Международная программа уменьшения вреда, Институт открытого общества, Международный фонд «Возрождение», Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине и др.

Источник – www.regnum.ru

6 июля 2006 года
Украина лидирует по показателям распространения СПИДа в Европе: Посол ООН

«Вся деятельность Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) направлена на обеспечение интересов ребенка. Однако мы не внедряем гуманитарные проекты, а лишь предоставляем ресурсы, идеи. Украина лидирует по показателям распространения СПИДа в Европе.
Поэтому здесь очень важно применять профилактические мероприятия, чтобы предотвратить заражение среди детей и молодых людей.», - так очертил задание Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) директор его представительства Джерели Хартли сегодня, 5 июля, во время репрезентации во Львове проекта «Город, дружественный к ребенку», сообщает корреспондент ИА «REGNUM» во Львове.

Основными приоритетами деятельности Детского фонда Хартли назвал проведение профилактических мероприятий по предотвращению ВИЧ-СПИДа, обеспечение развития ребенка в раннем возрасте, а также разработка программы защиты детей. «Благодаря общему комплексу педиатрического лечения существенный прогресс наблюдается в профилактике вируса среди младенцев. Есть определенные достижения, в частности, во Львовской области. В целом, мы проводим адвокацию прав ребенка, занимаемся мониторингом, ведем диалог с властью, СМИ», - сообщил директор представительства. Он считает, что для решения многих проблем, связанных со здоровьем детей, нужна политическая воля украинского руководства.

Источник – www.regnum.ru

10 июля 2006 года
Кабмин разделит грант Глобального фонда на преодоление СПИДа

Кабинет министров обещает распределить основную часть возможного гранта Глобального фонда на преодоление СПИДа в Украине между международным благотворительным фондом «Международный Альянс ВИЧ/СПИД в Украине» и всеукраинской благотворительной организацией «Всеукраинская сеть людей, которые живут с ВИЧ» (ЛЖВ). Об этом сообщила пресс-служба Министерства здравоохранения Украины.

Согласно сообщению, эти организации будут являться основными реципиентами программы Глобального фонда по преодолению СПИДа в Украине. Также сообщается, что основная часть средств, выделенных Глобальным фондом, будет направлена на информационно-образовательные услуги и распространение средств индивидуальной защиты среди групп наибольшего риска заражения ВИЧ/СПИД и их партнеров. Кроме того, средства планируется направить на проведение заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков и поддержку людей, которые живут с ВИЧ.

Как сообщало агентство, Кабмин намерен просить Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией продлить программу «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине», которая завершается в сентябре 2008 года. В сентябре 2008 года завершается грант Глобального фонда в размере 92 млн. долларов по финансированию этой программы. В октябре 2005 года Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулёзом и малярией, созданный Генеральной Ассамблеей ООН в 2001 году, выделил Международному альянсу ВИЧ/СПИД, который является на данный момент главным реципиентом гранта фонда в Украине, 55,5 млн. евро на борьбу с ВИЧ/СПИД на Украине. Исполнение программы планировалось сосредоточить на предоставлении полного пакета услуг, прежде всего на лечении и профилактических мероприятиях среди потребителей инъекционных наркотиков, которые являются главным элементом в развитии эпидемии.

Глобальный Фонд по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулёзом и малярией, занимается сбором финансовых средств от стран-доноров для преодоления эпидемии ВИЧ/СПИДа, туберкулёза и малярии в мире.

Источник – Газета.ua

19 июля 2006 года
Киев начинает борьбу с наркоманией

18 июля, на заседании Киевсовета было принято решение провести эксперимент в рамках проекта «Антинаркотическая кампания в Киеве», поддержанного программой развития ООН на Украине и Европейским Союзом в рамках проекта «Белоруссия, Украина, Молдавия против наркотиков».

Власть столицы Украины планирует усилить меры борьбы с алкоголизмом и наркоманией, сообщили корреспонденту ИА REGNUM в пресс-службе Киевской городской государственной администрации.

Суть эксперимента заключается в активном привлечении работников органов внутренних дел к профилактической противонаркотической работе в учебных заведениях города. В каждом районе столицы планируется создать сеть групп взаимопомощи «анонимные алкоголики», «анонимные наркоманы» и межрайонные информационно-тренинговые центры «За здоровье детей и молодежи». Кроме того, власти Киева собираются также расширить сеть реабилитационных центров для наркозависимой молодежи (сейчас таких центров функционирует 20).

Источник – www.regnum.ru

Мы специально не будем комментировать эти четыре события, произошедшие за столь непродолжительное время. Если вы внимательно читали весь предыдущий текст, то сами всё поймёте. Добавим лишь, что в настоящее время Украина сильно деморализована в связи с известными всем событиями в правительстве, которое меняется с небывалой скоростью. Оно просто не в состоянии уследить за всеми опасными для страны моментами. Как раз в такие дни проще всего влезть со своими разрушительными инициативами в соседнее с нами государство. Российская история неразрывно связана с историей украинского народа и нас не может не волновать ситуация с внедрением «Программ снижения вреда» и других бессмысленных по своей сути и разрушительных по целям и задачам проектов в этой родственной, несмотря ни на что, стране. А ведь такие огромные деньги можно было бы смело вложить в создание иразвитие на украинской земле сети реабилитационных центров по типу терапевтических сообществ (коммун). И конечная эффективность в борьбе с распространением ВИЧ/СПИД в этой стране была бы решена в ином ключе. Но, как говорится, «хозяин-барин»!

Достижения и вред заместительной терапии для больных наркоманией стали предметом дискуссии на недавно прошедшей на украинской земле Национальной конференции по уменьшению вреда, связанного с употреблением наркотиков, которую провели Бюро Всемирной организации здравоохранения на Украине, Программа развития ООН на Украине, Международный Альянс по ВИЧ/СПИД на Украине, Международный фонд «Возрождение» и Министерство здравоохранения этого государства.

Организаторы конференции давно занимаются продвижением заместительной терапии в Украине. А вот представители Министерства здравоохранения, впервые ставшего соорганизатором мероприятия, пока не спешат делать свои выводы.

«Для того чтобы программа работала, нужно наладить нормативную базу и решить вопрос с оборотом препаратов программы», - считает директор Международного Альянса по ВИЧ/СПИД на Украине Андрей Клепиков. Сейчас на Украине в таких программах используют только бупренорфин, который способен блокировать действие героина. Поскольку метадон принадлежит к наркотическим препаратам, оборот которых ограничен, его использование в лечении запрещено. «Существует предубеждение к метадону не только на уровне наших граждан, но и на уровне некоторых политиков», - сообщает Андрей Клепиков. В то же время, по его мнению, небезопасно для таких целей использовать международные средства. Внедрять программы заместительной терапии в жизнь за бюджетные деньги – вот задание, которые поставили участники конференции, таким образом озвучив заветную цель каждого внедряющего программы ЗТ во всём мире –финансирование распространения метадона и всех подобных ему веществ со стороны государств, принявших подобную стратегию борьбы с наркотической зависимостью.

Врач-нарколог Леонид Власенко, советник фонда «Возрождение», уверен, что «если не будет доступа к лечению метадоном, ещё очень долго пациенты не смогут получать заместительную терапию. Так как бупренорфин - дорогой препарат. Стоимость лечения может составлять до $300 в месяц в зависимости от требуемой дозы. Субстанция метадона в некоторых европейских фирмах стоит в пределах $60-70 в год на человека».

Вот и на Украине вплотную к выдаче метадона! Начали, как говорится, за здравие, а закончили за упокой, да простят такое выражение нам украинские коллеги. Но если бы они в полной мере владели всей информацией о суммарном вреде данных программ для украинского государства в целом и каждого инъекционного наркомана в частности, они бы признали нашу правоту. Но, увы, их продолжают обманывать те, кто работает с ними рядом, переметнувшиеся в ряды представителей международных организаций, активно пропагандирующих пожизненное употребление «легальных» наркотиков, закупаемых у всё тех же фармацевтических концернов Запада, либо выпускаемых на территории собственной страны с выплатой высоких процентов держателям торговой марки.

Заместительная терапия применяется только для тех, кто страдает от опиатной зависимости (героин, опиум, морфин). Леонид Власенко на той же конференции сравнил её с любым длительным или пожизненным лечением (гипертоническая болезнь, кардиологические заболевания, диабет).

А ведь вышеназванный господин является врачом-наркологом, то есть человеком, когда-то прошедшим специализацию по выбранной специальности. Нам неизвестно, где он получал своё постдипломное образование, но во всём мире кроме приверженцев идей заместительной терапии (их мотивы понятны), ни один опытный здравомыслящий врач, социальный работник, психолог или священник не посмеет сравнивать зависимость от употребления психоактивных веществ с гипертонической болезнью или сахарным диабетом. Как говорится, понятно, «откуда ветер дует»…

В Республике Молдова сейчас также активно работают представители Запада. С их подачи там уже утверждён приказ о заместительной терапии бупренорфином в наркологическом диспансере города Кишинёва. В Республиканском наркологическом диспансере создано специальное отделение для заместительной терапии и разработаны критерии подбора больных. Финансируется проект UNDP и Фондом Сороса - Молдова. На 1 октября 2001 года прошли дезинтоксикацию и заместительное лечение бупренорфином 18 потребителей наркотиков, из которых только шесть человек заражены ВИЧ. На конец года планировалось провести лечение и задействовать в программе около 25 больных, а в начале 2002 года начать поддерживающее заместительное лечение в амбулаторных условиях.

К сожалению, мы не располагаем более свежей информацией о дальнейшем внедрении этих программ на территории Молдавской республики. Как указывается в пресс-релизе, выпущенном в 2002 году почему-то при финансовой поддержке программы здравоохранения MATRA Министерства иностранных дел Королевства Нидерландов и CORDAID: «При организации программы был изучен международный опыт, и, несомненно, внедрение заместительной терапии в Республике Молдова снизит нанесённый ущерб и негативные последствия, связанные с применением наркотиков». Далее в тексте честно сообщается: »Большинство перечисленных проектов финансируются Институтом «Открытое Общество»- Нью -Йорк, представительствами Фонда Сороса в Молдове [11].» Таким образом, совершенно очевидно, что на сегодняшний день при участии столь мощных в финансовом отношении заинтересованных международных неправительственных организаций, круг лиц, охваченных программами ЗТ в Молдавии постоянно расширяется, причём ВИЧ-инфицированными из них являются далеко не все. А ведь, как мы уже отмечали неоднократно, изначально всегда говорят о помощи только этому контингенту наркозависимых, со временем охватывая максимально возможное количество всех потребителей инъекционных наркотиков, выводя их на постоянное употребление выдаваемых официально препаратов-заместителей опиатов, естественно закупаемых из-за рубежа. В данном случае, на основании опыта других стран, уже обработанных адептами программ заместительной терапии, можно предположить, что фирма-производитель бупренорфина, а затем и метадона (чуть позже заговорят и о нём, ведь в производстве он дешевле, что далее выдвигается как главный аргумент в его пользу) будет либо голландского происхождения. Вот такой drug-marketing мы наблюдаем практически на всей территории Восточной Европы и республик бывшего Советского Союза.

Ситуация с внедрением программ заместительной терапии в республике Беларусь на сегодняшний день получше, чем на Украине, однако не может не вызывать определённое беспокойство. Слава Богу, её президент является своего рода гарантом определённой стабильности в этом регионе. Следует отметить, что при этом у него нет возможности владеть всеми тонкостями дискуссии по поводу внедрения или прекращения программ заместительной терапии в своей стране. Он просто доверяет своим медицинским экспертам, а те, в свою очередь, не предоставляют полностью достоверной информации о программах и их последствиях (в том числе отдалённых) Однако ещё десять лет назад инициатором применения этой методики (фактически первым в СНГ) стало действующее в Светлогорске общественное объединение «Родители за будущее детей». Это было в том году, когда светлогорские власти не знали, как остановить нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции. Конечно же, нашлись «добрые» люди из-за рубежа, подсказавшие, казавшуюся на тот момент спасительной, идею. Программу «Улучшение здоровья наркозависимых с помощью бупренорфина» поддержал Светлогорский горисполком и одобрило Министерство здравоохранения республики Беларусь. Проект был близок к реализации. Чуть позже из-за высокой цены бупренорфин был заменён на метадон. Как известно, это естественный для сторонников программ заместительной терапии манёвр.

По данным на 2002 год, пилотный проект по заместительной терапии так и не был запущен, однако некоторые белорусские врачи все-таки надеялись его провести. Причём с учетом уже известных ошибок. И к будущим участникам проекта планировали выдвинуть самые жёсткие требования. Например, из 800 человек, стоящих на учёте в наркодиспансере Светлогорска, собирались отобрать только 50. Главные условия - наличие «наркотического стажа», нескольких безуспешных попыток лечения плюс серьёзная мотивация участия в программе. Её собирались определять на основании тестирования. (Интересно, кто разрабатывал опросники?) При этом наличие ВИЧ-инфекции уже не является доминирующем условием.

Пилотный проект рассчитан на Светлогорск и Минск, и при наличии положительных результатов к нему в дальнейшем присоединятся другие белорусские города. В республику препарат придёт из Голландии (!) в виде порошка. В аптеках из него сделают раствор, который получат наркодиспансеры. Что называется, классическая схема. Голландия именно в таких случаях всегда готова придти на помощь.

Далее процитируем часть опубликованной в одной из белорусских газет статьи о ЗМТ - «Светлогорский эксперимент» (Ткаченко Е., 2002). Необходимо отметить, что СМИ в этой дружественной нам республике отличаются от многих других большей правдивостью и откровенностью при изложении информации о вероятных последствиях внедрения «Программ снижения вреда» в местную наркологическую практику: «Первый год финансирование проекта планируется осуществлять в рамках международной программы UNAIDS. В дальнейшем пациентам самим придется оплачивать свое участие в заместительной терапии. Но препарат будет продаваться по себестоимости: сегодня цена одной дозы составляет около 600 рублей – в 10 раз меньше, чем стоит кубик (1 мл) кустарного опия. Таким образом, стоимость годового курса заместительной терапии не превысит 100 долларов.

Белорусские врачи утверждают: да, метадон - наркотик той же группы, что и героин, и это не лекарство от наркомании. Заместительная терапия всего лишь дает возможность исключить ВИЧ-инфицированного наркомана из цепочки передачи болезни и снизить криминальную обстановку в обществе. Употребляющие метадон наркоманы только на некоторое время приобретают стабильное состояние и шанс наладить отношения в семье, получить специальность, трудоустроиться. Со временем пациенты, конечно, могут предпринять попытку «соскочить» и с метадона путем постепенного снижения дозы. Однако синдром отмены (ломка), в отличие от героиновых наркоманов, у метадоновых длится намного дольше - 14-28 дней. А процесс полного исцеления и того сложнее: он может длиться от 5 до 8 лет, и положительных результатов достигают только 10-20% наркозависимых.

Как будут отрегулированы все звенья контроля над метадоновой программой в Беларуси, на сегодняшний момент не известно. Самая главная проблема, о которой говорят врачи, - это утечка метадона. Во многих странах наркоманы прячут во рту обыкновенную губку, впитывающую препарат, а затем вводят его внутривенно. Велика также опасность, что одновременно с легальным в стране появится и «самодельный» метадон. Такие случаи в Беларуси уже зарегистрированы.»

На сегодняшний день ситуация с распространением в этой республике «Программ снижения вреда», в том числе ЗМТ усугубилась. Всё же тщательно спланированная и хорошо проплаченная стратегия сторонников повсеместного внедрения подобных инициатив приносит свои плоды.

Поэтому сформировавшаяся в Республике Беларусь сеть общественных неправительственных организаций, распространяющих вокруг себя далеко неоднозначную информацию и пытающихся применить её на практике, распространена уже достаточно широко в регионе. Тематический координатор местного направления, занимающегося с его точки зрения «профилактикой распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков», находится в городе Минске. Филиалы этих способствующих внедрению программ обмена игл/шприцев, выдаче презервативов, подготовке общества к планируемым в дальнейшем в регионах с высоким распространение ВИЧ-инфекции программам заместительной терапии, работают в шести областях республики Беларусь. А именно: Брестская область (отделение Белорусского общественного объединения «Позитивное движение» в г. Пинске), Витебская область (Государственное учреждение «Витебский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»), Гродненская область (Гродненская областная организация Белорусского общества Красного Креста), Гомельская область (Общественное объединение «Родители за будущее детей»), Могилёвская область (Могилёвская областная организация Белорусского общества Красного Креста), Минская область (Белорусское общественное объединение «Позитивное движение»). Как признают идейные вдохновители данных инициатив, понадобилось значительное время для того, чтобы медработники, участвующие в лечении наркозависимости, согласились с концепцией заместительного лечения метадоном в Беларуси. Как обычно, основными аргументами в склонении медиков на свою сторону были: психологическая и социальная реабилитация наркозависимого, существенное снижение риска передачи ВИЧ и гепатитов, снижение криминализации общества. Выше мы уже приводили противоречивые заключения независимых ведущих мировых экспертов о реальных пользе и вреде подобных методик, поэтому не будем повторяться. Просто на примере Гомельской области более детально покажем, как происходит реализация продуманной стратегии выдачи метадона всем потребителям инъекционных наркотиков под прикрытием борьбы с распространением ВИЧ-инфекции. Приведём дословно всю организацию «наступления» метадона на наших соседей, разработанной атакующей стороной. Вот как описывает ситуацию Петрович Инна Владимировна, тематический координатор белорусского направления:

«Данный компонент реализуется в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. В рамках компонента будет осуществлен первый проект, предусматривавший охват заместительной терапией около 150 человек в год, после внесения Министерством здравоохранения Республики Беларусь коррекции в план реализации компонента предусматривается охват 50 наркозависимых пациентов с клиническими проявлениями СПИД в Гомельской области. Работа будет проводиться на базе Гомельского областного наркодиспансера. Планируется провести обучение медицинского персонала и оснастить Гомельский наркодиспансер оборудованием для реализации программы заместительной терапии метадоном. Ключевым элементом лечения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей является одновременное участие их в метадоновой программе для стабильного приема антиретровирусных препаратов. Клиники, проводящие заместительное лечение метадоном, будут использованы для одновременного консультирования потребителей инъекционных наркотиков с целью способствования их реабилитации.

Организация - координатор компонента 1.5

По Мероприятию 1.5. координатором является Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Главными партнёрами являются  Национальный координатор проекта – заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь М.И.Римжа, а также главный нарколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь В.П.Максимчук.

Целевые группы Компонента 1.5

- Наркопотребители, имеющие показания и мотивацию к участию в программе заместительной терапии;

- Ближайшее окружение наркопотребителей (члены семей, родственники, друзья);

- Сотрудники наркодиспансеров, отделов профилактики СПИДа, центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, районных больниц и другие специалисты медицинских учреждений Республики Беларусь, работающие с наркопотребителями.

- Члены общественных объединений, работающих в области профилактики ВИЧ/СПИД.

- Лица, страдающие наркотической зависимостью, находящиеся в ремиссии.

- Сотрудники правоохранительных органов, социальных служб и других институтов, вовлеченных в работу с наркопотребителями.

- Население в целом.»

Позволим себе для уяснения картины немного прокомментировать вышепредставленный документ.

То, что вы прочитали – это алгоритм чётких спланированных действий по подготовке «почвы» для внедрения в белорусское общество метадоновых (бупренорфиновых) программ. Это и есть та самая адвокация, о которой мы упоминали в начале данного текста. Причём намечена работа не только, и даже не столько с ВИЧ-инфицированным контингентом наркозависимых, но и со всеми группами, составляющими социум Республики Беларусь. Особенное недоумение вызывает группа лиц, страдающих наркотической зависимостью, находящихся в ремиссии. Для чего планируется с ними работать, ведь они уже не употребляют наркотические вещества? Может для повторного вовлечения в наркотизацию? Конечно, вопросов в связи со всем происходящим вокруг наших стран можно задать немало, но всё же всем нам крайне необходимо понять, почему так настойчиво во все государства Восточной Европы, бывшие республики Советского Союза, а также на территорию Российской Федерации на протяжении многих лет пытаются запустить метадоновый «вирус»? При этом старательно вводят нас в заблуждение, выдавая чёрное за белое и наоборот!

Чрезвычайно важно сегодня осознать конечную цель этой необъявленной войны.

Один из наиболее вероятных ответов на этот вопрос можно найти в статье В.И.Лаврушина «Нарковойна против современной России»: „Созвучна современному положению страны Директива Совета Национальной Безопасности США № 20/1 от 18 августа 1948 года, которая гласит: «Сделать и держать Советский Союз слабым в политическом, военном и психологическом отношениях по сравнению с внешними силами, находящимися вне пределов его контроля»«.

В процессе реформирования использовались все средства воздействия на людей – радио, телевидение, секретные службы, конгрессы, культурный обмен, подкуп, реклама, диссидентство и пр. Ретроспекция слов Алана Даллеса, в послевоенные годы долгое время возглавлявшего Центральное Разведывательное Управление США, носит пророческий характер:

«...Мы бросим всё, что имеем, всё золото, всю материальную мощь на оболванивание и одурачивание русских людей. Посеяв там хаос, мы незаметно подменим их ценности на фальшивые и заставим их в эти фальшивые ценности верить. ...Мы найдём своих единомышленников, своих союзников и помощников в самой России. Эпизод за эпизодом будет разыгрываться грандиозная по своему масштабу трагедия гибели самого непокорного на земле народа, окончательного, необратимого угасания его самосознания.

Из литературы и искусства мы постепенно вытравим их социальную сущность... Литература, театры, кино – всё будет изображать и прославлять только самые низменные человеческие чувства. Мы будем всячески поддерживать и поднимать так называемых художников, которые станут насаждать и вдалбливать в человеческое сознание культ секса, насилия, садизма... Честность и порядочность будут осмеиваться и никому не станут нужны, превратятся в пережиток прошлого. Хамство и наглость, ложь и обман, пьянство и наркоманию, животный страх друг перед другом и беззастенчивость, предательство, национализм и вражду народов, прежде всего вражду и ненависть к русскому народу – всё это мы будем ... культивировать....

И лишь немногие, очень немногие будут догадываться, что происходит. Но таких людей мы поставим в беспомощное положение, превратим в посмешище, найдём способ их оболгать и объявить отбросами общества. Мы будем расшатывать таким образом поколение за поколением. Мы будем браться за людей с детских, юношеских лет, будем всегда главную ставку делать на молодёжь, станем разлагать, растлевать, развращать её. Мы сделаем из них молодых циников, пошляков, космополитов.

В качестве средства формирования используется мощная систематическая и последовательная пропаганда, переключающая внимание людей с социальных проблем на эгоистичные – секс и интимную сферу, на преступность, извращённые формы удовольствия».

В качестве подтверждения вышеприведённого творения одного из злых гениев современности, Н.Е.Маркова, руководитель научно-практического центра Института социально-экономических проблем народонаселения Российской Академии наук, озвучила один из механизмов этих Директив АНБ США от 1948 г. на прошедших открытых парламентских слушаниях Комитета по безопасности в октябре 2001 года:

«Пару лет назад нами были сделаны исследования, направленные на выяснение информации, поступающей в демографический сектор от 12 до 25 лет. Как известно, этот возраст наиболее подвержен наркомании. Вот что нам удалось выяснить. Вся информация, поступающая в этот сектор из печатных органов, радио, телевидения практически одинакова и содержит 6 тем. Именно они являются тем самым информационным воздействием, которое формирует поведение потребителя наркотиков. Таким образом, средства массовой информации направляют поведение наших детей, делают из них наркоманов… По телевидению идут какие-то странные фильмы о наркомании, в газетах появляются удивительные статьи, звучат поразительные песни, посвященные наркомании и наркотическим ощущениям. Вам, может быть, кажется, что это – случайность. На самом деле это не случайность. Это не отражение действительности, а её формирование. Искусство формирует ту ситуацию, которая существует у нас на сегодняшний день. Мы попытались выяснить, откуда взялись эти пресловутые 6 тем. Оказалось, что, конечно, эти темы не родились у нас в стране, а имеют очень давнее происхождение. Начиная с 50-х годов ХХ века этот так называемый «драгмаркетинг» (drugmarketing) начал своё победное шествие по Западной Европе из Англии и Соединенных Штатов. Это началось с субкультурных групп, таких, как хиппи, панки, металлисты. Раньше считалось, что они как бы самозарождаются. Как нам удалось выяснить, на самом деле они создаются искусственно, во-первых, с целью «выпустить пар» из общества, поскольку молодёжь является самой «революционной» его частью. Во-вторых, молодёжь таким образом собирают в субкультурные гетто и при помощи моделирования поведения склоняют их к употреблению наркотиков».

Мы считаем, что включение программ ЗМТ в официальную российскую наркологическую практику тоже смело можно назвать одним из ключевых моментов этого самого «драгмаркетинга», в итоге грозящего полным распадом некогда высокодуховной личности русского человека, ныне вовлечённой в наркотизацию, что в конце концов (если продолжать оставаться в стороне) постепенно приведёт к планомерному уничтожению всего русского народа в общемировом масштабе. И это чрезвычайно серьёзно!

И слава Богу, что есть ещё на земле Русской люди, в том числе в научной среде, осознающие великую степень опасности активного продвижения программ «снижения вреда» в нашей стране. И не просто осознающие, но и предпринимающие всё возможное для остановки этого пресса, под который нас пытаются положить вместе со всеми странами, некогда бывшими вместе «под одной крышей». «Разделяй и властвуй!» – этот принцип, провозглашённый ещё в Древнем Риме, снова активно применяется, теперь по отношению к странам Восточной Европы (то есть бывшего Варшавского договора).

В тоже время приходится признать, что некоторые российские работники науки в силу своих личных интересов, в том числе и финансовых, либо исходя из неких парадоксальных убеждений, своими действиями способствуют ускорению деструктивных процессов, наблюдающихся в современном мире. С их помощью они проецируются и на нашу с вами действительность.

Представляем Вашему вниманию официальную экспертизу Интернет-сайта www.methadone.front.ru. Автором данного проекта является небезызвестный яростный сторонник раздачи метадона всем желающим доктор медицинских наук, профессор Владимир Давыдович Менделевич.

25 мая 2006 № __51__

ЗАМЕСТИТЕЛЮ НАЧАЛЬНИКА
УПРАВЛЕНИЯ ФСКН РФ ПО
РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
ПОЛКОВНИКУ ЮСТИЦИИ
Т.М. ЮСУПОВУ

Уважаемый Тимур Маратович!

В ответ на Ваше письмо за № ЮТ-1418 от 4.04.2006 года, содержащее просьбу о проведении и определение о назначении экспертизы по делу об административном правонарушении, предусмотренном ст.6.13 КоАП РФ (пропаганда наркотических средств, психотропных веществ или их перкурсоров), сообщаю, что для проведения экспертизы на предмет выявления пропаганды наркотических средств, Ваши материалы были переданы Директору Центра коммуникативных исследований «Проект Барьер» Н.Е. Марковой.

Заключение эксперта: Благодаря использованию манипулятивных приемов рекламы и пропаганды информация о метадоновой заместительной терапии расположенная на сайте www.methadone.front.ru воспринимается как достойная доверия, а противники метадоновой терапии как «обыватели» и «чиновники от медицины». Неполная информация, содержащаяся в отдельных статьях сайта, относящая метадон к «лекарственным средствам» и оправдывающая, легитимирующая наркопотребление может косвенно побудить к действиям по приобретению и потреблению наркотиков.

Информация о заместительной терапии наркозависимых легитимизирует наркопотребление, расшатывает нормы общества, превращая наркопотребление в повседневную норму. Целевой аудиторией для данной информации являются профессиональные наркологи, наркозависимые и их близкие родственники, врачи и государственные служащие, имеющие отношение к данной проблеме.

Данная информация является прямой и непосредственной пропагандой метадоновых программ заместительной терапии.

Научный руководитель
Центра коммуникативных исследований
«Проект Барьер»,
член-корреспондент РАН
Н. М. Римашевская

 

СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Материалов представленных на сайте в Интернете по адресу
www.methadone.front.ru (информация о заместительной терапии
наркозависимых (метадоновая программа).

В экспертном исследовании использованы методы:

1. Контент-анализ;

2. Идентификация манипулятивных приемов рекламы и пропаганды.

Перед экспертом поставлены следующие вопросы:

1. Как воспринимается распространяемая информация на сайте в Интернете по адресу www.methadone.front.ru, о заместительной терапии наркозависимых (метадоновая программа);

2. Может ли она побудить к действиям по приобретению наркотиков (метадона) либо по их потреблению;

3. Оказывает ли воздействие на неопределенный круг лиц информация о заместительной терапии наркозависимых (метадоновая программа), если да, то какое;

4. Какова целевая аудитория данной информации; является ли целевая аудитория данной информации узкоспециализированной;

5. Является ли данная информация пропагандой метадоновых программ;

6. Для проведения экспертизы представлены следующие материалы: информация на сайте в Интернете по адресу www.methadone.front.ru о заместительной терапии наркозависимых (метадоновая программа), следственное определение, распечатки статей, содержащихся на сайте в Интернете по адресу: www.methadone.front.ru

Эксперт предупрежден об административной ответственности, предусмотренной Кодексом РФ об административных правонарушениях, за отказ или уклонение от исполнения обязанностей, предусмотренных ч.2 ст.25.9 КоАП РФ и дачу заведомо ложного заключения.

ЭКСПЕРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1

На главной странице сайта размещена программная статья автора проекта – доктора медицинских наук, профессора Менделевича Владимира Давыдовича.

Анализ статьи указывает на содержание в тексте ряда манипуляций рекламно-пропагандистского характера:

Текст 1: «Перед вами первый отечественный сайт, посвященный проблеме заместительной терапии наркомании. В его заглавии использовано название наиболее широко применяемого для этих целей лекарственного препарата – метадона».

Манипуляция: Неполная информация.

Метадон назван «лекарственным препаратом». Словосочетание «лекарственный препарат» имеет смысл: «излечивающее, благотворно влияющее на организм вещество». Однако метадон является опасным наркотиком. Отсутствуют сведения о его опасном наркотическом воздействии.

Текст 2: «Именно с метадоном связаны самые острые и эмоциональные споры как среди профессионалов, так и в обществе».

Манипуляция: Ложная информация.

Метадон представляется как новый препарат, вызывающий дисскусии, в то время как законодательством РФ применение метадона давно запрещено, а для профессионалов, губительные последствия метадоновой терапии неоспоримы. Никакие споры в обществе по поводу метадоновых программ, кроме инспирированных лоббистами, не наблюдаются.

Текст 3: «Слово «метадон» уже давно стало одиозным. Им пугают обывателей и пациентов. От него бросает в жар российских чиновников от медицины».

Манипуляция: Навешивание ярлыка.

Пропагандистский прием голословного очернения противников посредством навешивания ярлыка. Слово «обыватель» означает: ничего не смыслящий, ничем не интересующийся, инертный человек. Словосочетание «чиновники от медицины» поставлено в один смысловой ряд со словом «обыватели», что придает ему дополнительную уничижительную окраску. Словосочетание имеет явный отрицательный смысл: «инертные люди ничего не понимающие в медицине». Таким образом, на специалистов, выступающих против метадоновых программ, навешиваются ярлыки: «обыватели, чиновники от медицины». Смысл манипуляции - представить специалистов как инертных, непрофессиональных, ничего не понимающих в медицине людей.

Текст 4: «Но, оно оказалось спасительным для многих больных во многих странах мира (сегодня более 1 млн. больных имеют возможность лечиться с помощью заместительной терапии)».

Манипуляция: Подмена понятий.

В.Д.Менделевич говорит не о миллионе излеченных посредством метадона, а лишь о том, что «1 млн. больных имеют возможность лечиться…». Однако манипулятивный текст вопринимается как свидетельство успешности программ заместительной терапии.

Текст 5: «Посетителям сайта... не вполне знакомым с данной темой поясним, что под заместительной терапией в мировой медицине и наркологии понимается назначение больным с опиоидной зависимостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под строгим врачебным контролем обоснованных их психическим состоянием определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фармакологической группы). Целью этого вида лечения является нормализация психического (наркологического) состояния пациента, этиопатогенетически обоснованное купирование патологического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем формирования приверженности к лечению»

Манипуляция: Предоставление неполной информации.

Пояснение для «не вполне знакомых с этой темой» содержит изложение исключительно положительных сторон метадоновой терапии и умалчивает об опасных и отрицательных.

Текст 6: Основные используемые при заместительной терапии препараты (метадон и бупренорфин) в 2005 году включены Всемирной организацией здравоохранения в список «Основных лекарственных средств».

Манипуляция: Предоставление неполной информации, подмена понятий.

Согласно Вашингтонской Конвенции с 1961 по 2005 год метадон входил, и по сегодняшний день входит в список №1 особо опасных наркотических средств, однако об этом в статье умалчивается. Опасный наркотик фиксируется в сознании потребителя информации как «лекарственное средство».

Текст 7: «Создание сайта продиктовано стремлением инициировать в российских средствах массовой информации открытую дискуссию по вопросам заместительной терапии».

Манипуляция: Рекламные приемы «привлечение внимания» и «напоминание о товаре». Имитация дискуссии, шумиха в прессе является типичным способом продвижения товара (promotion) и способствует распространению информации о метадоновых программах. Выполняет рекламную функцию постоянного напоминания о товаре (метадоне).

Текст 8: «К сожалению, до настоящего времени обсуждение данной темы пресекается. Оппоненты ссылаются на действующее российское законодательство и таким образом выходят за сферы своей компетенции»

Манипуляция: Ложное обвинение и подмена понятий.

Действующее Российское законодательство составлено в соответствии с Международной конвенцией 1961 года, где метадон числится в списке особо опасных веществ (список №1). Специалисты Минздрава, наркологи обязаны знать содержание списка особо опасных наркотических средств, применение, которых законодательно запрещено в странах, подписавших Конвенцию 1961 года. Это входит в сферу их профессиональной компетенции. Обвинение в выходе за сферы компетенции - ложное.

Страны, применяющие метадоновую терапию, нарушают Международную конвенцию 1961 года, подписанную 120 государствами. Следовательно, «ученых и практиков» тревожит то, что Россия, в отличие от других стран, все еще придерживается прежних международных обязательств. Происходит подмена понятий.

Текст 9: «А это, в свою очередь, мешает нормальной научной дискуссии и выводит отечественную наркологию из мирового сообщества, что естественно не может не тревожить ученых и практиков».

Манипуляция: Навешивание ярлыков. В.Д.Менделевич причисляет себя к «ученым и практикам», в то время как противники его точки зрения – обозначены как чиновники, «выводящие отечественную наркологию из мирового сообщества».

2

В разделе «Новости» помещена информация, положительным образом свидетельствующая о метадоновых программах: Международный комитет по контролю за наркотиками не считает заместительную терапию нарушением договорных положений… На конференции в Москве будет прочитан доклад о метадоновой терапии… В Беларусии начинается пилотный проект по применению метадоновой терапии…

Обилие положительных новостей о метадоне в обыденном контексте создает впечатление повсеместного использования законодательно запрещенного препарата.

3

Из 7 текстов размещенных в разделе «Глоссарий», 5 связаны с именами авторитетных организаций: Американской Психиатрической Ассоциацией, ВОЗ, ООН, УООННП, ЮНЭЙДС. Все тексты содержат положительную информацию о метадоне и заместительной терапии. Легитимация метадона в сознании читателя происходит при упоминании всемирных международных организаций, распространяющих сведения о заместительной терапии.

4

На странице «Дискуссия о заместительной терапии» 24 текста содержат положительные отзывы о метадоновой терапии и 6 – отрицательные. Из 24 текстов 10 принадлежат авторству В.Д. Менделевича. При этом «дискуссия» имеет виртуальный характер, поскольку тексты написаны автономно и размещены без ведома авторов. Обилие статей с положительной интерпретацией заместительной терапии не случайно. Они создают видимость победного шествия и повсеместного использования метадоновой терапии, в то время, как законодательством РФ эта методика запрещена.

5

На странице «Опыт применения заместительной терапии» из 11 текстов 9 положительно интерпретируют заместительную терапию и 2 – отрицательно.

Впечатляет широта географического охвата метадоновой терапии: Украина, Кыргызстан, Беларусь, Литва. Венгрия. Перечисление ряда стран придает убедительность информационному посылу о широком распостранении метадона по всему миру.

6

На странице отзывов помещены два оптимистичных письма, положительно интерпретирующих заместительную терапию. Их чтение окончательно убеждает в мысли о том, что метадоновые программы – исключительное благо, широко распространенное в цивилизованных и демократических странах.

ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТА

Исходя из анализа информации, представленной на сайте В.Д Менделевича «Метадон», можно сделать следующие выводы: статья на главной странице и тексты в других разделах сайта содержат рекламно-пропагандистскую манипулятивную информацию, способствующую инициации дискуссии по поводу использования законодательно запрещенного в РФ наркотического вещества метадона и внедрении в России метадоновой заместительной терапии.

Используются следующие приемы пропаганды: предоставление неполной информации, ложная информация, подмена понятий, навешивание ярлыка на противника.

Из приемов рекламы используются известные способы популяризации, продвижения, легитимации товара. Цели автора проекта – изменение государственного законодательства Российской Федерации и принятие государственного решения о внедрении метадоновой заместительной терапии в РФ.

Подмена понятий осуществляется, когда законодательно запрещенный, негодный способ лечения пытаются представить «спорным». Автор неоднократно подчеркивает, что «речь идет о научном споре», что необходимо «найти истину в споре», тогда как отечественная медицинская теория и практика давно показали несостоятельность этого вида лечения, что и было дважды подтверждено законодательством.

Пропагандистский прием «навешивание ярлыков» используется автором, когда он приписывает людям, продвигающим метадоновую терапию, самые высокие и благородные помыслы: патриотизм, гражданскую позицию, желание помочь больным, предоставить помощь наркозависимым в России на самом высоком уровне, и называет себя и приверженцев метадоновой терапии «учеными и практиками» (навешивает ярлык), что, несомненно вызывает доверие читательской аудитории.

В то же время противники метадоновой терапии получают ярлыки «обывателей», «чиновников от медицины», выводящих «отечественную наркологию из мирового сообщества», обделяющих и лишающих пациентов «самых распространенных способов терапии», что вызовет у неискушенного посетителя сайта естественное недоверие и неприязнь к ретроградам.

На сайте представлена неполная, односторонняя информация о метадоне и метадоновых программах. Метадон называется «лекарственным средством», рассказывается исключительно о положительных сторонах заместительной терапии и полностью замалчиваются отрицательные, пагубные свойства метадона, в то время как согласно Вашингтонской Конвенции 1961 года метадон входит в список №1 особо опасных наркотических средств.

Для продвижения продукта (метадона) используются рекламные приемы повсеместного распространения информации и привлечения внимания к товару. Инициируются «дискуссии», делаются скандальные заявления.

Другой рекламный прием – легитимация – связан со свидетельством известных личностей и профессионалов. Потребители с особым доверием относятся к мнению профессионала, что позволяет легитимировать любую ложную и манипулятивную информацию. В этой связи, автор проекта - В.Д. Менделевич – доктор медицинских наук, профессор, эксперт Всемирной организации здравоохранения и т.д. является идеальным легитиматором манипулятивной, пропагандистской информации, присутствующей в содержании сайта.

Обилие положительных новостей о метадоне на страницах сайта создает впечатление повсеместного использования законодательно запрещенного в России препарата, видимость победного шествия метадоновой терапии. Впечатляет широта географического охвата: Украина, Кыргызстан, Беларусь, Литва, Венгрия, что придает еще большую убедительность информационному посылу о широком распостранении метадона по всему миру. Сведения о широком распространении товара (метадона) стимулируют желание подражать, «не отставать от прогресса». Манипуляция основана на действии второго закона подражания по Г. Тарду: «больше всего люди бояться отстать от других, оказаться не похожими на всех».

Легитимация метадона происходит и при упоминании авторитетных международных организаций, распространяющих информацию о заместительной терапии.

Чтение положительных отзывовов на сайте окончательно убеждает посетителя сайта, что метадоновые программы – исключительное благо, распространенное в цивилизованых демократических странах.

Специфически профессиональное содержание страничек «Опыт применения заместительной терапии», «Дискуссия о заместительной терапии», «Глоссарий» показывают, что содержание сайта рассчитано на профессиональных врачей, специалистов в области наркологии, государственных чиновников и служащих, работающих в этом направлении. Однако этой же информацией, безусловно, будут пользоваться наркозависимые и их ближайшие родственники.

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отвечая на поставленные перед экспертом вопросы можно сказать следующее:

1. Благодаря использованию манипулятивных приемов рекламы и пропаганды информация о метадоновой заместительной терапии расположенная на сайте www.methadone.front.ru воспринимается как достойная доверия, а противники метадоновой терапии как «обыватели» и «чиновники от медицины».

2. Неполная информация, содержащаяся в отдельных статьях сайта, относящая метадон к «лекарственным средствам» и оправдывающая, легитимизирующая наркопотребление может косвенно побудить к действиям по приобретению и потреблению наркотиков.

3. Информация о заместительной терапии наркозависимых легитимизирует наркопотребление, расшатывает нормы общества, превращая наркопотребление в повседневную норму.

4. Целевой аудиторией для данной информации являются профессиональные наркологи, наркозависимые и их близкие родственники, врачи и государственные служащие, имеющие отношение к данной проблеме.

5. Данная информация является прямой и непосредственной пропагандой метадоновых программ.

ДИРЕКТОР ЦЕНТРА КОММУНИКАТИВНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ «ПРОЕКТ БАРЬЕР»,
ЭКСПЕРТ КООРДИНАЦИОННОГО СОВЕТА
ПО СОЦИАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПРИ
ПРЕДСЕДАТЕЛЕ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ Н.Е. Маркова»

Несмотря на столь чёткое определение всех хитрых манипуляций, производимых профессором В.Д.Менделевичем, с целью любыми путями способствовать внедрению программ заместительной терапии в российскую наркологическую практику, его деятельность, разрушающая основы отечественной наркологии, мы уверены, будет продолжена и дальше, только под другими личинами. Надеемся, что публикация данного экспертного заключения поможет приостановить его чрезмерную активность в этом направлении. Одновременно с этим предоставит многим россиянам возможность взглянуть на его истинную сущность.

В качестве достойного ответа на все потуги самого активного лоббиста интересов Запада в Российской Федерации предоставим слово действительно авторитетному специалисту: «В условиях современной России ошибки, подобные ЗМТ, чреваты катастрофическими последствиями», - так считает Николай Николаевич Иванец, член-корреспондент РАМН, один из ведущих российских наркологов, более десяти лет (с начала 90-х годов прошлого века) возглавляющий Национальный научный центр наркологии Росздрава [18]. Во многом благодаря ему угрожающие действительному процветанию современной цивилизации программы «снижения вреда» никак не могут покорить Россию.

Уверены, что так будет и впредь. Главная проблема на этом пути, как указывалось выше – разъединение антинаркотических сил в стране, как впрочем, и в большинстве стран земного шара, в отличие от мощной «гидры» мировой наркомафии, различными путями продавливающей выгодные ей законы и порядки. Крайне необходимо хотя бы сейчас собрать все имеющиеся у государства и общества духовные, интеллектуальные, материальные ресурсы, слив их в едином порыве борьбы с невероятно быстро прогрессирующим разрушением нравственных основ бытия современного человека, погрязшего в стремлении к максимально комфортному телесному существованию (так называемая «гедонистическая» парадигма сознания).

А КАК ЖЕ ДУША?

Уже упущено очень много времени. В начале 90-х годов XX-го века на одной шестой части Земного шара рухнул искусственно созданный мир мнимого народного благоденствия. Не нам судить его, но всё же та идеология сдерживала множество из проявлений человеческой греховности, подменив собой содержание практически каждого советского человека. И вдруг образовался «вакуум», в который хлынуло вместе с чем-то реально полезным большое количество «мусора» из некогда труднодоступных стран Запада. Жизненно важно своевременно ещё раз осознать тот факт, что от того, чем заполнится душа каждого из сограждан, зависит вероятное будущее всей страны в целом. Давайте же всерьёз озаботимся днём завтрашним и приложим все возможные усилия для его благополучного наступления – только вместе мы сможем выстоять в столь трудных создавшихся на данном этапе становления новой России социально-экономических и политических условиях!

По нашему мнению, очень правильно сказано: «Если смыслом жизни становится удовольствие, то она превращается в страдание». Это слова Виктора Франкла, всемирно известного специалиста по вопросам психологии личности и психотерапии, основоположника логотерапии, учения о смысле жизни и поисках его в лабиринтах современной цивилизации. Автор данной аксиомы часть Второй мировой войны провёл в немецких концентрационных лагерях, где получил уникальную проверку и подтверждение своих взглядов на особенности личности человека. Только чудо (как совокупность закономерных случайностей) и стойкость духа спасли его от неминуемой гибели. Вряд ли удастся найти ещё хотя бы одну философскую или психологическую теорию личности, которая была бы в такой степени выстрадана и оплачена столь дорогой ценой. Отсутствие смысла порождает у человека состояние, которое Франкл назвал экзистенциальным вакуумом. Именно он, согласно авторским наблюдениям, подкреплённым многочисленными клиническими исследованиями, является причиной, порождающей в широких масштабах специфические «ноогенные» (порождённые разумом) неврозы, распространяющиеся с послевоенного периода по всем странам Западной и Восточной Европы и в ещё больших масштабах в США. В настоящее время и в России мы видим поразительно похожую ситуацию, требующую немедленного реагирования. «Дела плохи, но они станут ещё хуже, если мы не будем делать всё, что в наших силах, чтобы улучшить их» [48].

«На сегодняшний день можно говорить о двух причинах, по которым слабо работает любой биологический метод коррекции различных вариантов зависимости.

Во-первых, биологические механизмы формирования и прогрессирования наркологических заболеваний слишком сложны для того, чтобы путём реализации таких прямолинейных схем устранять зависимость пациента от ПАВ. Кроме нарушений обмена нейромедиаторов, существует много других звеньев патогенеза данных заболеваний. Создать комплекс медикаментозных средств, которые внесли бы необходимую коррекцию во все нарушенные системы организма при зависимости от ПАВ, попросту нереально. Кроме того, сдвиг в функционировании одной системы естественным образом компенсируется изменением функций другой. Указанное многоплановое вмешательство, даже если оно предпринято из лучших побуждений, лишь усиливает разбалансировку работы различных систем организма, и без того имеющуюся у наркологических больных.

Но, пожалуй, главной является вторая причина, по которой методы биологического воздействия не могут обеспечить в наркологии необходимый результат. Дело в том, что прямая связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом отсутствует. Любое биологическое вмешательство в организм человека не позволяет нужным образом изменить поведение человека. Оно формируется при повторении одного и того же действия сотни и тысячи раз путём, как принято говорить в психологии, научения. Тем более это невозможно сделать, поскольку поведение наркологического больного представляет собой не просто комплекс определённых действий, а специфический образ жизни, основанный на сформировавшемся мировоззрении человека.

Результаты лечения наркологических больных с точки зрения отказа от ПАВ зависят в большей степени не от состояния их организма в целом, и головного мозга, в частности, а от наличия или отсутствия установки на воздержание от веществ, а также глубины и стойкости этой установки. В свою очередь, возможность формирования установки на воздержание от ПАВ определяется личностными характеристиками больных, такими, как ценностная ориентация, отношение к существующей в обществе морали, психологическая устойчивость и многими другими. Естественно, не менее важную роль играет социальный статус пациента: особенности семейного окружения, опыт трудовой деятельности, возможность реализации позитивных интересов и увлечений и прочие факторы.

Эти рассуждения не являются оторванными от жизни абстракциями. К сожалению, в реальности из-за отсутствия чёткого понимания природы зависимости от ПАВ среди специалистов распространён упрощённый подход к выбору методов лечения. Больных и их родственников ориентируют не на долгую работу над собой и изменение образа жизни, а на поиски такой одномоментной медицинской процедуры, которая бы сразу решила все проблемы. В поисках чудодейственного средства или метода больные и их родственники «ходят по кругу», обращаясь поочерёдно в различные клиники. После нескольких неудачных попыток такого рода, разочарований и бессмысленных трат последних денег исчезает вера в возможность благоприятного исхода вообще.

Рекламируется применение в наркологии множества медикаментозных препаратов и пищевых добавок, которые в лучшем случае близки по своему действию к плацебо-пустышке. В худшем случае они наносят больным существенный вред. Среди частнопрактикующих наркологов распространено, например, применение сверхвысоких доз нейролептиков, позволяющих «вырубить» пациентов и прервать приём ими психоактивных веществ. Последствия таких курсов лечения, особенно многократных, очень серьёзны.

Многим известна история с так называемым стереотаксисом — хирургическим вмешательством в мозг человека с целью избавить его от потребности в наркотиках. Этот метод активно практиковался в ряде городов нашей страны. Как и следовало ожидать, исходя из приведённых выше соображений, операция на мозге совсем не гарантирует прекращения употребления наркотиков пациентом. Отдельные позитивные результаты объясняются психологическим эффектом от этой страшной процедуры, а осложнения возникают достаточно часто и весьма тяжелы. Поэтому процедура стереотаксиса в лечении наркологических больных в настоящее время не используется.

В некоторых наркологических клиниках с высоким уровнем оказываемой помощи делаются попытки выйти из узко медицинских рамок. Проводится, например, длительная групповая дискуссионная психотерапия. Она позволяет изменить в лучшую сторону самосознание больных, развеять многие характерные для них заблуждения и мифы. При проведении занятий удаётся добиться эмоциональной разрядки пациентов и моральной поддержки от партнёров по группе, которым они доверяют.

Но даже метод групповой психотерапии не может внести каких-либо кардинальных изменений в духовную сферу человека, глубоко повлиять на его мировоззрение, обучить новым навыкам и занятиям. Это относится в особенности к молодым больным наркоманиями с гру6о деформированными представлениями о нормах поведения, которых они должны придерживаться.

Для достижения указанных целей необходимо длительное, в течение 1-2 лет, пребывание пациента в иной социальной среде, по сравнению с той, в которой он существовал до этого. При этом на человека должно оказываться глубокое влияние со стороны нового сообщества в целом и его позитивных лидеров в частности. Очень полезным является привлечение к работе «бывших» больных алкоголизмом и наркоманиями. Необходимы жёсткий распорядок дня и интенсивная трудовая деятельность, приносящая, однако, творческое удовлетворение. Наркологи называют такого рода учреждения реабилитационными центрами (по терминологии Всемирной организации здравоохранения, реабилитация — это возвращение больного к активной, социально полноценной жизни).

Если речь идёт о терапевтических сообществах пациентов на духовно-религиозной основе, то наиболее успешной их деятельность оказывается в тех случаях, когда они созданы под эгидой традиционных для нашей страны религиозных организаций. По нашему убеждению, к настоящему моменту наиболее приемлемы во всех отношениях антинаркотические и антиалкогольные сообщества при Русской Православной Церкви (РПЦ). Примером такого рода является деятельность Душепопечительского Православного Центра (ДПЦ) во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского в Москве, возглавляемого иеромонахом Анатолием (А.И.Берестовым), а также Центров, открытых при его участии во многих Епархиях РПЦ на всей территории Российской Федерации. Именно они оказываются более жизнестойкими, стабильно функционирующими и эффективными, в сравнении с ячейками общества анонимных алкоголиков и наркоманов, не говоря уже о сектантских, в том числе псевдохристианских организациях, извращающих саму суть реабилитации и ресоциализации людей, страдающих проблемами зависимости от ПАВ [16].»

В качестве заключения изложим четыре основные задачи, которые, по нашему мнению, должны быть решены при попытках улучшить наркологическую помощь населению России.

  1. Необходимо обеспечить возможность для наркологических больных получения квалифицированной бесплатной медицинской помощи. Это не исключает, естественно, возможности существования на законных основаниях платного лечения. Однако деятельность некоммерческих учреждений должна быть жёстко отделена.
  2. Следует способствовать сокращению масштабов распространения в стране знахарских и полузнахарских методов терапии наркологических заболеваний. При выполнении этой задачи едва ли возможны слишком строгие запретительные меры (они должны распространяться только на деяния, нарушающие статьи действующего законодательства). Приоритет надо отдавать мероприятиям по повышению квалификации врачей-наркологов. Можно ожидать, что потребность в знахарских методах будет уменьшаться по мере роста естественнонаучной образованности населения (пока об этом, к сожалению, приходится только мечтать).
  3. Специалистам, имеющим дело с наркологическими больными, надо осознать ограниченность медикоцентристского подхода в работе с пациентами такого типа. Достижение главной цели отказа от приема психоактивных веществ возможно лишь в результате значительных сдвигов в духовной сфере человека. Должны произойти изменения в его ценностной ориентации, отношении к существующей в обществе морали и готовности выполнять свой долг по отношению к семье и другим людям.
  4. Задача достижения необходимых изменений в духовной сфере наркологических больных частично решается с помощью некоторых видов психотерапии, но основные сдвиги происходят во время длительного пребывания в реабилитационных центрах при интенсивном социально-психологическом воздействии на пациентов. Духовная основа резко повышает эффективность воздействия. Как уже было сказано выше, предпочтительным является участие в такого рода деятельности традиционных для нашей страны религиозных конфессий, в первую очередь РПЦ [15,16].

Академик Э. А. Бабаян ещё в 1992 году справедливо отметил: «Любой вариант легализации и в первую очередь наркотический «паёк» является капитуляцией перед трудностями эффективного контроля наркотических средств, капитуляцией перед натиском наркоманов, требующих у медицинских работников выписки рецептов, у аптекарей — прямой выдачи наркотиков. Многократно доказано, что немедицинское потребление любого наркотического средства пагубно действует на организм человека, рано или поздно приводит к болезни — наркомании, в дальнейшем — к деградации личности и ранней гибели. Международные конвенции по этой проблеме возникли именно вследствие такой оценки немедицинского потребления наркотических средств (злоупотребления) [3]».

Эти слова актуальны и по сей день, но точка в данном вопросе, к сожалению, так и не поставлена. Очень надеемся, что данный труд поможет страдающим людям найти реальный выход из создавшегося сегодня, порой кажущегося безвыходным, положения. И придаст им силы в дальнейшей борьбе за сохранение себя как личности, полноценной во всех отношениях. А людям сочувствующим подскажет правильный путь в спасении душ, а значит и жизней тех несчастных, которые до сих пор так и не смогли отыскать его во мраке бездуховности. Как бы ни пытались уничтожить Россию на протяжении многих веков, она всё равно жива. И будет жить, процветать и здравствовать. Всё зависит от нас — её граждан…


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы). – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.

2. Алтынбекова Г.И., Кожахметова Б.А., Россинский Ю.А. К вопросу о заместительной поддерживающей терапии метадоном. – Павлодар-Караганда, 2004.

3. Бабаян Э.А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1992. - С.58-67.

4. Бабаян Э.А. О применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1996. - С.43-46.

5. Бабаян Э.А. К проблеме судебно-фармаконаркологической экспертизы. - «Независимый психиатрический журнал» I.- 2001.-С.22-27.

6. Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ. - «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.8-11.

7. Белогуров С.Д. Стокгольмский опыт лечебной программы с метадоновой поддержкой (использован материал брошюры «Welcome to the Stockholm Methadone Maintenance Treatment Program: Information for Clients», Karolinska Institute, 1996). – Интернет-источник. – 2006.

8. Берестов А.И. (иеромонах Анатолий) Метадон – тропинка к спасению или путь в бездну? – Москва, 2005. – 12 с.

9. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект. – Москва, 2005. – 316 с.

10. Бохан Н.А., Катков А.Л., Россинский Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. – Павлодар, республика Казахстан, 2005 – 287 с.

11. Васильев Т., Адажук А. Необходимость заместительной терапии в республике Молдова. – «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW) – Кишинёв, 2001.

12. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.13-15.

13. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Современные подходы к фармакотерапии наркоманий. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1995. - С.8-15.

14. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.23-25.

15. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. Современные возможности медицины в лечении лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. – Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.56-60.

16. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.Е., Пищикова Л.Е. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты). – Москва , 2003 - 316 с.

17. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 1999 год, ООН, Нью-Йорк, 2000. – С. 70-71. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6).

18. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 2000 год, ООН, Нью-Йорк, 2001. – С. 72-74. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6-7).

19. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-1994.-С.2-13.

20. Должанская Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в связи с употреблением наркотических и других психоактивных веществ. – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004.

21. Елшанский С.П. Некоторые этические и психологические проблемы реализации программ «снижения вреда» среди потребителей наркотиков. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-2003.-С.36-51.

22. Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б. «Заместительная терапия» наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками: происхождение, суть и тенденции. - Журнал «Вопросы наркологии» №2. - 2004. - С. 3-7.

23. Клин клином не вышибешь, даже метадоновым. – статья в газете «Комсомольская правда» от 27.04.2001.

24. Концепция системы государственной антинаркотической политики в Российской Федерации (проект ECAD). - Журнал «Наркология» №5.-2006.- С. 8-10.

25. Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. Меморандум «Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». // Сборник «Социально значимые болезни в Российской Федерации» под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. – НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2006.-С. 79-83.

26. Кузьминов В.Н., Абросимов А.С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии / Под ред. В.А. Шаповаловой, В.В. Шаповалова. – Харьков, 2002. – С. 68–107.

27. Леженцев К. Заместительная терапия метадоном – основной фактор обеспечения доступа ВИЧ-позитивных потребителей наркотиков к антиретровирусной терпаии. – Международная программа снижения вреда. – Будапешт, 2001.

28. Менделевич В.Д. Заместительная терапия и легализация наркотиков: подмена понятий. - Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. - С. 206-208.

29. Менделевич В.Д. Заместительная метадоновая терапия – меньшее из зол. - Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.210-212.

30. Менделевич В.Д. Терапевтические приоритеты российских наркологов. – Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.212-214.

31. Надеждин А.В. О применении «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 5. - 2001. - С.66-71.

32. Надеждин А.В. – Перспективы внедрения «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией в России. - Журнал «Наркология» №2.-2002.- С.42-44.

33. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25-26.

34. Профилактика наркомании, токсикомании, алкоголизма и табакокурения. Нормативные правовые акты. – Москва, 2002. – 288 с.

35. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. – Москва, 1994. – 544 с.

36. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25.

37. Пятницкая И.Н. Развитие наркотизма в прошлом и настоящем (часть II). - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1995. - С.75-95.

38. Савченков В.А., Сиволап Ю.П. Злоупотребление алкоголем в клинике опийной наркомании. - Журнал «Вопросы наркологии» № 1. - 2002. - С.67-77.

39. Саранг А. Снижение вреда: исторический обзор. - Информационно-ресурсный центр программы «Российская инициатива снижения вреда» организации «Врачи без границ», 2000.

40. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Превентивная терапия опийной наркомании налтрексоном. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 1998. – С.22-25.

41. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании. - Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2000. – С.66-69.

42. Сиволап Ю.П. Психозы у больных наркоманией. - Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2003. – С.16-18.

43. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Аксельрод Б.А., Кубарев Д.А., Чиченков Т.О. Купирование синдрома отмены метадона у акцепторов метадоновых программ. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2003. – С.33-37.

44. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости. - Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2004. – С.31-36.

45. Сидоров П.И. История и современные вопросы применения алкоголя и наркотиков в лечебной практике. - Журнал «Наркология» №1.-2003.- С.26-37.

46. Сольберг Ю. Стандарты и гарантии качества лечения лиц, зависимых от запрещённых законом наркотиков, и социальной реадаптации наркозависимых в странах Европейского Союза и в Норвегиии. - Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.33-41.

47. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости (сборник научных статей). – Киев, 2001. – 166 с.

48. Франкл В. Человек в поисках смысла. – Москва, 1990. – 368 с.

49. Халлберг Т. Наркополитика и эпидемия ВИЧ. - Журнал «Наркология» №5.-2006. – С.24-26.

50. Юханссон П. Наркомания неизлечима, но подконтрольна. - Журнал «Наркология» №1.-2006. – С.42-43.

51. Bale R.N., van Stone W.W., Kuldau J.M., Engelsing T.M., Elashoff R.M., Zarcone V.P. Therapeutic communities vs methadone maintenance. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: design and one-year follow-up. // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – P. 179-93.

52. Ball J.C., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. Springer, 1991.

53. Bruneau J., Lesotho F., Franco E. et al. High rates of HIV infection among injection drug users in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997; 146: 904-1002.

54. Caplehorn J.R., McNeil D.R., Kleinbaum D.G. Clinic policy and retention in methadone maintenance. // Int J Addict. – 1993. - Vol. 28, №1. - P. 73-89.

55. Condelli W.S. Strategies for increasing retention in methadone programs. J Psychoactive Drugs. – 1999. - Vol. 25, № 2.- P. 143-147.

56. Cushman P., Dole V.P. Detoxification of rehabilitated methadone maintained patients. JAMA 1973; 226 : 7 : 747-752.

57. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D. et al. Lancet, 1996; 987-991.

58. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical tretmentfor diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA. – 1965. – 193 : 646.

59. Dole V.P. Detoxification of methadone patients and public policy (editorial). JAMA. – 1973. – 226 : 7: 780-781.

60. Dr. Annie Mino, Sylvie Arsever. За и против метадоновой программы лечения наркоманий. Реферат. - «Независимый психиатрический журнал», IV, 1998. – С.25-33.

61. Farre M., Mas A., Torrens M., Moreno V., Cami J. Retention rate and illicit opioid use during methadone maintenance interventions: a meta-analysis. // Drug and Alcohol Dependence. – 2002. - Vol.65. – P. 283–290.

62. Fisher D.G., Anglin M.D. Survival analysis in drug program evaluation. Part I. Overall program effectiveness. // Int J Addict. - 1987.- Vol. 22, № 2.- P. 115-34.

63. Fischer G., Gombas W., Eder H., Jagsch R., Stuehlinger G., Aschauer H.N., Kasper S. Vergleichsuntersuchung von Buprenorphin und Methadon im Rahmen der Erhaltungstherapie Opiatkranker. // Nervenarzt. – 1999. - Vol. 70. – P. 795–802.

64. Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999.

65. Goelz J. Moderne Suchtmedizin. Thieme, 1999.

66. Gunne L.-M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. // Drug Alcohol Depend. – 1981. – Vol. 7. – P. 249–56. Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218.

67. Hagan H., McGough J.P., Thiede H. et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218.

68. Hser Y., Hoffman V., Grella C.E. et al. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiarty. 2001; 58: 503-508.

69. Ives Ledoux. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам (R.A.T.) в 1989-1993 г.г. – первые результаты. – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1994. – С.15-23.

70. Johnson R.E., Chutuape M.A., Strain E.C., Walsh S.L., Stitzer M.L., Bigelow G.E. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadobe for opioid dependence. // N Engl J Med. – 2000.- Vol. 343. – P. 1290-1297.

71. Johnson R.E., Jaffe J.H., Fudala P.J. A controlled trial of buprenorphine treatment for opioid dependence. // JAMA. – 1992. - Vol. 267. – P. 2750–2755.

72. Kang S.Y., De Leon. Correlates of drug injection behavior among methadone outpatients. Am J Drug Alcohol Abuse. – 1993. – Vol. 19. – P. 107-118.

73. Kosten T.R., Schottenfeld R., Ziedonis D., Falcioni J., Buprenorphine versus methadone maintenance for opioid dependence. // J. Nerv. Ment. Dis. – 1993. - Vol. 181. – P. 358–364.

74. Krausz M., Raschke P., Naber D. Substitution von Heroinabhangigen mit Methadon. // Internist. – 1999. - Vol. 40. – P. 645–650.

75. Langendam M.W., van Brussel G.H., Coutinho R.A., van Ameijden E.J. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716.

76. Lehman F., Lauzon P., Amsel R. Methadone maintenance: predictors of outcome in a canadian milieu. // J Subst Abuse Treat. – 1993. – Vol. 10.- P. 85-89.

77. Ling W., Wesson D.R., Charuvastra C., Klett C.J. A controlled trial comparing buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. // Arch. Gen. Psychiat. – 1996. - Vol. 53. – P. 401–407.

78. Mansson A.S., Moestrup T., Nordenfelt E., Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 253-256.

79. Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2.

80. Mattick R.P., Ali R., White J.M., O’Brien S., Wolk S., Danz C. Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients. // Addiction. - 2003, 441–452.

81. O'Connor P.G., Oliveto A.H., Shi J.M., Triffleman E.G., Carroll K.M., Kosten T.R., Rounsaville B.J., Pakes J.A., Schottenfeld R.S. A randomized trial of buprenorphine maintenance for heroin dependence in a primary care clinic for substance users versus a methadone clinic. // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 100-105.

82. Pani P.P., Maremmani I., Pirastu R., Tagliamonte A., Gessa G.L. Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. // Drug Alcohol Depend. - 2000. - Vol. 60. - P. 39-50.

83. Schechter M T, Strathdee SA, Cornelisse PG, et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users?: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS. 1999 ; 13(6): F45-51.

84. Schottenfeld R.S., Pakes J.R., Oliveto A., Ziedonis, D., Kosten T.R. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. // Archs. Gen. Psychiat. - 1997. - Vol. 54. – P. 713–720.

85. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid-dependent cocaine users. // Psychopharmacology. – 1994. - Vol.116. – P. 401–406.

86. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of opioid dependence. Am J Psychiat. – 1994. - Vol. 151. - P. 1025–1030.

87. Strain, E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. // Ann. Intern. Med. – 1993. - Vol. 119. – P. 23–27.

88. Strathdee S.A., Galai N., Safaiean M. et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Arch Intern Med. 2001; 161(10): 1281-128.

89. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.L. et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997; 8: F56-65.

90. Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an Abhaengige. // Suchttherapie 2001. - №2. - P. 20-27.

91. van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge about methadone maintenance treatment. RAND Europe, 2001.

92. van Haastrecht H.J., van Ameijden E.S., van den Hoek J.A. et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J. Epidemiol 1996; 143: 380-91.

93. Материалы по вопросам лечения наркомании. Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению. – Организация Объединённых Наций, Управление по наркотикам и преступности. – Нью-Йорк, 2003.

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2013 год

Годовой доклад МККН за 2013 год является важной вехой – это 45-й годовой доклад Комитета с момента его учреждения в 1968 году в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2016 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования