Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проекте форум поиск

ОСТОРОЖНО – МЕТАДОН!!!
(Заместительная метадоновая терапия в "Программах снижения вреда"). Часть II

 

Составители:

  1. Иеромонах Анатолий (Берестов) – руководитель Душепопечительского Православного центра (ДПЦ) святого праведного Иоанна Кронштадтского, доктор медицинских наук, профессор;

  2. Шевцова Юлия Бронюсовна – к.м.н., врач психиатр-нарколог, старший научный сотрудник отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) имени В.П.Сербского;

  3. Каклюгин Николай Владимирович - врач-эпидемиолог, клинический ординатор отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом ГНЦ ССП имени В.П. Сербского, сотрудник ДПЦ святого праведного Иоанна Кронштадтского.



Часть I
Часть III
Часть IV

Pro ЗМТ – ЗА

Бесконечное множество научных статей иностранных авторов, как переведённых на русский язык, так и иноязычных, опубликованных с середины 1960-х до начала 2000-х годов, содержат, в основном, выводы о положительном влиянии метадона на характер негативных социальных последствий опийной наркомании. Они заключаются в снижении преступности, профилактике заражения инфекциями, передаваемыми парентеральным путём (минуя пищевой тракт), улучшении социального положения больных наркоманией и другие. Однако при чтении подобной литературы - статей, обзоров исследований, сборников, буклетов - необходимо заранее понимать тенденциозность заказанных и хорошо оплаченных материалов. Начиная с 2001 года, положительных отзывов о ЗМТ становится всё меньше, в подавляющем большинстве своём публикуются материалы с крайне негативной оценкой последствий такого подхода к лечению наркозависимости.

ЗМТ подразумевает специальным образом организованный приём препарата в индивидуально подобранных дозах лицами, проходящими лечение по поводу зависимости от опиатов. Наибольший упор делается на то, что потребитель наркотиков всегда имеет метадон «под рукой», и поэтому употребляет только один наркотик – тогда как не находясь в «программе замены», ему часто приходится употреблять то, что удаётся достать, в результате чего он становится зависимым не от одного, а сразу от нескольких наркотиков. Также утверждается, что в связи с ослаблением тяжести социальных проблем, связанных с получением наркотиков, уменьшается риск совершения наркопотребителем преступлений. То обстоятельство, что употребление метадона происходит неинъекционым путём (перорально), производится в медицинском учреждении, а также, что наркопотребитель вместе с тем постоянно обеспечивается стерильными инструментами для инъекций – всё это снижает риск в отношении ВИЧ-инфекции и других заболеваний, связанных с инъекционным употреблением наркотиков. Целью терапии являются прекращение приёма других опиатов (в первую очередь героина) и редукция психофизических проявлений наркотической зависимости.

Уменьшение преступности среди больных, страдающих наркозависимостью и получающих метадон, проиллюстрировано, к примеру, работой J.Ball et al. (1987) [12]. Так, если до включения в программу ЗМТ число правонарушений в группе принять за 100%, то во время курса терапии длительностью от 6 месяцев до 4,5 лет оно составило 7,9%, а свыше 4,5 лет – 6% (данные основаны на обследовании 617 больных героиновой наркоманией, находившихся на поддерживающей терапии метадоном более чем 4,5 года).

Согласно полученным данным, те же авторы делают вывод, что амбулаторная поддерживающая терапия больных опийной наркоманией с помощью метадона позволяет решить следующие серьёзные проблемы:

1. Уменьшение преступности среди наркопотребителей: так как, с одной стороны, подобная терапия исключает потребность больных в покупке наркотиков на «чёрном рынке», хищениях из аптек и так далее, а с другой — уменьшает число клиентов у торговцев наркотиками.

2. Уменьшение риска инфицирования заболеваниями, передающимися парентеральным путём (СПИД, гепатиты и т. д.) — так как метадон (в легальных лечебных программах) принимается только перорально.

Кроме того, исследованиями некоторых учёных было показано, что «применение метадона целесообразно при беременности у матерей-опиоманок, так как с его помощью можно постепенно, в течение нескольких месяцев, снизить дозу опиатов, а затем полностью прекратить их приём, что должно предотвратить развитие наркоманического синдрома плода у новорожденного. На тот момент имелись лишь сообщения об умеренном влиянии метадона на активность некоторых трансмиттеров и поведение плода. Если же полностью прекратить его приём до родов не удавалось, то обнаруживалось, что дети, рождённые от матерей, получающих этот препарат, более доношены и жизнеспособны по сравнению с младенцами, рождёнными от матерей, употребляющих героин (Blinick J. et al., 1973; Zuspan P.P. et al., 1975; Stimmel B. et al., 1982; Schnoll s., 1989; Zweben J.E., Payte J.T., 1990) [12]». Таким образом, договорились даже до того, что метадон, якобы, практически совсем не оказывает тератогенного (вредного для плода) влияния и потому может быть использован наркозависимыми женщинами даже при беременности.

Невероятно сомнительными представляются такие результаты исследований, особенно в свете современных научных изысканий и большого количества клинических наблюдений по данному разделу. Ведь по другим, полученным чуть позже, сведениям, стало известно, что при применении метадона в период беременности синдром отмены обязательно развивается у новорожденных (Offideni, Fundaro). Сами сторонники внедрения ЗМТ в странах Восточной Европы со временем признали, что основным недостатком в случаях применения заместительной терапии у беременных наркозависимых женщин является формирование опиоидной зависимости у плода - при применении метадона у 60 % новорожденных наблюдается неонатальный абстинентный синдром, при применении бупренорфина – у 20 %. Немного позднее выяснилось, что метадон также оказывает и эмбрио- и фетотоксическое (на плод) действие, а неонатальная смертность при метадоновой наркомании выше, чем при героиновой (Bui, Finnegan) [33].

Тем не менее, на тот момент (начало 90-х годов прошлого века), некоторые из отечественных специалистов-наркологов серьёзно восприняли именно «сладкие» голоса сторонников ЗМТ, преподносящих её как единственно возможный путь борьбы с ростом наркомании и её последствиями. И, учитывая высокий рост распространения ВИЧ-инфекции (СПИДа) в среде больных наркоманиями, растущую преступность, а также низкое число ремиссий у данного контингента (в основном, за счёт трудно поддающихся лечению лиц с длительным стажем наркотизации), стали высказывать соображения о целесообразности разрешить клиническое изучение и, в дальнейшем, в случае получения удовлетворительных результатов возможное применение метадона на строго ограниченном контингенте больных опийной наркоманией [12,31,36].

В ушедшем веке считалось, что метадон малотоксичен [50]. Это позволяло применять его в странах-«первопроходцах» программ ЗМТ как у пациентов пожилого возраста, так и в педиатрической практике. Сторонники ЗМТ до определённого времени утверждали, что «метадоновые программы» снижают криминальную активность наркоманов, способствуют повышению их занятости и стабилизации дальнейшего функционирования в обществе. Некоторые авторы характеризовали эти изменения как улучшение «качества жизни» (life quality). Особенно важной стороной «метадоновых программ» выставлялось уменьшение риска развития таких заболеваний, как СПИД и ВИЧ-инфицированные состояния, туберкулёз, сифилис, что в определённой степени способствует снижению смертности в среде больных наркоманией. Профилактика распространения ВИЧ-инфекции стала особенно значимым критерием медико-социальной эффективности различных превентивных программ (в том числе и метадоновых).

«Приходится мириться с тем, что некоторые очень запущенные пациенты живут одним днём. Нельзя утверждать, что метадон будет им необходим до конца дней, но нелепо и вразрез с терапевтическим подходом было бы принципиально решить, что рано или поздно им придётся обходиться без него. Сегодня их состояние хорошее, но риск, связанный с прекращением поддержания, представляется страшнее, чем их состояние зависимости. Для таких пациентов вместо отказа от метадона центр предлагает целью всё большую личную независимость. Их переводят под наблюдение районного врача или разрешают получать метадон непосредственно в аптеке», - вот типичное для сторонников ЗМТ, как правило, зарубежного происхождения, рассуждение, основанное на непонятных нам извращённых принципах человеческой морали. В данном случае его подробно изложила в своём реферате доктор Анни Мино, руководитель отдела наркозависимости государственной психиатрической службы города Женева (Швейцария), опубликованном на страницах одного специализированного наркологического российского издания более десяти лет назад [60].

Вот что она пишет далее в своём реферативном докладе: «Индивидуализация лечения позволила приспособиться и к значительным изменениям в количестве пациентов. За четыре года отдел из десяти человек перешёл к приёму всех желающих, согласных на поставленные им условия, а именно, двухсот человек. Это предел возможностей отдела. К концу 1993 года в Женеве было 816 человек на лечении метадоном (из них 300 в частном заведении). Считается, что на лечении метадоном находится около половины женевских наркоманов. Отдел доктора Мино остаётся прибежищем для самых запущенных пациентов. Это наркоманы со стажем от пяти до восьми лет; от 13 % до 29 % из них ВИЧ-инфицированы. Приходится срочно заниматься их соматическим состоянием; это поднимает их в собственных глазах; попутно им стараются внушить необходимость соблюдать хотя бы минимум санитарных норм. Успех: через год только один из пяти наркоманов готов разделить шприц с другим (и не только с интимным партнёром), а применение презервативов доходит до 72 %. Больше всего пациенты ожидают помощи по включению их в общество. Тут возможности отдела ограничены реальной социально-экономической ситуацией. В начале программы три четверти пациентов не имели работы; через год лечения — половина. Возрастает и число пациентов, способных прожить без финансовой помощи; улучшаются жилищные условия. Все это важно, поскольку отвечает запросам пациентов, но не означает, что отдел стремится во что бы то ни стало «нормализовать» наркоманов. Для многих из них полная интеграция в общество останется мечтой, но сам факт, что у него появилась инвалидная пенсия и свой угол, оказывает терапевтическое действие. Во всяком случае, у них часто пропадают патологические черты, которые были лишь следствием их образа жизни.

После года лечения 40% пациентов доктора Мино признавались при опросе, что в течение прошедшего месяца хотя бы один раз кололись героином. Это, конечно, плохо, но допустимо, если приём героина бывает редко и в удовлетворительных гигиенических условиях. Метадон помогает жить без особых страданий, героин — это «шампанское, которое позволяет себе, когда надо что-то отпраздновать или когда всё уж очень плохо».

По нашему мнению, попытки сравнения героина с шампанским при употреблении – это очень опасное размышление, приводящее в итоге к формированию и распространению ложной по своей сути идее, автоматически легализующей употребление всякого наркотика. Как известно, в итоге подобное отношение международных организаций и институтов общества к проблемам лечения наркоманий пагубно сказывается как на здоровье индивидуумов, всё же злоупотребляющих наркотиками разных групп, так и на степени демографической катастрофы, грозящей тому же самому обществу.

Далее руководитель отдела наркозависимости государственной психиатрической службы города Женева, что в Швейцарии, уточняет свою позицию по этическим вопросам заместительной терапии: «Результаты такого подхода позволяют опровергнуть мнение, будто наркоманы в своем большинстве одержимы стремлением к саморазрушению и невосприимчивы к требованиям санитарии. Это можно доказать на цифрах. То есть наркоманы пользуются превентивными средствами, даже если по-прежнему ежедневно рискуют, продолжая свой образ жизни. Спонтанной самозащитой наркоманов можно считать нынешнюю тенденцию переходить от вливаний героина к вдыханию или курению его. Эффект зависимости тот же, а риск заражения через кровь отсутствует. Для этого годится героин только хорошего качества. Тенденция эта может быть отражает неуспех борьбы с разными каналами поставки.

Все побочные факторы ничего не значат, если она в силе помочь хоть частично. Если невозможно даровать пациентам стопроцентное здоровье, им нужно помочь подлечиться, что кого-то из них поставит на путь воздержания. Это представляется доктору Мино вполне отвечающим её роли врача. Она готова рискнуть тем, что кто-то из пациентов всего лишь достигнет менее сложных отношений с наркотиком, но не освободится от него до конца, даже если некоторые сочтут такое отношение потворством гедонизму.»

Как ни тяжело признавать этот факт, но позиция, во многом сходная с описанной выше, имеет место быть и по сей день у многих людей в странах Западной Европы и Северной Америки, по образованию являющихся врачами. Вопрос об их призвании и компетентности не рискнём подымать, ведь каждый имеет право на собственное суждение, исходя из личного опыта. Остаётся лишь сопереживать тем, кто может пасть (или уже пал) жертвой подобной «железной» логики. У них это называется «прагматический подход».

На протяжении долгого времени существовало устойчивое мнение, что применение ЗМТ в ряде случаев может если не полностью прервать употребление героина, то, по крайней мере, добиться заметного уменьшения интенсивности его приёма. В этом смысле говорили о своего рода промежуточной группе больных наркоманией между пациентами, полностью отказавшимися от приёма уличных наркотиков, и больными, рано (после участия в «метадоновой программе») отказывающимися от лечения и возобновляющими наркотизацию [12].

Обобщая особенности действия метадона, P. Cushman и V. Dole отмечали, что положительными сторонами метода ЗМТ являются продолжительность действия метадона и его эффективность при приёме внутрь, «впечатляющее» сокращение потребности в героине при отсутствии симптомов абстиненции [55].

На сегодняшний день, мнение указанных авторов можно смело назвать обманом, заведомо вводящим людей в заблуждение, ибо современные клинические наблюдения полностью отвергли вышеозначенные установки.

А вот что говорят в России активные сторонники программ заместительной терапии. Предоставим возможность высказаться старшему советнику программы по лечению ВИЧ/СПИДа организации «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW) Дмитрию Дончуку. В одном из интервью, размещённых в Интернете (портал «NewsInfo», июль 2006 года), он сообщил, что заместительная терапия одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в которую входит и Россия. «Получается такое странное противоречие. С одной стороны, мы входим в ВОЗ и поддерживаем её программы, с другой – в нашей стране запрещён метадон и не практикуется заместительная терапия…Могу сказать, что факты говорят за метадон».

Как именно героин заменяют метадоном? Дмитрий Дончук рассказал о практике в других странах: «Многие противники использования метадона ссылаются на то, что такой метод лечения способствует росту наркомании. Не могу с этим согласиться. В странах, где практикуют заместительную терапию уже много лет работает мощная инфраструктура. Там ведётся строгий учёт, который в принципе исключает возможность появления новых потребителей наркотиков в результате лечения. Человек, получающий метадон должен быть потребителем наркотиков с большим стажем и долгой историей. Для получения метадона он должен быть зависим от героина на протяжении нескольких лет, на его счету должны быть неудачные попытки лечения. Человек с наркотической зависимостью принимает метадон под надзором медперсонала, наркотик принимается в виде сиропа, что исключает возможность инфицирования через шприц. Не вижу причин, почему в России невозможно организовать такую систему. Здесь дело не в деньгах, метадон – дешёвое вещество. Единственное, с чем могут возникнуть трудности – это с созданием инфраструктуры».

Безусловно, только с чётко выстроенной инфраструктурой можно говорить о достижении столь желательной, но такой труднодостижимой сторонниками ЗТ эффективности (с точки зрения полного отказа от употребления наркотических веществ и психотропных препаратов! Интересно, насколько серьёзно изучал этот человек накопленный к настоящему моменту практический опыт о заместительной терапии, какими источниками руководствовался, прежде чем сделать столь однозначные выводы? А ведь на основании подобных заключений, очень широко размещаемых на различных сайтах в Интернете, многие незнающие люди делают свои собственные выводы, безоговорочно доверяя опубликованным цитатам. Надеемся, уважаемый Дмитрий Дончук в дальнейшем сможет ознакомится с нашим обзором, что поможет ему лучше разобраться в происходящем на современном этапе.

Проанализировав современные зарубежные источники специализированной литературы, сотрудник Белорусской медицинской академии постдипломного образования О.Р.Айзберг (г. Минск) сделал следующие выводы: «Заместительная терапия предполагает другие цели лечения, нежели способы, ориентированные на полное воздержание. Допускается, что приемлемой целью лечения может быть смена способа употребления опиоида на менее опасный для состояния здоровья… Само по себе применение метадона не создает никакой новой зависимости, т.к. он относится к тому же классу психоактивных веществ, что и героин. Таким образом, заместительную терапию нельзя рассматривать как просто прописывание больному опиоида. Она должна рассматриваться как часть комплексной программы помощи наркозависимому больному и сочетаться в большинстве случаев с психотерапией и социальной реабилитацией, а также с лечением соматических заболеваний. Если пациент длительное время социально стабилен, то можно начать постепенную отмену метадона одновременно с проведением интенсивных психотерапевтических мероприятий. Однако этот вопрос является дискуссионным, т.к. большинство больных после отмены метадона все же возобновляет употребление наркотиков. Заместительная терапия приводит к увеличению ожидаемой продолжительности жизни и улучшению качества жизни [1].» Парадоксально противоречивое заявление по своей сути, особенно если учесть, что его сделал врач, кандидат медицинских наук, достаточно опытный специалист в области наркологии.

Contra ЗМТ – ПРОТИВ

Судя по всему, сторонники идей заместительной терапии – это люди, либо действительно не понимающие всей глубины проблемы, которые хотят пойти простым, экономически выгодным, но глубоко порочным путём – решить проблему наркотиков с помощью... наркотиков, либо люди, лично заинтересованные в какой-либо материальной компенсации за свои слова. Все они в один голос уверяют, что метадон будет применяться исключительно для помощи наиболее тяжёлым, запущенным наркоманам или тем, кто заражён ВИЧ-инфекцией. Так говорили во всех странах, где использовалась метадоновая программа. Однако вскоре становилось очевидным, что метадон быстро превращался из «крайнего» средства в самое распространённое.

В некоторых штатах США, Австралии, других странах метадоновые программы по-прежнему продолжают использоваться для лечения, как следствие, сохранения ВИЧ-инфицированных наркоманов. Имеются данные, свидетельствующие о снижении уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией у потребителей героина в результате их участия в ЗМТ, что некоторые авторы связывают с возникающим урежением частоты проявления форм поведения, определяющих высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией.

Однако к противоположному выводу пришли исследователи из Сиднейского университета (Австралия). Они установили, что строгая ориентация больных наркоманией, вовлечённых в ЗМТ, на определённый жёсткий период воздержания сокращает сроки удержания на поддерживающей терапии, увеличивая тем самым риск ВИЧ-инфицирования и других негативных последствий наркотизации [19].

Общеизвестен тот факт, что в начале 90-х годов в России при массовых обследованиях населения регистрировалось не более 100 впервые выявленных случаев ВИЧ-инфицирования в год, тогда как в Западной Европе в тоже время, при активно работающих «программах снижения вреда», ежегодно выявлялось до 50000 ВИЧ-инфицированных! Почему? Нетрудно догадаться – программы не работают в той степени, о которой заявляют их последователи.

Далее приведём данные, объективно подтверждающие низкий уровень эффективности методик, созданных с целью постепенно повысить толерантность (терпимость) общества к наркопотребителям, а значит и к употреблению наркотиков. Данный обзор был составлен Дэвидом Мюрреем, специальным помощником Директора Управления по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP) и помещён на сайте «Нет – Наркотикам», Москва, 2004 год.

«Для того чтобы определить, можно ли подтвердить широко рекламируемые успехи программ обмена игл (ПОИ) и выдачи метадона в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путём (НИП), точными данными, было проведено исследование сообщений на эту тему, опубликованных в специальной литературе с 1994 до середины 2003 года. Поиск посвященных обмену игл журнальных статей, опубликованных после 1 января 1994 года, проведённый на веб-сайте Национальной Медицинской Библиотеки, принёс сотни ссылок. В процессе отбора из общей массы материала были исключены редакционные статьи, письма, новостные сообщения и обзорные статьи. Дальнейшее исключение статей, не снабженных рефератами, выявило несколько групповых исследований программ обмена игл и выдачи метадона, методика проведения и результаты которых могли позволить оценить их эффективность в сокращении переноса ВИЧ. Данные о вирусе гепатита В или С в случае, если они приводились в рамках исследований эффективности всех означенных программ, рассматривались в качестве аналога ВИЧ.

Из общего числа докладов было выделено 7 исследований, результаты которых могли позволить провести достоверную оценку эффективности программ обмена игл и выдачи метадона в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ, гепатита В или С среди наркозависимых лиц, употребляющих наркотики инъекционным путём.

Исследователи в Монреале изучали популяцию из приблизительно 1600 участников программ обмена игл при средней продолжительности исследования 21,7 месяца [53]. Исследования выявило 89 случаев ВИЧ-инфекции с вероятностью заражения 33% среди лиц, участвовавших в программе обмена игл, и 13% среди лиц, не участвовавших в программе. В результате контрольных исследований было предположено, что постоянный обмен игл продолжал ассоциироваться с заражением ВИЧ. Невзирая на поправки, на возможные ошибки, исследователи отметили, что в их популяции внутривенных наркоманов уровень риска заразиться ВИЧ оставался значительным даже для участников программы обмена игл.

Результаты проведенного в Ванкувере исследования не показали измеримого благоприятного эффекта проводимой в городе программы обмена игл на продолжающуюся эпидемию ВИЧ среди НИП [89]. Напротив, участие в ПОИ наряду с остальными переменными факторами являлось своего рода предсказателем положительного результата исследования на ВИЧ. Это происходило, невзирая на то, что рассматриваемая программа являлась крупнейшей ПОИ в Северной Америке.

Позднее данные этого исследования были пересмотрены с целью определить, объяснялась ли повышенная распространенность ВИЧ среди участников самой ПОИ [82]. Пересмотр данных показал, что это было маловероятно и объяснялось отчасти возрастом участников (молодёжь), инъецировавшихся наркотиком (кокаин) и проституцией среди активных участников программы, заразившихся во время или в период исследований. Данные, естественно, не указали на какой-либо эффект ПОИ на распространение ВИЧ в ходе эпидемии.

Оглядываясь назад, представляется вероятным, что многие, если не большинство инфекций в ходе эпидемии являлись результатами заражения половым путем, а не совместного пользования иглами.

Также было рассмотрено исследование измерявшего воздействие ВИЧ и других факторов риска на смертность в популяции НИП и неинъекционных наркоманов в Амстердаме [90]. Участники присоединялись к исследованию с 1985 до 1992 года и отслеживались до конца 1993 года. В ходе исследования скончалось 77 из 632 участников. Уровень смертности среди ВИЧ-позитивных НИП был в 3,5 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных НИП и в 8 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных неинъекционных наркоманов. Когда полученные сведения были проанализированы применительно к НИП, ни ежедневное использование метадона, ни участие в программах обмена игл и шприцев не ассоциировались с более низким уровнем смертности.

Еще одно исследование из Амстердама представляло из себя изучение популяции из 582 ВИЧ-отрицательных наркоманов, участвовавших в программе снижения вреда, включавшей в себя выдачу больших доз метадона, обмена игл, консультации и проверки на ВИЧ [75]. Авторы утверждают, что в их исследованиях употребление метадона и обмен игл не сократили распространение ВИЧ. В течение 1906 человеколет 58 из 582 инъекционных наркоманов были инфицированы ВИЧ.

Изучение программ обмена игл в Сиэтле не выявило защитного эффекта обмена игл/шприцев в распространении среди участников программы гепатита В или С [66]. Высочайший уровень инфекции обеими вирусами наблюдался среди лиц – текущих участников обмена. Авторы утверждают, что цель устранения или значительного сокращения рискованного поведения, могущего привести к распространению ВИЧ среди НИП, не была достигнута. Поведение, несущее риск переноса гепатита В или С, все еще являлось обычной практикой для значительной части инъекционных наркоманов в Сиэтле и окрестностях.

Вирусологическая эффективность программы обмена игл в Швеции была оценена исследованием, проводившимся группой авторов [77]. Среди 698 НИП измерялось распространение гепатита В или С и ВИЧ. Несмотря на бесплатные шприцы и иглы в ходе исследования было отмечено продолжающееся быстрое распространение гепатита В и С. Однако за среднее время исследования в 31 месяц не было отмечено распространения ВИЧ. Авторы полагают, что это частично объясняется низким уровнем распространенности ВИЧ в начале эксперимента – 2,5%. В то время как эти результаты могут быть истолкованы как показывающие эффективность программ обмена игл в предотвращении или сокращении распространения ВИЧ в популяциях НИП с низкой распространенностью ВИЧ, быстрое распространение как гепатита В, так и гепатита С в течение этого исследования заставляет усомниться в роли обмена игл в ограничении распространения ВИЧ.

Недавно были опубликованы результаты десятилетнего исследования изначально ВИЧ-негативных НИП мужского и женского пола в Балтиморе [88]. Участники исследования включали 1447 мужчин и 427 женщин. Участники были в основном афроамериканцы (91%), их средний возраст на момент входа в исследование составлял 35 лет. Средний стаж инъекционного употребления наркотиков на момент включения в программу составлял 14 лет. Младший возраст (моложе 30 лет) представлял из себя независимую контрольную группу по интенсивности заражения как среди мужчин, так и среди женщин. Значительно более высокий уровень заражения ВИЧ был отмечен среди участников обоих полов, инъекционно вводивших себе кокаин отдельно или в комбинации с другими наркотиками. Среди участников мужского пола, не окончивших среднюю школу, употребление игл совместно с многочисленными партнерами, ежедневные инъекции и посещение официально выделенных мест для введения наркотиков являлись независимыми факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ. Частота заражения ВИЧ удваивалась для мужчин, недавно вовлеченных в гомосексуальные действия и практиковавших инъекции кокаина. Среди женщин важными факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ, являлась не деятельность, связанная с наркотиками, а рискованные гетеросексуальные действия. Частота заражения ВИЧ удваивалась для женщин, которые, по их словам, в течение предыдущих 6 месяцев болели заболеваниями, передаваемыми половым путем, в сравнении с женщинами, которые не болели. Использование презервативов также ассоциировалось со значительно увеличенным риском среди женщин. Эффект метадоновой терапии на уровень зараженности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин был пренебрежимо мал. Также отсутствовало значительное различие в уровне инфицированности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин между теми, кто принимал участие в программах обмена игл и теми, кто не принимал. Это исследование подчеркивает первоочередную важность сексуального поведения в качестве фактора риска для ВИЧ-инфицирования среди НИП, в особенности среди женщин и мужчин, имеющих половые отношения с другими мужчинами.

Некоторые основные данные этого исследования были графически проиллюстрированы в «Записках», опубликованных Национальным Институтом Злоупотребления Наркотиками [79].

Три из упомянутых выше исследования также измеряли воздействие метадоновой терапии на передачу ВИЧ, но все они не смогли продемонстрировать положительного эффекта [75,88,92].

В ходе подготовки данного обзора был обнаружен ряд других статей, пытавшихся продемонстрировать эффект ПОИ в сокращении распространения ВИЧ-инфекций, однако не смогших представить убедительные доказательства этого тезиса. Одна из них, представлявшая данные об инфицированности использовала для достижения значимого результата неподходящую статистическую методику [57]. Заметные различия в составе групп, участвовавших в исследовании, ставят серьезный вопрос о правомерности применения авторами метаанализа и валидности полученных результатов. Нигде не была представлена информация об уровнях инфицированности ВИЧ или смертности среди ВИЧ-инфицированных НИП. Некоторые из рассматриваемых исследований показывают благотворное воздействие ПОИ на сокращение среди их участников случаев рискованного поведения, например совместного использования игл. Однако эти выводы основываются в первую очередь на самоотчетах отдельных НИП, полученных либо в результате анкетирования, либо в результате интервью с глазу на глаз. Хотя эти данные и представляют определенный интерес, им не хватает доказательности в подтверждении наличия вирусной инфекции у участников исследований.

Без вмешательства извне и лечения героиновая и кокаиновая зависимости могут продолжаться годами, а в некоторых случаях, особенно это касается героина, и всю жизнь [67]. В масштабном балтиморском исследовании средняя продолжительность инъекционного употребления наркотиков на момент входа в исследование составляла 14 лет [87]. В начале распространения пандемии ВИЧ представлялось, что программы обмена игл/шприцев могут оказать эффективное противодействие распространению ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, однако убедительных доказательств этому до настоящего времени не существует. Не имея подобных убедительных доказательств, следует полагать, что снабжение чистыми иглами и шприцами в первую очередь способствует поддержанию наркозависимости личности, и, наряду с этим, применению связанных с употреблением наркотиков рискованных сексуальных практик.

Кумулятивная стоимость эпидемии ВИЧ среди НИП уже высока, и в отсутствие эффективного противодействия будет продолжать расти. Энергия и средства, направляемые в настоящее время на проведение независимых программ обмена игл/шприцев (не входящих составной частью в крупные здравоохранительные программы) должны быть перенацелены на создание остро необходимых дополнительных программ по лечению и реабилитации наркозависимых. Работа с наркоманами, проводимая в рамках ПОИ, должна быть заменена работой с наркоманами в рамках программ борьбы с употреблением психоактивных веществ, работающих в качестве связующего звена с программами лечения наркозависимости и связанными с программами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения. Целью этой работы должна быть информация о способах снижения риска ВИЧ-инфицирования, включая сюда ограничение количества сексуальных партнеров и воздержание от иных форм рискованного сексуального поведения. Существующие на настоящий момент в системе здравоохранения профилактические и контролирующие программы должны быть укреплены с помощью активного поиска ВИЧ-инфекции в регионах, известных распространением инъекционной наркомании. НИП, инфицированный ВИЧ, должен быть направлен для необходимого лечения наркозависимости, а также на антиретровирусное лечение. Просто привнося обмен игл/шприцев в этот водоворот, мы отнюдь не снижаем вред, а только подливаем бензин в огонь». Напомним, что этот отчёт о проведённых за последнее время статистически достоверных научных исследованиях о реальной эффективности «Программ снижения вреда» написал профессионал высочайшего уровня, специальный помощник Директора Управления по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP).

О полной несостоятельности «программ снижения вреда» в отношении реального уменьшения распространения ВИЧ-инфекции в странах, где вышеозначенные программы всё ещё применяются, пишет и Томас Халлберг - директор некоммерческой организации «Европейские города против наркотиков (ECAD)», г. Стокгольм, Швеция, на примере опыта своей страны: «Когда эпидемия ВИЧ была впервые выявлена – в 1985 году СПИД как более опасное явление, чем наркотики, был основным аргументом для бесплатной раздачи игл наркоманам. Всё те же организации, и в определённой степени те же люди, которые поддерживали легальное назначение наркотических препаратов, теперь снова подали голос. И, несмотря на противодействие некоторых трезвомыслящих государственных структур, два шведских города – сначала Лунд, а затем и Мальмо – пошли против существующего законодательства и открыли клиники, где наркозависимые могли обменять использованные иглы на новые. Сторонники этих пробных проектов ссылаются на то, что они успешно борются с распространением ВИЧ среди инъекционных наркоманов и указывают на то, что в их регионе появилось лишь несколько вновь заражённых этим страшным вирусом. Однако, простое сравнение с городом Гетеборгом, где показатели заболеваемости ещё ниже, несмотря на отсутствие программ по обмену шприцев, демонстрирует беспочвенность заявлений сторонников подобных программ. Та же страна, то же законодательство, но разные методы работы и, соответственно, разные результаты. А значит, распространение ВИЧ зависит от чего-то другого…

Комиссия здравоохранения Швеции в нескольких своих отчётах подчёркивала, что вообще нет никаких доказательств того, что пробный проект по обмену шприцев для иньекционных наркоманов в Мальмо и Лунде действительно влияет на ситуацию с распространением ВИЧ в этом регионе. И большинство с этим согласно.

Конфликт по поводу обмена игл серьёзен по двум причинам:

1. Частично потому, что многие из тех, кто защищает обменные программы, делают это для облегченияи смягчения дальнейшей дискуссии о либерализации существующего законодательства в области наркотиков и даже их легализации. Свободное обращение игл становится способом изменения статуса наркоманов с нелегального на легальный. Программы по обмену игл образуют заметную брешь в рестриктивной антинаркотической политике. Законодательное движение об этом знает. Именно поэтому в движении по борьбе с ВИЧ/СПИД большую часть составляют сторонники легализации наркотиков

2. Второе серьёзное последствие – это некорректное расставление акцентов. Вместо того чтобы говорить и действовать в правильном ключе, а это принудительное лечение наркозависимых, бесплатное тестирование, консультирование и свободный доступ к лечебным услугам, ресурсы сосредоточены на дешёвом и псевдопрактичном видимом решении.

Джордж Сорос, который в своей книге «Сорос о Соросе» пишет, что хочет легализовать все наркотики, кроме кокаина, потратил миллионы долларов на программы по обмену игл и на продвижение так называемой «медицинской» марихуаны. Обмен игл следует своей логике. Если вы даёте наркоману чистую иглу, то, может быть, вы должны проконтролировать правильное использование этой иглы наркоманом? Сделав этот шаг, вполне естественно предположить, что власти должны будут также контролировать качество вводимого наркотика и что следующим их шагом будет распространение героина (или других наркотиков). И в заключение хочу отметить: если среди наркоманов официально распространяются вещества, классифицируемые как наркотики, не остаётся никаких оснований на их дальнейший запрет» [49].

Известно немало случаев, когда участники такого рода программ, получавшие метадон для перорального употребления, начинали вводить его после определённой обработки внутривенно, с целью получения большего удовольствия от наркотиков, — что, конечно, сводило на нет все достижения программы. Это сразу же вызывает большую настороженность к ней и ни в коей мере не свидетельствует об её эффективности. Наоборот, метадоновые программы вызывают всё большую критику со стороны врачей и общественности тех стран, где они были введены.

Таким образом, были, есть и всегда будут иметь право на существование большие сомнения в отношении громких заявлений о высокой эффективности новых, широко доступных программ с низкой степенью вмешательства, предлагающихся как наиболее эффективное средствo предотвращения передачи ВИЧ через общие иглы и опасное сексуальное поведение. В тоже время, ЗМТ, как одна из составляющих частей стратегии «снижения вреда», ни в коей мере не привела ни к уменьшению числа наркозависимых, ни к остановке роста числа вновь ВИЧ-инфицированных пациентов и ни в коей мере не снизила уровень проституции в мире [8].

«Департамент служб по лечению наркотической зависимости и NIDA (Национальный институт наркотической зависимости в США) следующим образом оценили в 1991 году уровень годовых расходов в на одного опиатзависимого в Нью-Йорке: нахождение в исправительно-трудовом учреждении – 43 000 $, в реабилитационном центре – 11 000 $, и в программе заместительной терапии метадоном - $2 400. Аналогичные данные по европейским странам практически отсутствуют, однако стоимость метадона в настоящее чрезвычайно низка и составляет около 100 долларов в год на одного пациента. Если учитывать при этом предотвращенные случаи ВИЧ-инфекции, то экономические преимущества заместительной терапии станут очевидными [1].» Конечно же, государству в финансовом отношении легче просто содержать наркомана на метадоновом «пайке», но это до поры до времени. Всю его оставшуюся жизнь делать это весьма накладно, особенно если подсчитать суммарные потери с учётом той пользы, которую мог бы принести наркозависимый, полностью освободившийся от наркотического «плена». Но здесь речь идёт всего лишь о стоимости самого вещества, но не о всей программе в целом. Так например, в частных клиниках Амстердама стоимость нахождения на ЗМТ уже несколько иная и составляет 35-42 долларов США в неделю. В Швеции же стоимость лечения одного пациента, включённого в метадоновою программу, составляет до 10 тысяч долларов США в год [19]. Конечно, в эту сумму входит не просто выдача метадона, но и серьёзная психо-социальная работа с наркозависимыми, включёнными в программы. У нас же при подсчёте затрат предпочитают говорить всего лишь о минимуме средств, включающих самые элементарные потребности при организации пунктов выдачи метадона. При этом называются цифры от 1500 до 4,5 тысяч долларов США в год, в зависимости от целей докладчика. Но если тщательно подсчитать полную стоимость всех услуг и всех специалистов, которых необходимо привлечь для достижения более или менее удовлетворительных для всех сторон результатов, получится значительная сумма.

Помимо того, что сомнительны все декларируемые достоинства этих программ, безусловно отрицательным моментом является тот факт, что в данном случае само государство или уполномоченная им организация официально снабжает человека наркотиком. При этом обязательно нужно учесть, что любое допущение употребления наркотиков какими-либо государственными или общественными институтами изменяет общественное мнение в сторону смягчения по отношению к употреблению наркотиков, а «мягкая» позиция некоторых общественных «авторитетов» (организация «Врачи без границ», Объединённая программа по ВИЧ/СПИД (UNAIDS) и т.п.) в этом вопросе ослабляет установленные и юридически закреплённые запреты на любое употребление наркотиков в сознании того или иного индивида [21]. То есть, как бы утверждается, что такое в определённых случаях социально допустимо.

В то время как сторонники ЗMT считают предлагаемый подход оптимальным, большинство других специалистов критически оценивает международный опыт применения «метадоновых программ». Негативные оценки ЗМТ колеблются в диапазоне от скептического отношения к её результативности до полного неприятия доктрины заместительной терапии как таковой. Резкие, но справедливые оценки метадоновых программ и перспектив их применения в России даны авторитетными отечественными наркологами (см. список литературы) в различных специализированных российских наркологических изданиях, а также на страницах периодической печати некоторыми государственными и общественными деятелями [22, 25].

Так, например, главный государственный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко в интервью корреспонденту ИТАР-ТАСС сообщает: «Что ни говори, а в России другая ментальность, и общество пока не готово к легализации медицинского применения наркотиков.». По его мнению, основная проблема заключается в том, что «если право бесплатной раздачи метадона перейдёт к гражданским организациям, то не всегда можно будет проследить за точным исполнением законодательства. Даже в случае применения подобной практики в стационарах, возможны случаи хищения препарата медицинским персоналом. Кроме того, нельзя исключить вероятность того, что наркоманы будут торговать избытками метадона» (Источник - medportal.ru от 19.05.2006). (прим. авт. – напомним, что именно такие процессы происходят сейчас в странах Средней Азии).

А ведь в уже ставшем далёком 1996 году Э.А. Бабаян, будучи на тот момент вице-президентом Постоянного комитета по контролю над наркотиками, в очередной своей статье, посвящённой этому болезненному для нашего общества вопросу, процитировал приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 239 от 14.08.1995 года «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ». С учётом появившейся тенденции реанимировать «наркотический паёк» и под любым предлогом предложить внедрение метадона в этом приказе специально отмечено: «Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркомании, в том числе выдачу больным наркоманией наркотических средств («наркотического пайка») в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т.д.)». Переход на метадон - это тенденция решать другие проблемы, которые не всегда прямо связаны с наркоманиями, за счёт жизни и здоровья наркоманов, так как бесспорно, что постоянное поступление наркотика в организм ускоряет деградацию, сокращает продолжительность жизни. Реализация метадоновых программ не оправдана» [4].

Казалось бы, что всё предельно ясно - метадону в России не быть! Однако деятельность по продвижению этого наркотика в нашу страну на этом не только не прекратилась, но продолжалась исподволь и дальше, как продолжается и по сей день.

На фоне потери популярности программ ЗМТ в большинстве западных стран, в 1998 году фармацевтические корпорации в очередной раз активизировали действия по сохранению и приумножению своих доходов. По-видимому, именно с этой целью ими было пролоббировано принятие Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) совместно с Советом Европы официального документа под названием «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики». Этот документ настоятельно рекомендовал правительствам стран Восточной Европы внедрить на их территории экспериментальные программы ЗМТ.

В 2001 году академик Э.А.Бабаян в очередной раз был вынужден выступить со статьёй о полной неэффективности метадоновых программ. Он снова и снова повторил тем, кто забыл или не знал, что ЗМТ противоречит всякому здравому смыслу и международным правовым нормам, что все страны, которые проводили программы ЗМТ, наряду с другими тяжёлыми медицинскими осложнениями, получили ещё и распространение метадоновой наркомании [6].

Как только метадон стал использоваться в официальной медицине, он сразу же появился на рынке нелегальных наркотиков. Скажем, в Копенгагене 47% наркоманов принимают нелегальный метадон. В развернувшейся информационной войне в уральской прессе по поводу метадоновой терапии в одном из интервью в статье «Лечить по-русски» Аркадиуш Майшик, постоянный представитель Программы ООН по ВИЧ/СПИДу в России, сохраняя лукавое спокойствие, подтвердил: «Вот вопрос какой: умереть от героина или умереть от метадона – есть разница? Страшно то, что я говорю, но это на самом деле не вопрос. А то, что будет утечка наркотика, – это понятно. Во всех странах так. И надо к этому быть готовым». И действительно, сторонники программ заместительной терапии нисколько не отрицают, что одним из недостатков предлагаемой ими методики является возможная «утечка» метадона на черный рынок. Это происходит, если больным выдают большое количество метадона для приёма в домашних условиях, и они продают его другим наркозависимым. Но как оригинально они это объясняют: «Появление метадона на чёрном рынке косвенно свидетельствует о том, что существует популяция больных, которые нуждаются в заместительной терапии, но по каким-то причинам не получают её». То есть просто необходимо расширять «дело», и всё будет в порядке…Такая вот извращённая логика.

В той же статье Андрей Санников, журналист, автор цикла «Наркотеррор» в программе «Земля Санникова» на 10-м канале (г. Екатеринбург), говорит: «Наркоманы, хоть раз вколовшие себе метадон, мгновенно перейдут на его употребление. Он сейчас стоит в Екатеринбурге дороже, чем героин: от 170 до 300 долларов за грамм. Зависимый пойдёт, купит и будет «догоняться» через вену. Метадон очень дешёв в производстве – 2,5 рубля грамм... Его не надо выращивать. Производство метадона не сложнее производства уксусной кислоты. Или соды. Или цемента. Тысячами тонн. При массовом производстве его стоимость меньше копейки. Наша медицина станет наркоторговцем».

Его поддерживает Андрей Кабанов, вице-президент общественного благотворительного фонда «Город без наркотиков» (г. Екатеринбург): «Сейчас в Екатеринбурге происходит резкое снижение цен на метадон. Это говорит о том, что в городе появились первые подпольные лаборатории. Формула метадона свободно гуляет в Интернете...».

Далее приведём часть статьи, опубликованной в 2001 году, в известной всем в нашей стране газете «Комсомольская правда», где достаточно грамотно и кратко обосновывается крайне разрушительное воздействие программ ЗМТ на нашу популяцию:

«Основой программы ЗМТ являются ложные посылки, опровергнутые практикой.

Постулат первый: метадон может привести к полному излечению наркомана. Сейчас об этом стараются не распространяться, поскольку героиновая «ломка» длится несколько дней, а метадоновая - несколько недель. «Мы отошли от героиновой ломки за три дня, а теперь уже пять месяцев не можем избавиться от метадона» - это слова Джона Леннона, в своё время лечившегося от наркотической зависимости. Д. Бернье, директор центра лечения и реабилитации наркоманов г. Нанта во Франции, в котором используется замена героина на метадон, заявил, что «определить эффективность программы, несмотря на почти 5-летнюю работу, не представляется возможным». Однако он всё же привел цифры, из которых видно, что подавляющее большинство, около 90% наркоманов, не смогли перестать принимать метадон, став самыми настоящими метадоновыми наркоманами.

Вторым постулатом является утверждение, что метадон снижает преступность и бьёт по интересам наркомафии. Но на деле наркоман, которому героин заменили на метадон, не получает привычных ощущений «кайфа» и «улета», а потому ищет возможность получения привычных ощущений иным способом, а самый простой - это привычный наркотик. Наркомафия же получит ещё один источник доходов – метадон, который тут же появится на нелегальном рынке. В Москве за грамм сейчас платят по 150 - 200 долларов.

Третий постулат: метадон помогает снизить опасность распространения СПИДа, и для этого метадон выпускается в виде сиропа. Но как минимум 50 процентов пациентов, лечащихся от наркомании метадоном, в течение первого же года возвращаются к привычным наркотикам, поэтому опасность заражения через шприц и случайные сексуальные контакты остаётся.

Четвёртый постулат, также рассчитанный на дезинформацию, утверждает о меньшей токсичности метадона в сравнении с героином. Но метадон в отличие от героина нередко приводит к остановке дыхания. В США от передозировки метадона погибло больше наркоманов, чем от передозировки героина… [23]»

«Самый вредный миф – о безвредности заместительной терапии, особенно метадона, – ответственно заявляет А.В.Надеждин, руководитель отделения детской и подростковой наркологии Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития РФ, – он даёт массу осложнений. Только в начале обширного списка побочных эффектов – невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта. Метадон злокачественнее героина, у него интоксикация более длительная.

Пилюля, по определению, не может быть вкуснее конфеты. Но у метадона опьяняющий эффект куда более приятный, чем у героина. Медики часто сталкиваются с пациентами, которые начитались газет и с помощью метадона пытаются купировать героиновую ломку. А, познав прелести препарата, начинают потреблять его как основной наркотик. Вскоре экспериментаторы узнают малоприятный факт: отменить метадон существенно труднее, чем героин».

Некоторыми, казалось бы, авторитетными специалистами из солидных международных организаций, также упоминаются побочные эффекты от приёма метадона, но в очень сокращённой форме. Так, судя по «правдивому» комментарию от координатора программ по ВИЧ/СПИД в России «Врачей без границ» Урбана Вебера, данному Елене Костюк (статья «Искушение метадоном. Интернет против наркотиков»): «...Вебер ещё долго рассказывал, что метадоновые программы в Европе расширяются, а не сворачиваются, что метадон досконально исследован, и у него всего два минуса – запоры и снижение сексуальной активности».

На проходившей в марте 1993 года в Роттердаме (Нидерланды) 4-ой международной конференции по снижению опасности наркотиков была дана оценка терапевтических программ с использованием метадона. При этом отмечалось, что недостаточная эффективность лечения может быть связана с применением слишком низких его доз. Это означает, что некая часть так называемых врачей пытается, прикрываясь некими «благими» целями, ещё глубже втянуть в зависимость тех несчастных, которые оказались в программе. Таким образом, можно сделать вывод, что и на этот раз была сделана очередная попытка ещё больше увеличить доходы крупных фармацевтических компаний, заинтересованных в получении сверхприбыли от продаж метадона для программ ЗМТ. Никто не хочет терять клиентов, надёжнее повысить дозу.

В Швеции от 10 до 15% пациентов прекращают ЗМТ и возвращаются к неконтролируемому потреблению наркотиков, у 20% пациентов, преимущественно с большим стажем наркотизации, возникают срывы. До 50% пациентов хорошо переносят ЗМТ, но нуждаются в систематической психологической и социальной помощи [19]. И это несмотря на то, что там существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырёхлетний, подтверждённый медицинской документацией, стаж опийной наркомании, указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения, наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, серьёзно отягощающие состояние больного, и др.) [7,31].

Метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5-8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и других смежных специалистов. В связи с тем, что по ходу лечения нередко фиксируются «срывы», возникает необходимость помещения таких пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе.

Изучение судьбы 279 пациентов, принимавших участие в шведских программах ЗМТ на протяжении 9 лет показало: 33% умерли, 69% в ходе участия в программе были осуждены за преступления, 60% не работают, имело место 5115 случаев госпитализации. [22,25] И это с учётом акцента программы не на раздаче метадона с целью профилактики преступлений и инфекционных заболеваний, декларируемой со стороны западных сторонников ЗМТ в нашей стране, а на продолжительной социальной и психологической реабилитации [32]!

Во всём мире набирает силу волна протестов в связи неутихающими попытками любыми путями внедрить программы ЗМТ в обход существующих юридических норм и без учёта поступающей тревожной, можно сказать, убийственной информации о тяжёлых последствиях принятия такого подхода к лечению наркозависимых.

Так, например, в ФРГ юридически с давних времён закреплено право пациента лечиться в среде, абсолютно свободной от наркотиков (1971,1982 г.г.) И поскольку нарушался принцип добровольного лечения, применение метадона в практике немецкой наркологии в то время было отвергнуто. Даже в связи с возникшей угрозой распространения СПИДа политика в отношении наркоманий в ФРГ не подверглась значительным изменениям, а программы по приёму метадона или по обмену игл и шприцев не получили там широкого распространения. Правительство Германии стремилось полностью отказаться от проведения программ заместительной терапии на своей территории. Однако на 66-й сессии ООН в мае 1999 года при обсуждении швейцарского «эксперимента» по выдаче наркоманам наркотических средств член Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН) из Германии О.Шредер заявил, что в ряде регионов Германии начинают более внимательно относиться к швейцарскому «эксперименту», так как в последние годы от применения метадона всё чаще регистрируются серьёзные осложнения, почти в 2 раза увеличилась смертность. В газете «Frankfurter Allgemeinen Zeitung» от 04.05.1999 года предлагалось более осторожно использовать метадон и усилить контроль за его применением, так как в 1997 году в Германии от метадона погибло 100 больных наркоманией, а в 1998 году – уже 240 [6]. На сегодняшний день, к нашему глубокому сожалению, там практически готовы к легальной выдаче наркозависимым героина.

Посольство Австралии, обосновывая позицию своего правительства по возникшему вопросу о преходе с выдачи метадон на героиновый «паёк», в своём письме №18 от 15.08.1995 года, отметило: «Практика раздачи метадона теряет эффективность. Поскольку метадон не даёт желаемого эйфорического галлюцинаторного эффекта, наркоманы им пренебрегают» [25].

В странах Среднего Востока и на Индийском субконтиненте метадон, как и любые другие варианты заместительной терапии, практически не используются, за исключением нескольких стран.

В Греции ширится сплочённая борьба врачей и общественности за отмену ЗМТ на их территории.

Большая часть французских исследователей ещё с 70-х годов прошлого века неоднократно заявляла, что метадон используется редко «из-за сопротивления властей и подчинённых им работников» [19]. Во Франции на протяжении длительного времени все опиоиды, включая метадон, были запрещены. Этот жёсткий подход до сих пор касается и физической боли: в больницах страны редко назначают препараты морфия, даже в относительно тяжёлых случаях [49]. В настоящее время заместительная терапия во Франции представлена двумя продуктами: метадон и бупренорфин (торговая марка: «Субутекс»). Причем лишь в этой стране именно бупренорфин занимает лидирующее место (90%), поскольку его довольно свободно прописывают терапевты, тогда как метадон (10%) распространяется преимущественно через специализированные центры.

Появляется всё больше данных о том, что проведение метадоновых программ практически не влияет на сокращение числа больных, использующих парентерально другие наркотики, в том числе героин. Значительное количество лиц исключается из программ ЗМТ в связи с выявлением факта употребления «уличных» наркотиков (Groepblach, Pierrat) [33]. И больные, прекращающие ЗМТ, снова возвращаются на прежний уровень наркотизации.

Здесь, как нам кажется, было бы правильным предоставить слово одному из непосредственных активных участников антинаркотического движения в Швеции, господину Перу Юханссону, генеральному секретарю Шведского национального союза «За общество без наркотиков» (RNS): »…путь борьбы, по которому мы пошли, оказался неправильным. Это был либеральный путь отношения к людям, употребляющим наркотики. Наркоманов рассматривали только как больных. Врачам было дано право абсолютно бесплатно выписывать человеку по его требованию наркотик хорошего качества. Идея была такова – давать наркотики, чтобы сдержать криминал и наркоману не приходилось бы убивать, воровать для его получения. Для наркоманов в Швеции наступил настоящий рай. И вскоре ситуация стала абсолютно неподконтрольной. Причём, так как наркоман сам решал, сколько ему надо наркотика, и врач требуемое выписывал, наркотиков стали брать гораздо больше, чем реально было нужно. Наркоманы уже не только потребляли наркотики, но и стали их распространителями. В это же время начали фиксироваться случаи передозироврк. Был зафиксирован первый трагический случай, когда молодая девушка погибла от передозировки. Она пользовалась наркотиками, которые её молодой человек выписывал как будто для себя. А на самом деле сделал наркоманкой и её. Вовлечение в наркоманию молодёжи пошло очень быстрыми шагами. Можно сказать, что общество оказалось поражённым наркоманией. И тогда государство отказалось от этого эксперимента, он был свёрнут. Интересно, что сами врачи выступили противниками либерального отношения к потребителям наркотиков. После этого, в 80-90-е годы – антинаркотическое законодательство в Швеции было изменено в сторону ужесточения и ситуация стала выравниваться. Кстати, когда в 1969 году была создана организация «3а общество без наркотиков», его члены сразу же стали придерживаться более строгой политики и говорили, что наркотики в нашем обществе неприемлемы. Сегодня это и государственная позиция Швеции» [50].

Анализ длительного применения метадоновых программ, в Европе в целом показал, что ожидаемый эффект от заместительной терапии больных наркоманией – лучшая социальная интеграция, снижение преступности и проституции, отрыв от неблагоприятной среды, появление возможностей для дальнейшего лечения, снижение риска, связанного с передозировкой наркотиков или инфицированием, - на самом деле, полная фикция. Это связано с тем, что многие пациенты, наряду с метадоном, принимали и другие наркотики, в том числе и героин. Полностью уйти от метадона они, как правило, уже не могут, так и оставаясь пожизненно в рабстве у болезненного пристрастия или же погибая от передозировки. Кроме того, выяснилось, что лишь незначительная часть пациентов, охваченных метадоновой программой, была готова со временем полностью отказаться от его применения.

По данным О.Р.Айзберга [2], единственное рандомизированное контролируемое испытание метадона по сравнению с плацебо в Европе провели шведские психиатры L. Gunne и L. Gronbladh L. [66]. В опытной и контрольной группе было по 17 пациентов со стажем парентерального употребления героина от 4 до 8 лет, их возраст составлял на момент начала терапии от 20 до 24 лет. Через 2 года в группе, получавшей метадон, 12 человек имели работу и значительно уменьшили употребление уличных наркотиков (прим.авт. – полностью не перестали употреблять!), 5 человек продолжали активное употребление. В контрольной группе 12 человек продолжали активное употребление героина, 2 находились в тюрьме и 2 умерло.

Данные других рандомизированных контролируемых испытаний, где сравнивались разные дозы метадона между собой или метадон с плацебо, были приведены одной из опубликованных им таблиц. Даже столь активный сторонник тех самых печально известных идей «снижения вреда» из республики Беларусь не стал скрывать высокий процент употребления нелегальных опиоидов участниками программ заместительной терапии метадоном в сравнении с плацебо. И даже при приёме достаточно высоких суточных доз данной наркотической субстанции лишь около половины пациентов удерживалось в них.

Таблица №1. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие между собой разные дозы метадона или метадон с плацебо [1].

Автор Препарат Дневная доза Количество пациентов Уровень удержания пациентов в программе, % Употребление нелегальных опиоидов, % Длительность исследования (недели)
Newman and Whitehill, 1979 Плацебо - 50 10 Нет данных 32
Метадон 97 50 76 -
Strain et al., 1993 [87] Метадон 50 84 52 56 15
Метадон 20 82 41 67
Плацебо - 81 21 74
Banys et al. (1994) Метадон 80 19 84 Нет данных 13
Метадон 40 19 79
Strain et al. (1999) Метадон 90 95 60 53 30
Метадон 46 97 56 62

Безусловно, длительное применение метадона абсолютно неправильно называть лечением наркомании, это скорее капитуляция (такой термин используют многие зарубежные и некоторые отечественные специалисты) – с учётом реальных возможностей современной медицины и крайне низкой эффективности всех существующих методик и программ, если под эффективностью понимать полный и длительный отказ от наркотиков после лечения. Назначение метадона — это, по существу, «выбор из двух зол меньшего» [21]. (или большего?..). Неужели правомерно говорить о лечении наркозависимости с помощью метадона, если участники этих программ в среднем в 60% случаев параллельно употребляют нелегально приобретаемые опиоиды (см. табл.)? И даже повышение ежедневной дозы метадона не приводит к каким-либо значительным изменениям в этих цифрах! Ко всем произнесённым словам нужно подходить очень ответственно, тем более, если речь идёт о таких действительно серьёзных вещах, как здоровье своих пациентов.

Необходимо отметить, что в специальной медицинской литературе по данному разделу не было найдено ни одного достоверного клинического исследования с описанием больных, которые смогли успешно «выйти» из метадоновых программ в жизнь без наркотиков.

На основании новых неутешительных данных, несмотря на некоторые положительные результаты, программы лечения метадоном наркоманов, как например, в Швеции, а также в ряде других стран, были приостановлены или, по крайней мере, существенно ограничены.

Тем не менее, в настоящее время под влиянием роста заболеваемости ВИЧ/СПИДом среди наркоманов и вызванных этим различных проблем, в том числе и социальных, этот метод «лечения» вновь приобретает немалое количество сторонников.

Почему-то они не учитывают, что по данным на 2005 год, половой путь передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации выходит на первое место в сравнении с инъекционным (Кошкина Е.А., 2005). То есть, последний постепенно перестаёт столь существенно, как это отмечалось ранее, влиять на динамику распространения ВИЧ/СПИД на территории Российской Федерации. Это является ещё одним свидетельством несостоятельности выдвижения в качестве основных причин внедрения ЗМТ в России борьбу с неуклонным ростом данного социально значимого заболевания.

Как известно, основным недостатком программ ЗМТ является формирование зависимости к метадону с развитием синдрома отмены.

У тех больных, которые прекратили приём метадона, в течение нескольких недель или даже месяцев отмечаются нарушения сна, раздражительность, беспокойство, общее недомогание, боли, слёзотечение, стойкие нарушения половой функции; повышенная кишечная перистальтика, анорексия, т.е. отсроченные симптомы выделяемого рядом авторов «вторичного абстинентного синдрома». В клинической практике встречаются даже абстинентные психозы, развивающиеся после отмены метадона.

При приёме метадона могут наблюдаться такие побочные эффекты, как головные боли, головокружение, сонливость или бессонница, потливость, зуд, тошнота, рвота, запоры, боли в суставах различной степени выраженности, а также снижение либидо (полового влечения). Эти эффекты чаще наблюдаются при пероральном применении, чем при парентеральном введении, и чаще у амбулаторных больных, чем у пациентов стационаров [12,19].

Приём метадона отрицательно влияет на моторику при вождении автомобиля. Также описаны клинические наблюдения быстро прогрессирующего зубного кариеса на фоне приёма метадона в форме сиропа. Кроме того, было отмечено, что при постоянном употреблении метадона происходит вымывание кальция из костей, что в итоге приводит к их повышенной ломкости и, соответственно, к высокой травматичности.

Далее, давайте ознакомимся с выдержками из статьи доктора Мартина Кочмана «Проблема наркомании в Нидерландах», опубликованной в одном из изданий Эразмус Университета (Роттердам, Нидерланды). В ней автор опровергает распространённое среди специалистов и официальных лиц представление о якобы имеющихся в Нидерландах (Голландии) успехах, особенно в области метадоновых программ. В одном из подразделов статьи, называющемся «Третья иллюзия: распределение метадона в широких масштабах поставит проблему под контроль» он ответственно заявляет: «В 1968 году без большого успеха в практику были внедрены программы поддержания больных наркоманией с помощью метадона. Бесплатное лекарственное лечение в терапевтических сообществах (общинах), практиковавшееся с 1972 года, оказалось успешным после первых лет эксперимента. Этот успех создал иллюзию, что проблемы, связанные с наркоманией, могут быть разрешены с помощью лечения; для бесплатного распределения метадона были введены в действие низкопороговые программы, налагающие незначительные обязательства на их участников. Иллюзия заключалась в том, что у наркоманов можно создать мотивы для дальнейшего лечения, если у них возникнут контакты со специалистами-профессионалами. Поскольку популяция наркоманов продолжала расти, а уличные преступления численно возрастали, голландская политика в области наркотиков претерпела изменения в 1978 году, когда метадон стал использоваться скорее как средство снижения преступности, чем лечения наркоманов. Это также оказалось иллюзией. В настоящее время со стороны политиков ощущается сильный нажим в пользу распределения героина среди наркоманов с тем, чтобы уменьшить негативные побочные воздействия от злоупотребления наркотиками» [6,22].

Во многих изученных нами литературных источниках неоднократно отмечалось, что большинство пациентов, находящихся на метадоновой программе, продолжали систематически или периодически употреблять героин. Удержать больных от подобных нарушений предписанного режима оказалось невозможным из-за постоянно сохраняющегося патологического влечения к наркотикам, которое толкает больных на поиски средств более глубокого одурманивания. Это тем более невозможно в случаях, когда применение метадона осуществляется в массовых масштабах (в Западной Европе наблюдается и поощряется тенденция к передаче подобной наркологической «помощи» от специализированных центров к общепрактикующим врачам, медсестрам, фармацевтам; используются «метадоновые автобусы» и др.) [22].

Заместительная терапия врачами общей практики проводится сегодня в США, Австрии, Германии, Ирландии, Люксембурге, Франции. Более того, «исследование O’Connor et al. [77] показало, что результаты лечения в специализированных центрах и у врача общей практики одинаковы [1].» Данный факт также свидетельствует в пользу бесперспективности всей методики в целом. Получается, что даже организованная группа высококлассных специалистов, работающих в Центрах выдачи метадона, бупренорфина и иже с ними не может обеспечить более высокой эффективности в лечении пациента в сравнении с обычным врачом общей практики! Однако и этот парадокс – не помеха, главное для подобных специалистов – обеспечение всех инъекционных наркоманов «легальными» наркотиками. К сожалению, именно таким образом выглядит эта картина в наших глазах после ознакомления с современными научными данными.

По материалам того же О.Р.Айзберга, «J.Goelz [64,65] изучил сопутствующее употребление психоактивных веществ участниками метадоновой программы в Берлине. Он установил, что в начале заместительной терапии пациенты употребляют чаще героин и кокаин, что связано с сохраняющимися социальными связями со средой наркопотребителей. В дальнейшем на первый план выходят алкоголь и бензодиазепины, что является более опасным с точки зрения соматического здоровья и передозировки. В случае формирования полинаркомании и постоянного сопутствующего приёма алкоголя и/или бензодиазепинов (прим.авт. – подобные случаи фиксируются довольно часто) в стационарных условиях проводят так называемую «частичную» детоксификацию. Её суть состоит в том, что дозу метадона не меняют (иногда увеличивают), а остальные препараты отменяют. При этом у опиатзависимого больного развивается синдром отмены алкоголя или бензодиазепинов, который требует психофармакологического лечения. В целом удерживаемость больных на программах с пероральным приёмом метадона составляет около 75 % в течение 1 года (по J. Goelz). Другим недостатком поддерживающей терапии, подтверждаемым немецким исследователем, является утечка части препаратов на черный рынок.

Далее в своей работе J. Goelz следующим образом описывает благоприятный вариант течения заместительной терапии опиатзависимых. На первом году лечения осуществляется терапия коморбидных соматических и психических заболеваний. Важно, чтобы пациент прекратил контакты с наркозависимым супругом/супругой (партнером), если тот продолжает употребление нелегальных наркотиков. Пациент должен научиться структурировать время и самостоятельно справляться с бытовыми обязанностями. В конце первого года необходимо решить вопрос о возможности профессиональной реинтеграции больного, и какие шаги должны быть для этого предприняты. Во время второго года терапии пациент сталкивается с проблемами на работе. Это время обучения социальному взаимодействию с людьми, которые не употребляют наркотики. Часто возникает дискомфорт, связанный с неумением проводить свободное время. На третьем году у пациента часто появляется постоянный партнер, становятся более актуальными сексуальные нарушения. На четвертом году, если произошла стабилизация в профессиональной и личной жизни, часто возникает экзистенциальный кризис. В последующие годы возникают новые интересы, стабилизируется самооценка, возникает желание жить без метадона (прим.авт. – это после четвёртого года ежедневного употребления метадона?!). В настоящее время не существует согласия в том, следует ли в таких случаях отменять метадон (!!!). Большинство специалистов считают, что риск возврата к употреблению нелегальных наркотиков слишком высок, и терапию следует продолжать неограниченно длительное время [1].»

Таким образом, в представленной выше работе автор, развивая утопичную до абсурда идею реабилитации метадонзависимого пациента с последующим его отказом от всякого употребления ПАВ, в конце концов признаёт, что вообще не имеет смысла прекращать курс ЗМТ. Вот вам и лечение опийной наркомании!

Метадон – не лечение и, тем более, не панацея. Полная абстиненция, то есть успешное исключение метадона – цель ещё более труднодостижимая, чем воздержание от «диких» психотропных средств.

Так например, при сравнительном изучении эффективности налтрексоновой и метадоновой программ в городе Перт (Австралия) было обнаружено, что среди больных, находящихся на «низкопороговой» метадоновой программе, 72,7% злоупотребляли бензодиазепинами, 56,8% - опиатами, 54,5% - препаратами конопли, 9,1% - амфетаминами, 4,4% - кокаином (O'Neil, 1999). Понятно, что при таком положении дел назначение метадона не оправдывает себя ни в качестве средства предотвращения преступлений, ни как профилактика передачи инфекций [6].

По данным других исследователей, на этот раз из Нью-Йорка (США), из 152-х больных наркоманией, завершивших курс лечения ЗМТ в клинике, 16% продолжали вводить наркотики внутривенно, оставаясь при этом группой высокого риска ВИЧ-инфицирования [22]. Напомним, что с учётом медленной скорости выведения метадона из организма, это существенным образом повышает опасность передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

В соответствии с этим, отношение к заместительным метадоновым программам в мире далеко неоднозначное и в некоторых странах, ранее широко их поддерживавших (например – в Соединённых Штатах Америки, Великобритании, Австралии), количество центров ЗМТ постоянно сокращается.

Вышеупомянутый О.Р.Айзберг в своей работе приводит следующие данные: «В 2002 году в США был опубликован метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований заместительной терапии, где были изучены данные 1944 пациентов [61]. Исследуемыми показателями были уровень удержания пациентов в программе и параллельное употребление «уличных» опиатов. В этом отношении высокие дозы метадона (более 50 мг./сут.) более эффективны, чем низкие (менее 50 мг./сут.) и практически равны по эффективности высоким дозам бупенорфина (более 8 мг./сут.). Интересно, что уровень удержания пациентов в программе лечения выше в обсервационных исследованиях, чем в рандомизированных контролируемых испытаниях. По-видимому, это связано с более «либеральным» отношением к пациентам в обычной медицинской практике, чем при проведении научных исследований. Основные результаты рандомизированных контролируемых испытаний, где сравнивалась между собой эффективность метадона, бупренорфина и LAAM отражены в представленных ниже таблицах.

Таблица №2. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие между собой метадон, бупренорфин и LAAM [1].

Автор Препарат Доза, мг. Количество пациентов Уровень удержания пациентов в программе, % Употребление нелегальных опиоидов, % Длительность исследования (недели)
Jaffe et al. (1972) Метадон 55 15 87 27 15
LAAM 65 19 74 53
Ling et al. (1976) Метадон 100 142 52 27 40
Метадон 50 146 42 25
LAAM 80 142 31 19
Panell et al. (1977) Метадон 100 20 85 Нет данных 40
Метадон 50 20 70
LAAM 80 20 60
Johnson et al., 1992, [70] Метадон 60 54 31 56 17
Метадон 20 55 20 71
Бупренорфин 8 53 42 47
Kosten et al., 1993, [73] Метадон 65 35 Нет данных 49 24
Метадон 35 34 47
Бупренорфин 6 28 75
Бупренорфин 2 28 71
Strain et al., 1993, [85] Метадон 67 27 59 59 16
Бупренорфин 11 24 54 54
Strain et al., 1994, [86] Метадон 54 80 56 48 16
Бупренорфин 9 84 56 55
Ling et al., 1996, [77] Метадон 80 75 52 Нет данных 26
Метадон 30 75 40
Бупренорфин 8 75 35
Schottenfeld et al., 1997, [84] Метадон 65 28 64 46 24
Метадон 20 30 47 70
Бупренорфин 12 29 55 59
Бупренорфин 4 29 34 76
G. Fischer et al., 1999 [63] Метадон 63 20 45 - 24
Бупренорфин 7.3 20 75 -
Pani P. et al., 2000, [82] Метадон 60 36 - 40 24
Бупренорфин 8 36 - 35
Johnson et al., 2000, [70] LAAM 75-115 55 53 52 17
Бупренорфин 16-32 55 58 62
Метадон 60-100 55 73 62
Метадон 20 55 20 79
Метадон        
Mattick R.P. et al., 2003, [80] Метадон 10-150 202 59 - 13
Бупренорфин 2-32 193 50

Результаты лонгитудинальных исследований заместительной терапии без контрольной группы отображены в таблицах.

Таблица №3. Уровень удержания пациента в исследованиях заместительной терапии без контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Уровень удержания пациентов после 1 года лечения, %
Bale et al., 1980 [51] 59 29
Ball & Ross, 1991 [52] 126 38
Caplehorn et al., 1993 [54] 238 61
Fisher & Anglin, 1987 [62] 347 70
Lehman et al., 1993 [76] 51 73

Таблица №4. Употребление героина в исследованиях заместительной терапии без наличия контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Результаты
Bale et al., 1980 [51] 59 53% не употребляли героин в течение последнего месяца
Ball & Ross, 1991 [52] 339 83% не употребляли героин в течение последнего месяца
Condelli & Duntemann, 1993 [55] 536 83% употребляли героин реже 1 раза в неделю
Kang & DeLeon, 1993 [72] 152 49% не употребляли героин в течение последнего месяца

Отличия в результатах разных исследований могут быть обусловлены:

  • гетерогенностью пациентов (стаж употребления наркотика, социальный статус, сопутствующие психические и соматические заболевания);
  • наличием сопутствующих психосоциальных интервенций (психотерапия и социальная помощь), которые плохо поддаются какой-либо стандартизации;
  • разными условиями исключения больных из программы лечения (более или менее строгие требования к больным в отношении употребления нелегальных ПАВ);
  • разной стоимостью и доступностью психоактивных веществ на «чёрном рынке» стран, где проводились исследования.

Сравнение разных исследований затрудняет то, что сбор данных о сопутствующем злоупотреблении психоактивными веществами производился разными способами – варьирует частота токсикологических анализов мочи, часто применяются опросники, в ответах на которые пациенты занижают реальную частоту приёма психоактивных веществ [1].»

По нашему мнению, подобные статистические данные в очередной раз свидетельствуют лишь о полной несостоятельности большинства выдвигаемых сторонниками программ заместительной терапии аргументов. О каком лечении наркомании может идти речь, когда пациенты, получающие метадон, бупренорфин или LAAM, одновременно продолжают нелегально употреблять опиаты, в том числе героин? При этом более половины из них не удерживаются в программе и снова начинают активно употреблять наркотики. О каком снижении вреда рассуждают адепты метадоновых программ? Невозможно человеческим разумом понять их логику. Если, конечно, она не исходит из «грязных» помыслов и стремления к наживе. Тогда это многое способно объяснить!

В дополнение ко всему вышеизложенному некоторые отечественные авторы также указывают на крайне высокую степень фармакофилии – стремления к постоянному получению дополнительных лекарственных средств у пациентов, находящихся на ЗМТ. Больные мотивировали просьбы о дополнительных лекарствах желанием улучшить собственное психофизическое состояние, однако эта тенденция была устойчивой и в отсутствие выраженного абстинентного синдрома. Если же он всё же имел место быть, то всегда служил причиной употребления героина либо повышения дозы метадона. В своём клиническом обзоре Ю.П.Сиволап, В.А.Савченков провели сопоставление абстинентных состояний, развивающихся при отмене метадона и героина. Были проанализированы данные анамнеза, клинические наблюдения, результаты терапии и катамнестические данные, касающиеся 7 больных героиновой наркоманией мужчин, проходивших ЗМТ в Германии и обратившихся за врачебной помощью в Россию для преодоления зависимости от метадона. Примечательно, что ни одному из пациентов, желающих прекратить приём метадона (а также ни одному из известных им других участников программ заместительной метадоновой терапии) не удалось самостоятельно преодолеть зависимость от метадона и прекратить его приём. В процессе пребывания в клинике было отмечено затяжное и трудно прогнозируемое развитие синдрома отмены метадона, более высокая резистентность больных к клонидину и другим лекарственным средствам у зависимых от метадона лиц в сравнении с пациентами, проходящими лечение от героиновой зависимости (21 человек).

Проведенное авторами исследование носило предварительный характер в связи с небольшим количеством наблюдений, однако полученные результаты предоставили им достаточно оснований для следующих главных выводов:

  1. Общая тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести героиновой зависимости и в ряде случаев может превосходить её.
  2. Абстинентный синдром при отмене метадона имеет более затяжной и менее предсказуемый характер, чем абстинентный синдром при отмене героина, что в значительной степени затрудняет процедуру детоксикации у участников ЗМТ.
  3. Изменения личности и другие психические нарушения у принимающих метадон и употребляющих героин практически идентичны. Подобная гомотипия ставит под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном.
  4. Поддерживающее лечение метадоном не устраняет потребности больных наркоманией в нелегальных наркотиках.
  5. По крайней мере часть больных, длительно принимающих метадон в соответствии с программами ЗМТ, способны к продолжительному полному воздержанию от употребления психоактивных веществ.
  6. Использование ЗМТ в России не имеет достаточного медицинского обоснования при наличии активно функционирующих альтернативных (не основанных на принципе замещения) лечебных программ [43].

Кроме того, часть авторов (W.R.Bickel et P.Rizzuto, 1991) считает, что главной проблемой метадоновых программ является употребление алкоголя больными с опиоидной зависимостью. Так, согласно результатам исследования эффективности лечения метадоном 201 пациента с опиоидной зависимостью (N. El Bassel с соавт., 1993), приблизительно каждый пятый участник ЗМТ обнаруживал признаки алкогольной зависимости. Эти факты в дополнение ко всему вышеописанному ещё раз свидетельствуют о невысокой способности метадона даже постепенно снижать патологическое влечение (тягу) к ПАВ, в том числе к алкоголю. А ведь сформировавшаяся полинаркомания ещё сильнее ухудшает прогноз пациента на выздоровление, то есть на трезвую жизнь [19,36]!

Даже по оценкам одного из создателей данного метода (Dole V.P.,1973) до 90% больных после прекращения программы ЗМТ снова возвращаются к приёму героина [59]! Получается, что сам автор методики через 8 лет от начала её широкого внедрения признал низкую степень эффективности такого подхода к существующей проблеме. А вот слова тех же авторов идеи метадоновой поддержки – английских врачей Доула и Нисвандера, написанные ими уже после 10-летнего опыта применения метадона, в 1976 году: «Возможно, что ограничениям медикаментозного лечения сложных медико-социальных заболеваний не было уделено достаточного внимания. Никакое медикаментозное средство не может реабилитировать человека». (Dole & Nyswander, 1976). После осознания всеми сторонами развернувшейся многолетней дискуссии этого факта можно было бы вообще прекратить изнурительные словесные баталии на эту тему, но не тут то было!…

Мы уже указывали выше, что, учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, часть иностранных специалистов пришла к выводу, что для заместительной терапии необходимо применять другие средства, причём некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном, профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных, по сравнению с метадоном, свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведённых средств нет [28].

Один из авторов настоящей работы, руководитель Душепопечительского Православного центра во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского, иеромонах Анатолий (Берестов) лично наблюдал больных, находящихся на заместительной терапии медленно высвобождающимся морфином в городе Варна (Болгария). Из 7 наблюдавшихся больных ни у одного не было отмечено достаточно сильной мотивации к полному освобождению от зависимости. Ни один из них не проявлял желания к дальнейшей ресоциализации и улучшению внутрисемейных отношений. Одновременно с этим отмечались явления интеллектуально-мнестической деградации личности, абсолютно не способствующей нормальному вхождению в общество трезвомыслящих людей.

Таким образом, отрицательные последствия метадоновых программ явно перекрывают то положительное, что можно от них ожидать. Судя по публикуемым в последнее время данным, метадоновые программы так и не смогли предупредить роста наркомании в США и большинстве стран Европы.

Какие последствия от внедрения метадоновой программы в России следует ожидать в ближайшем будущем? Во-первых, можно быть уверенным, что прежде всего у врачей исчезнет стремление добиваться наступления у больных ремиссии, так как гораздо проще перевести их на приём метадона (как это мы наблюдаем в Кыргызстане, Латвии, Литве, Эстонии и некоторых других странах бывшего Советского Союза и Восточной Европы, где в той или иной степени применяется ЗТ). При этом не нужно никого стационировать, не нужно контролировать стойкость и продолжительность ремиссии. Отпадают и хлопоты, связанные с купированием абстинентного синдрома. Фактически, это отказ от терапии больных опийной наркоманией. Вся деятельность врача может быть сведена к установлению факта злоупотребления опиатами, оформлению выдачи метадона и одноразовых шприцев. Учреждения, которые будут определять, кому и в каком количестве выдавать метадон, а также учреждения, где он будет храниться, превратятся в опаснейшие криминогенные зоны. Нетрудно предвидеть, что их деятельность очень скоро будет контролироваться преступными группировками, что выдача метадона станет источником наживы для преступников и коррумпированных чиновников. По существу, это путь к увеличению преступности в стране [14].

Как отмечают в своей статье Н.Н.Иванец и В.Б.Альтшулер: «Нельзя не признать, на первый взгляд, резонной аргументацию В.Д.Менделевича, ссылающегося на некурабельность части больных героиновой наркоманией, на связанную с этим опасность распространения СПИДа и других шприцевых инфекций и рекомендующего ограничить проведение заместительной терапии именно этим контингентом больных [28,29,30]. Такой подход В.Д.Менделевич называет «рациональным», но при этом вступает в противоречие с фактами, о которых уже сказано выше. Он выступал и с докладами, и со статьями, высказываясь в пользу «честного анализа ситуации» с потреблением наркотиков, за возможность разрешения наркозависимому самому решать, принимать легальный метадон или нелегальные наркотики, оспаривал основные принципы оказания наркологической помощи в России. Считая ЗМТ «меньшим из зол», он призывал не столько к лечению, сколько к патронажу больных с зависимостью от опиатов. Однако это мнение практически никто из отечественных наркологов не поддержал» [22]. И слава Богу!!!

Заместительная терапия - это несостоятельное средство достижения цели лечения героиновой наркомании; это неминуемое прекращение столь обременительных для многих врачей стараний добиться подлинного лечебного эффекта на пути клинического анализа, дифференцирования больных и индивидуализации терапии; это неизбежное и безграничное расширение круга «некурабельных» больных и, соответственно, «показаний» к назначению наркотиков; ... это многократное усиление наркотизации нашего населения и утяжеление её негативных последствий [25].

Исходя из всего указанного выше, можно сделать вывод, что более чем 100-летний опыт применения заместительной терапии с использованием наркотических средств однозначно показывает – использование метадона при лечении больных героиновой наркоманией приведёт не к сокращению заболеваемости наркоманиями, а к резкому их увеличению, тем самым, способствуя росту наряду с героиновой зависимостью и метадоновой.

Одновременно с этим, ряд авторов, описывая свой опыт лечения героиновых наркоманов метадоном, отмечают тот факт, что многие из пациентов, которые были взяты на лечение метадоном в первую очередь на основании возникновения у них симптомов наркомании, в действительности были не наркоманами, а случайными потребителями, и лишь после приёма метадона они стали людьми, зависимыми от метадона. [3].

Существуют реальные предположения, касающиеся возможных причин той настойчивости и изобретательности, с какой ведётся пропаганда расширения территорий и масштабов внедрения заместительной терапии наркомании наркотиками. Выступая на Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» в Санкт-Петербурге (2003) с докладом «Метадоновые программы: критическое исследование», Томас Халлберг (Швеция) указал на огромную финансовую силу, стоящую за той информацией о заместительной терапии, которую мы получаем. ... В качестве примеров он привёл сведения из Австралии, где фармацевт за снабжение метадоном 20 героиновых наркоманов может заработать в течение одного года 40 000 долларов; если во Франции 60 000 наркоманов получают заместительную терапию бупренорфином, то в пересчёте на стоимость такого лечения в Швеции (14 000 долларов на одного человека в год) она составит 840 млн. долларов. Особо примечателен тот факт, что фармацевтическая промышленность, производящая метадон и бупренорфин, контролирует большую часть научных исследований в этой сфере, а также курсы повышения квалификации врачей в США и некоторых странах Европы» [22]. Вот где следует искать корень наркоугрозы по отношению к России и странам Восточной Европы!

«В чем же основное отличие метадона от героина? Чтобы произвести килограмм героина - надо вырастить два гектара мака, собрать опий, переработать его в морфий, а потом - в героин. Цикл производства продолжается год, да и не безопасен. А метадон, хоть и не менее опасен, чем героин - здесь и сейчас, хоть на кухне… Уже в семидесятых годах выяснилось, что метадон убил людей больше, чем героин. В восьмидесятых годах Америка и Европа перестали его закупать. Но метадона было произведено на тысячелетие вперед. Куда ж его девать? Догадываетесь? Да, да - в отхожее место, которым видится Россия послушниками Сороса». Это уже мнение достаточно авторитетного специалиста в сфере борьбы с наркоманией и наркобизнесом в России, президента ОСОО «Россия без наркотиков», члена-корреспондента РАЕН, к.м.н. Владимира Иванова.

В дополнение к вышесказанному предоставим ещё раз слово А.В.Надеждину: «Чтобы избежать убытков от потери рынка, ряд фармацевтических компаний активно лоббирует метадон в Восточной Европе. Важно то, что их лоббистская деятельность, ущемляющая национальные интересы страны, находит отклик у некоторых чиновников, представителей законодательного корпуса. Подтверждает мои слова тот факт, что концепция заместительной терапии не предполагает загрузить отечественную фармпромышленность – только завоз синтетических наркотиков из-за рубежа».

Продвижение метадона, возможно, связано ещё и с тем, что владельцем патента на производство этого наркотика является богатая и известная медицинская компания «Еly Lilly & Co.». Любое производство метадона возможно только с уплатой определённого процента этой корпорации. И даже с учётом этого, многие другие крупные транснациональные фармацевтические компании (такие как «Nycomed» и »Bayer», в частности) продолжают синтезировать метадон в своих лабораториях. Если взглянуть на количество торговых названий метадона, выпускаемых многочисленными фармацевтическими фирмами во всём мире (см. выше), можно себе представит степень их финансовой заинтересованности в дальнейшем продвижении столь выгодного товара, сулящего огромные, мало с чем сравнимые, прибыли.

Солидарна с таким взглядом на причины интереса к России вышеозначенных (и не только) «монстров» и Гражданская комиссия по правам человека: «Так как целые страны стали отказываться от метадона, его просто некуда девать, склады переполнены. Поэтому вены российских наркоманов очень кстати. Потенциальный объём отечественного рынка, по самым скромным подсчётам, – 3,5 млн. наркоманов, в значительной части – героиновых», – констатировал представитель комиссии Александр Иванов в 2001 году. Через кого же конкретно действуют в нашей стране западные фармацевтические концерны? В своём заявлении тот же А.Иванов обвинил в проталкивании метадона две общественные организации – «Фонд Сороса» и «Врачей без границ». А теперь приходится добавить к этому списку и ООН в лице Управления по наркотикам и преступности.

Необходимо ещё раз подчеркнуть, что низкая эффективность метадоновых программ, большой риск развития метадоновой зависимости, высокая опасность осложнений токсичного метадона, сильное эйфоризирующее действие ставят его использование не только под большое сомнение, но и делают введение этих программ реальной угрозой для благополучия населения в масштабах всей страны.

Комиссия ООН в последнее время стала получать основанные на многолетнем практическом опыте и большом количестве научных исследований данные о тяжёлых последствиях применения метадона. Было показано, что если героиновый абстинентный синдром длится в среднем 5-7 дней, то синдром отмены метадона - до 40 дней. Особенностью метадоновой наркомании является не наблюдающаяся при героиновой наркомании частая прибавка в весе, развиваются сильнейшие постинъекционные отёки на руках и ногах, кардиомиопатии, гепатиты, циррозы печени, нарушается функция лёгких, развиваются удушья, нарушения сна, ночные кошмары.

По сведениям американских ученых Клейнбор и Баден, серьёзной проблемой, особенно среди молодых наркоманов, принимающих метадон, стали случаи с летальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок.

Далее приведём цитаты из докладов МККН ООН за 1999г. и за 2000г., в которых выражается озабоченность наблюдаемыми в ряде европейских стран тенденциями, направленными на возобновление метадоновых и героиновых «пайков» под девизом «снижения опасности применения».

Доклад МККН ООН за 1999 год

Пункт 452: «…Швейцарские исследования не дают убедительных доказательств того, что даже в том случае, когда лечение метадоном постоянно не даёт положительных результатов, медицинское назначение, как правило, даёт лучшие результаты, чем продолжение лечения метадоном. Учитывая заключения внешней группы и памятуя об ответственности, возложенной на него международными договорами о контроле над наркотиками, Комитет не рекомендует другим правительствам разрешать назначение героина наркоманам на почве опиатов» [17].

Доклад МККН ООН за 2000 год

Пункт 443: «…меры по сокращению незаконного спроса на наркотики обычно сводятся к тому, что наркоманам рекомендуют способы «безопасного употребления» таких веществ, а на мероприятиях, где имеет место злоупотребление синтетическими наркотиками, обеспечиваются технические средства для анализа наркотиков. Подобная деятельность, хотя и осуществляется с благими намерениями, приобретает двусмысленный характер и ведёт к путанице.

Так, многие люди, употребляющие наркотики, не осознают того, что безопасных способов употребления таких наркотических средств не бывает».

Пункт 445: »Много лет назад в своём докладе за 1993 год Комитет признал, что ограничение ущерба от злоупотребления наркотиками играет определённую роль в стратегии третичной профилактики для целей сокращения спроса на наркотики. Однако Комитет заострил также внимание на том, что программы ограничения ущерба нельзя рассматривать в качестве заменителей программ сокращения спроса на наркотики. Комитет хотел бы вновь подчеркнуть, что программы ограничения ущерба могут играть какую-то роль в рамках комплексной стратегии сокращения спроса на наркотики, но такие программы не должны осуществляться за счёт других важных мероприятий, направленных на сокращение спроса на незаконные наркотические средства, как то мер по предотвращению злоупотребления наркотиками».

Пункт 446: »…Комитет выражает сожаление по поводу того, что обсуждение инъекционных кабинетов для наркоманов и некоторых других мер по ограничению ущерба отвлекает внимание (и в некоторых случаях средства) государств от проведения важных мероприятий по сокращению спроса на наркотики, таких как первичная профилактика или лечение методами абстиненции» [18].

Несмотря на все предпринятые меры по защите от вторжения ЗМТ на новые территории, следующий серьёзный шаг в продвижении метадона был сделан в 2004 году: ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности, Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу выработали совместную позицию по ЗМТ. Она была сразу же опубликована на русском языке и называлась: «Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа». В ней в категоричной форме указывалось, что для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции необходима раздача наркотиков - и никак иначе! Таким образом, на новом витке пропаганды «пользы» метадона снова был использован уже ставший традиционным аргумент - якобы профилактика СПИД.

Этот документ чётко обозначил дальнейшую стратегию продвижения программ заместительной терапии во всём мире. В нём, в частности, чётко прописано:

«П. 47. В условиях наличия в большинстве стран целого ряда проблем при ограниченных доступных ресурсах требуется ясный, согласованный, последовательный подход к планированию помощи. В целом назрела необходимость развивать службы, которые смогут охватить максимальное количество клиентов и давать максимальный результат при минимальных затратах. Вероятнее всего, этого можно достигнуть с помощью широкого спектра внебольничных служб, которые будут работать с людьми непосредственно по месту их проживания в течение более продолжительных периодов времени.

П. 48. В странах с высокой распространенностью опиоидной зависимости – героиновой или других типов – метадоновая и/или иные программы заместительной поддерживающей терапии должны рассматриваться как полезный вариант лечения в рамках общегосударственной политики наркологического лечения».

В 2005 году был принят Меморандум пенитенциарной системы Министерства юстиции РФ «Применение метадона нельзя рассматривать как лечение». Этот документ, имеющий важное государственное значение, подписали Заместитель начальника Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции России А.С.Кононец и главный психиатр-нарколог медицинского управления того же ведомства О.И.Трифонов. Его можно рассматривать как достойный ответ предыдущему документу.

К сожалению, скорее всего, придётся ещё не раз отбивать попытки любыми путями изменить наше отношение к подобным сомнительным по всем параметрам нововведениям.

Продолжение следует


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы). – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.

2. Алтынбекова Г.И., Кожахметова Б.А., Россинский Ю.А. К вопросу о заместительной поддерживающей терапии метадоном. – Павлодар-Караганда, 2004.

3. Бабаян Э.А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1992. - С.58-67.

4. Бабаян Э.А. О применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1996. - С.43-46.

5. Бабаян Э.А. К проблеме судебно-фармаконаркологической экспертизы. - «Независимый психиатрический журнал» I.- 2001.-С.22-27.

6. Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ. - «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.8-11.

7. Белогуров С.Д. Стокгольмский опыт лечебной программы с метадоновой поддержкой (использован материал брошюры «Welcome to the Stockholm Methadone Maintenance Treatment Program: Information for Clients», Karolinska Institute, 1996). – Интернет-источник. – 2006.

8. Берестов А.И. (иеромонах Анатолий) Метадон – тропинка к спасению или путь в бездну? – Москва, 2005. – 12 с.

9. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект. – Москва, 2005. – 316 с.

10. Бохан Н.А., Катков А.Л., Россинский Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. – Павлодар, республика Казахстан, 2005 – 287 с.

11. Васильев Т., Адажук А. Необходимость заместительной терапии в республике Молдова. – «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW) – Кишинёв, 2001.

12. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.13-15.

13. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Современные подходы к фармакотерапии наркоманий. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1995. - С.8-15.

14. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.23-25.

15. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. Современные возможности медицины в лечении лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. – Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.56-60.

16. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.Е., Пищикова Л.Е. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты). – Москва , 2003 - 316 с.

17. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 1999 год, ООН, Нью-Йорк, 2000. – С. 70-71. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6).

18. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 2000 год, ООН, Нью-Йорк, 2001. – С. 72-74. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6-7).

19. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-1994.-С.2-13.

20. Должанская Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в связи с употреблением наркотических и других психоактивных веществ. – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004.

21. Елшанский С.П. Некоторые этические и психологические проблемы реализации программ «снижения вреда» среди потребителей наркотиков. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-2003.-С.36-51.

22. Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б. «Заместительная терапия» наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками: происхождение, суть и тенденции. - Журнал «Вопросы наркологии» №2. - 2004. - С. 3-7.

23. Клин клином не вышибешь, даже метадоновым. – статья в газете «Комсомольская правда» от 27.04.2001.

24. Концепция системы государственной антинаркотической политики в Российской Федерации (проект ECAD). - Журнал «Наркология» №5.-2006.- С. 8-10.

25. Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. Меморандум «Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». // Сборник «Социально значимые болезни в Российской Федерации» под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. – НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2006.-С. 79-83.

26. Кузьминов В.Н., Абросимов А.С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии / Под ред. В.А. Шаповаловой, В.В. Шаповалова. – Харьков, 2002. – С. 68–107.

27. Леженцев К. Заместительная терапия метадоном – основной фактор обеспечения доступа ВИЧ-позитивных потребителей наркотиков к антиретровирусной терпаии. – Международная программа снижения вреда. – Будапешт, 2001.

28. Менделевич В.Д. Заместительная терапия и легализация наркотиков: подмена понятий. - Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. - С. 206-208.

29. Менделевич В.Д. Заместительная метадоновая терапия – меньшее из зол. - Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.210-212.

30. Менделевич В.Д. Терапевтические приоритеты российских наркологов. – Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.212-214.

31. Надеждин А.В. О применении «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 5. - 2001. - С.66-71.

32. Надеждин А.В. – Перспективы внедрения «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией в России. - Журнал «Наркология» №2.-2002.- С.42-44.

33. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25-26.

34. Профилактика наркомании, токсикомании, алкоголизма и табакокурения. Нормативные правовые акты. – Москва, 2002. – 288 с.

35. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. – Москва, 1994. – 544 с.

36. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25.

37. Пятницкая И.Н. Развитие наркотизма в прошлом и настоящем (часть II). - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1995. - С.75-95.

38. Савченков В.А., Сиволап Ю.П. Злоупотребление алкоголем в клинике опийной наркомании. - Журнал «Вопросы наркологии» № 1. - 2002. - С.67-77.

39. Саранг А. Снижение вреда: исторический обзор. - Информационно-ресурсный центр программы «Российская инициатива снижения вреда» организации «Врачи без границ», 2000.

40. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Превентивная терапия опийной наркомании налтрексоном. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 1998. – С.22-25.

41. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании. - Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2000. – С.66-69.

42. Сиволап Ю.П. Психозы у больных наркоманией. - Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2003. – С.16-18.

43. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Аксельрод Б.А., Кубарев Д.А., Чиченков Т.О. Купирование синдрома отмены метадона у акцепторов метадоновых программ. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2003. – С.33-37.

44. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости. - Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2004. – С.31-36.

45. Сидоров П.И. История и современные вопросы применения алкоголя и наркотиков в лечебной практике. - Журнал «Наркология» №1.-2003.- С.26-37.

46. Сольберг Ю. Стандарты и гарантии качества лечения лиц, зависимых от запрещённых законом наркотиков, и социальной реадаптации наркозависимых в странах Европейского Союза и в Норвегиии. - Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.33-41.

47. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости (сборник научных статей). – Киев, 2001. – 166 с.

48. Франкл В. Человек в поисках смысла. – Москва, 1990. – 368 с.

49. Халлберг Т. Наркополитика и эпидемия ВИЧ. - Журнал «Наркология» №5.-2006. – С.24-26.

50. Юханссон П. Наркомания неизлечима, но подконтрольна. - Журнал «Наркология» №1.-2006. – С.42-43.

51. Bale R.N., van Stone W.W., Kuldau J.M., Engelsing T.M., Elashoff R.M., Zarcone V.P. Therapeutic communities vs methadone maintenance. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: design and one-year follow-up. // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – P. 179-93.

52. Ball J.C., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. Springer, 1991.

53. Bruneau J., Lesotho F., Franco E. et al. High rates of HIV infection among injection drug users in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997; 146: 904-1002.

54. Caplehorn J.R., McNeil D.R., Kleinbaum D.G. Clinic policy and retention in methadone maintenance. // Int J Addict. – 1993. - Vol. 28, №1. - P. 73-89.

55. Condelli W.S. Strategies for increasing retention in methadone programs. J Psychoactive Drugs. – 1999. - Vol. 25, № 2.- P. 143-147.

56. Cushman P., Dole V.P. Detoxification of rehabilitated methadone maintained patients. JAMA 1973; 226 : 7 : 747-752.

57. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D. et al. Lancet, 1996; 987-991.

58. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical tretmentfor diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA. – 1965. – 193 : 646.

59. Dole V.P. Detoxification of methadone patients and public policy (editorial). JAMA. – 1973. – 226 : 7: 780-781.

60. Dr. Annie Mino, Sylvie Arsever. За и против метадоновой программы лечения наркоманий. Реферат. - «Независимый психиатрический журнал», IV, 1998. – С.25-33.

61. Farre M., Mas A., Torrens M., Moreno V., Cami J. Retention rate and illicit opioid use during methadone maintenance interventions: a meta-analysis. // Drug and Alcohol Dependence. – 2002. - Vol.65. – P. 283–290.

62. Fisher D.G., Anglin M.D. Survival analysis in drug program evaluation. Part I. Overall program effectiveness. // Int J Addict. - 1987.- Vol. 22, № 2.- P. 115-34.

63. Fischer G., Gombas W., Eder H., Jagsch R., Stuehlinger G., Aschauer H.N., Kasper S. Vergleichsuntersuchung von Buprenorphin und Methadon im Rahmen der Erhaltungstherapie Opiatkranker. // Nervenarzt. – 1999. - Vol. 70. – P. 795–802.

64. Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999.

65. Goelz J. Moderne Suchtmedizin. Thieme, 1999.

66. Gunne L.-M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. // Drug Alcohol Depend. – 1981. – Vol. 7. – P. 249–56. Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218.

67. Hagan H., McGough J.P., Thiede H. et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218.

68. Hser Y., Hoffman V., Grella C.E. et al. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiarty. 2001; 58: 503-508.

69. Ives Ledoux. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам (R.A.T.) в 1989-1993 г.г. – первые результаты. – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1994. – С.15-23.

70. Johnson R.E., Chutuape M.A., Strain E.C., Walsh S.L., Stitzer M.L., Bigelow G.E. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadobe for opioid dependence. // N Engl J Med. – 2000.- Vol. 343. – P. 1290-1297.

71. Johnson R.E., Jaffe J.H., Fudala P.J. A controlled trial of buprenorphine treatment for opioid dependence. // JAMA. – 1992. - Vol. 267. – P. 2750–2755.

72. Kang S.Y., De Leon. Correlates of drug injection behavior among methadone outpatients. Am J Drug Alcohol Abuse. – 1993. – Vol. 19. – P. 107-118.

73. Kosten T.R., Schottenfeld R., Ziedonis D., Falcioni J., Buprenorphine versus methadone maintenance for opioid dependence. // J. Nerv. Ment. Dis. – 1993. - Vol. 181. – P. 358–364.

74. Krausz M., Raschke P., Naber D. Substitution von Heroinabhangigen mit Methadon. // Internist. – 1999. - Vol. 40. – P. 645–650.

75. Langendam M.W., van Brussel G.H., Coutinho R.A., van Ameijden E.J. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716.

76. Lehman F., Lauzon P., Amsel R. Methadone maintenance: predictors of outcome in a canadian milieu. // J Subst Abuse Treat. – 1993. – Vol. 10.- P. 85-89.

77. Ling W., Wesson D.R., Charuvastra C., Klett C.J. A controlled trial comparing buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. // Arch. Gen. Psychiat. – 1996. - Vol. 53. – P. 401–407.

78. Mansson A.S., Moestrup T., Nordenfelt E., Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 253-256.

79. Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2.

80. Mattick R.P., Ali R., White J.M., O’Brien S., Wolk S., Danz C. Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients. // Addiction. - 2003, 441–452.

81. O'Connor P.G., Oliveto A.H., Shi J.M., Triffleman E.G., Carroll K.M., Kosten T.R., Rounsaville B.J., Pakes J.A., Schottenfeld R.S. A randomized trial of buprenorphine maintenance for heroin dependence in a primary care clinic for substance users versus a methadone clinic. // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 100-105.

82. Pani P.P., Maremmani I., Pirastu R., Tagliamonte A., Gessa G.L. Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. // Drug Alcohol Depend. - 2000. - Vol. 60. - P. 39-50.

83. Schechter M T, Strathdee SA, Cornelisse PG, et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users?: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS. 1999 ; 13(6): F45-51.

84. Schottenfeld R.S., Pakes J.R., Oliveto A., Ziedonis, D., Kosten T.R. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. // Archs. Gen. Psychiat. - 1997. - Vol. 54. – P. 713–720.

85. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid-dependent cocaine users. // Psychopharmacology. – 1994. - Vol.116. – P. 401–406.

86. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of opioid dependence. Am J Psychiat. – 1994. - Vol. 151. - P. 1025–1030.

87. Strain, E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. // Ann. Intern. Med. – 1993. - Vol. 119. – P. 23–27.

88. Strathdee S.A., Galai N., Safaiean M. et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Arch Intern Med. 2001; 161(10): 1281-128.

89. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.L. et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997; 8: F56-65.

90. Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an Abhaengige. // Suchttherapie 2001. - №2. - P. 20-27.

91. van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge about methadone maintenance treatment. RAND Europe, 2001.

92. van Haastrecht H.J., van Ameijden E.S., van den Hoek J.A. et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J. Epidemiol 1996; 143: 380-91.

93. Материалы по вопросам лечения наркомании. Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению. – Организация Объединённых Наций, Управление по наркотикам и преступности. – Нью-Йорк, 2003.




Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2007 г.

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2013 год

Годовой доклад МККН за 2013 год является важной вехой – это 45-й годовой доклад Комитета с момента его учреждения в 1968 году в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2016 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования