Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проекте форум поиск

Стенограмма аналитического совещания «Метадоновые программы – как это делается и кому это нужно», состоявшегося 22 апреля 2003 года на сайте «Нет Наркотикам»

 

В совещании приняли участие:

  1. Надеждин Алексей Валентинович – кандидат медицинских наук, Главный детский нарколог Министерства Здравоохранения РФ.
  2. Лукьянов Владимир Александрович – психиатр-нарколог, консультант информационно-публицистического ресурса «Нет Наркотикам»
  3. Калачев Борис Федорович – кандидат юридических наук, профессор кафедры криминологии и профилактики преступлений Московской академии МВД России
  4. Цилинский Борис Прокофьевич – Академия управления МВД России.
  5. Сиволап Юрий Павлович – кандидат медицинских наук, психиатр-нарколог, Клиника психиатрии имени С.С. Корсакова при ММА имени И.М. Сеченова.
  6. Савченков Владимир Анатольевич – психиатр-нарколог, Клиника психиатрии имени С.С. Корсакова при ММА имени И.М. Сеченова.
  7. Зобин Михаил Леонидович – психиатр-нарколог, главный врач «Медицинского Центра Доктора Зобина».

Колгашкин А.Ю. (главный редактор информационно-публицистического ресурса «Нет Наркотикам»): Сегодня мы собрались здесь для того, чтобы обсудить перспективы реализации в нашей стране программ «заместительной терапии», и, в первую очередь, использования метадона. Тема на сегодняшний день достаточно актуальна. Ряд политических партий и движений высказываются в пользу начала реализации на территории России подобных программ. Как сторонники данных программ, так и их противники выдвигают аргументы в свою пользу, однако пока что ситуация с использованием метадона остается прежней. Давайте попробуем сегодня обменяться своими соображениями на эту тему, и, возможно, нам удастся сформулировать по этому вопросу некое единое мнение. Мы знаем, что эти программы достаточно популярны на Западе, но стоит ли нам пытаться переносить подобный опыт на нашу почву? Кто хотел бы начать? Франция, Париж, 1789 год, на улицах идут протесты простых граждан против аристократов, дело едет к революции. Главный герой игры Assassins Creed: Unity Арно выясняет корень зла, который родил на улицах Франции крах и хаос. Скачать игры через торрент и данную игру на сайте igro-torrent.ru. В втянувшись во все это наш герой становиться новым ассассином, которому предстоит спасти Францию и помощь людям выбрать ее судьбу. В игрушке Assassins Creed Unity вы почувствуете запас свободы и попадете в центр всех событий.

Надеждин А.В.: Проблема «заместительной терапии» стара как мир. Она имеет глубокие исторические корни: и кокаином пытались лечить морфиновую наркоманию, и героином пытались лечить морфиновую наркоманию. Этот опыт свидетельствует о том, что подобные попытки всегда заканчивались плачевно. Однако, только начиная с 60-х годов прошлого века вопрос лечения наркомании другими наркотическими средствами принял такой индустриальный и машинизированный характер. Причина этого, на мой взгляд, заключается в современном западном обществе, это отражение либеральной идеологии, не только её философской составляющей, но и медицинского ответвления. Попытка такого «индустриального подхода» объясняется тем, что либеральная цивилизация неотделима от потребления наркотиков. Я не уверен, что в странах «развитого либерализма», если такой термин уместен, действительно заинтересованы в том, чтобы полностью искоренить наркоманию в обществе. Приведу такой пример: в этих странах организовано мощнейшее производство, достигнуты высочайшие показатели валового национального продукта. При этом огромные массы населения находятся в состоянии скрытой безработицы. Раздувается социальная сфера – то есть люди не могут быть интегрированы в промышленное производство, но им выдумывается работа, выдумывается деятельность и они получают за свою работу деньги. Средства существования в эти страны стекаются за счет паразитирования на развивающихся странах, это общеизвестный факт. Так или иначе, но в подобном обществе копится очень большой слой «лишних людей». Эти «лишние люди» в силу своей свободы от зарабатывания и добывания хлеба насущного является аккумулятором протестных идей, которые могут угрожать стабильности подобного либерального общества. Поэтому перевод таких людей в маргиналы вследствие того, что определенные их страты подвержены распространению наркотиков, а также выдача им гарантированного наркотика государством консервирует эту проблему, снижая тем самым политическое напряжение в обществе. Насколько уместен подобный подход в Российской Федерации, когда у нас нет скрытых безработных, которых обеспечивает общество? У нас есть реальные безработные, которые голодают и страдают. У нас нет, как в Голландии или Америке, переизбытка рабочей силы, у нас ее колоссальный недостаток. Поэтому главный вектор в нашей стране – это искоренение проблемы потребления наркотиков. Оппоненты скажут: «Это невозможно в рамках либеральной парадигмы». Но это возможно в рамках жесткого и эффективного государства. Мы видим успешные примеры борьбы с наркомафией – это Малайзия, традиционные арабские культуры, Китай. У меня есть очень интересные данные, оглашенные на конференции «Терроризм и наркотики». Иран – это страна массового трафика наркотиков, Афганистан – производитель наркотиков, но уровни заболеваемости и в Иране и в Афганистане среди коренного населения минимальный. Поэтому с проблемой бороться можно и нужно, просто пример, наверное, надо брать не с Запада, а с несколько другого направления.

Цилинский Б.П.: Мне бы хотелось привести несколько юридических аргументов. Во-первых, статья 40 федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» совершенно чётко и однозначно запрещает немедицинское потребление наркотических средств. Далее, в этом же законе, запрещается лечение наркомании посредством наркотических средств. По всей видимости, законодателями это было сделано не случайно, учитывался и зарубежный опыт, и международные правовые обязательства Российской Федерации. Во-вторых, с точки зрения криминологической, профилактики распространения наркомании и наркопреступности, метадоновая программа ничего не дает. Со стороны профилактики наркоприступности я совершенно поддерживаю мнение своего коллеги господина Надеждина. Если любой человек, любой подросток будет знать, что даже плотно «сев на иглу», будучи вовлеченным в наркоиндустрию, он не останется предоставленным самому себе, не окажется в жестких условиях, а его будут кормить метадоном столько, сколько потребуется, то у него и не будет особых стимулов к тому, чтобы, во-первых не входить в эту сферу а, во-вторых выходить из нее. С этой точки зрения метадон просто консервирует проблему. Поэтому я бы присоединился к мнению Алексея Валентиновича и тоже совершенно однозначно высказался бы против метадоновых программ. Кстати говоря, они не так уж здорово и развиты во всех западных странах. В тех же Соединенных Штатах Америки «заместительную терапию» на федеральном уровне за всё время существования США не поддержали ни одним долларом. Я совершенно ответственно это заявляю. Из федерального бюджета США ни один доллар на это не был отпущен. Власти США до сих пор возражают против подобных программ и не поддерживают их. Всё это делается на частные пожертвования, за счёт различных фондов и так далее. Так что с западным опытом не всё однозначно.

Колгашкин А.Ю.: Тогда вопрос: почему же метадон все-таки так популярен? Каковы доводы «за»?

Зобин М.Л.: По поводу выступления моих коллег. Я бы не утверждал, что употребление наркотиков – это прерогатива либерального общества. Уже шесть тысяч лет наркотики известны в разных странах, в разных исторических периодах. Они принимались по-разному, в основном в религиозных, ритуальных, сакральных целях. Хотя история знает и другой опыт употребления опийных наркотиков. Это Китай 19 века, Индия и так далее. Оставляя в стороне социально-экономическую подоплёку наркотизации, можно вспомнить высказывание гарвардского профессора Зингберга, много лет занимавшегося исследованием контролируемого употребления наркотиков. Цитирую по памяти, так что извините за возможную неточность: «Несмотря на то, что злоупотребление наркотиком, как и беременность, легче всего предупредить с помощью воздержания, человечество до сих пор не решилось сделать выбор в пользу отказа ни в отношении наркотиков, ни в отношении секса». Вы помните, наверное, ещё по советским временам, как пытались бороться с венерическими заболеваниями. Были такие плакаты «Опасайтесь случайных связей». Мне в голову тогда не могло придти, что такое «случайные связи». Как понять «случайные связи»? Случайно люди встречаются, а остальное их поведение никак не носит характер случайного. В последние годы видимо убедились, что этот путь не работает и тогда стали обучать людей пользоваться презервативами. Эта практика тоже не всегда успешна, и все-таки был выбран именно этот путь. Россия идёт по этому пути. Что касается социально-экономических подходов – действительно, идет разделение мира по уровню социального достатка и уровню развития. В развитых странах с либеральной моралью употребление наркотиков носит более широкое распространение, чем в странах, ориентированных на авторитарный режим. Это правда. На самом деле легко себе представить полное истребление наркомании как явления через истребление носителей проблемы – в сталинском государстве, в фашистской Германии. Я думаю, что на сегодняшний день эту задачу решить невозможно без авторитарного, жесткого режима. Что касается Китая, то у меня было несколько пациентов, которые проходили курс лечения в Китае. Уверенность в том, что там этой проблемы нет ни на чем не основана. И центры есть, и лечится очень много людей. Теперь что касается того, что закон запрещает использование метадона. Действительно, немедицинское использование наркотиков запрещено. Единая международная конвенция не запрещает использование наркотиков для лечебных и научных целей. Поэтому в тех странах, где используется метадоновые программы, метадон – нелегальный наркотик. Парадокс, его не разрешено продавать в аптеках. Его можно использовать только для лечения. Когда он появляется на улицах – это незаконный оборот. За это те же самые наказания, что и за использование героина. Поэтому я скорее критически отношусь к цитируемому закону. Это сейчас просто не тема для обсуждения, а вообще там есть много позиций, вызывающих целый ряд серьёзных возражений. Я не знаю, есть ли в какой-нибудь стране мира закон, законодательно предписывающий врачу, как он должен лечить? Наркотиками лечить нельзя. А кто и когда лечил наркотиками!? Даже когда нынешнего закона еще не было, я не помню, чтобы мы в наркологии пользовались наркотиками. Только в очень редких случаях.

Надеждин А.В.: До 1962 года наркоманам прописывались наркотики в виде морфина.

Зобин М.Л.: До 1962 года я ещё не работал психиатром, а вот с 1970-х годов этого нигде не было.

Надеждин А.В.: Отменили. Приказом Министра здравоохранения это было запрещено.

Зобин М.Л.: Бог с ним, я, в конце концов, не видел в этом проблемы и не видел, чтобы лечение с помощью наркотика консервировало проблему. Теперь, что касается утверждения о том, что в Америке ни один доллар не потрачен на метадоновые программы. Я не знаю, откуда у Вас эти сведения. Основная масса метадоновых программ в Америке покрывается за счет медицинской страховки. На метадоновые программы деньги уходят из бюджета, иначе мэр Нью-Йорка не заявлял бы, что все деньги ушли на метадон. Пусть это деньги не федерального, а муниципального бюджета, но это не частные деньги.

Цилинский Б.П.: Прошу прощения, эта информация из первых рук. Я её получил от генерала Барри Макафри, который является председателем Президентского комитета США по борьбе с наркотиками. Я ему задал конкретный вопрос, он мне совершенно конкретно ответил: «Мы категорически не поддерживаем метадоновые программы, ни одного доллара не давали и не дадим».

Зобин М.Л.: А их основная страховка, я хочу спросить, это что такое? Это федеральная медицинская страховка, которая покрывает различные медицинские программы, метадоновые в том числе. Я не знаю, почему у нас возникли разночтения, в конце концов, это не так важно. Кстати, чтобы снять все вопросы, я – врач частной практики, и, если даже у нас в стране будут очень широко внедрены метадоновые программы, не буду использовать их. Это не моя идеология, у нас совершенно другая методика лечения. Я не собираюсь использовать метадон. Более того, я даже полагаю, что если подобные программы и будут внедрены, они не должны использоваться в частнопрактикующих центрах пока программы не устоятся и с ними не будет всё понятно. Они должны использоваться только в государственных структурах с соответствующим контролем. Теперь, что касается собственно программ. Трудно представить, что в течении 40 лет развивалось нечто бесперспективное. Программы существуют во всем мире, по ним издано огромное количество литературы, проведено множество исследований. Метадоновые программы расширяются в Европе повсеместно, более того, расширяются и другие подходы к лечению, ориентированные на полный отказ от наркотиков, но при этом метадоновые программы расширяются в два-три раза быстрее. Нравится это или нет, но это – факт. Можно говорить, что мы против этих программ, несмотря на их расширение, но говорить о том, что они повсеместно сворачиваются – это неправда. Я видел, как работают метадоновые программы в разных странах. Я смотрел, как это делается, я разговаривал с врачами, с пациентами. В 1997 году, в Лондоне мне представляли пациентов с трехгодичной ремиссией. Оказалось, что все это время они находились на заместительной терапии метадоном. В нашем привычном понимании никакая это не ремиссия. Видя мое недоумение, английские доктора, пожимая плечами, говорили: «Мы знаем, у вас в России плохо относятся к метадону, конечно зависимость сохраняется, но всё-таки это зависимость как бы «сама по себе», человек принимает контролируемую дозу наркотика, не ворует, получает возможность работать». Эти программы проводятся и в государственных структурах, и в частных клиниках, и в общественных организациях – например программа «Калейдоскоп» при баптистской церкви. Огромный зал, полон дыма, первоначальное ощущение балагана. Что они тут делают? А женщина, которая нас привела жила на соседней улице и сказала: «Я тут живу уже сколько лет, и вообще не знала, что на соседней улице триста человек сидят на метадоновой программе. У нас с ними никаких проблем вообще не было». А ведь обычно говорят, что оттуда, где проводится метадоновая прогамма, все жители разбегаются. На мой взгляд, метадоновые программы имеют только один минус, хотя и очень серьезный – сохранение зависимости. Несмотря на все попытки постепенно снять их с этой зависимости, это не всегда удаётся. Мой коллега говорил, что это не снижает криминальной активности. По некоторым данным, метадоновые программы снижают криминальную активность на 80%. Что касается других проблем, то в последние годы интерес к метадоновым программам оживился в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции. Разумеется, никто не возлагал на метадон надежды, что он похоронит эпидемию ВИЧ-инфекции. Но, приводя аргумент о том, что, несмотря на введение метадоновых программ, эпидемия ВИЧ не идет на убыль следует иметь в виду, что это в России 90% ВИЧ-инфецированных – потребители инъекционных наркотиков, а на Западе основная группа ВИЧ-инфицированных – это не наркоманы, а приверженцы незащищенного секса, преимущественно однополого. Наркоманы там стоят только на втором месте. При этом приводятся убедительные данные о том, что метадоновые программы дают положительные результаты по снижению риска распространения ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С среди лиц, принимающих инъекционные наркотики. Это можно оспаривать, но исследований, отрицающих это, мне не встречалось. Может быть, кто-то видел, я – нет. Теперь, что касается собственно эффективности этих программ. Здесь есть разные подходы. Мои коллеги критиковали метадоновые программы за избыточно расширенное их применение. Будто всем пациентам, которые обратились за лечением, сразу назначают метадон, с которого они потом не могут уйти, а ничего другого не предлагают. Факт избыточно широкого применения метадона, по видимому, существует. Я его оспаривать не стану. Говорить о том, что кроме метадоновых программ ничего нет и пациенты, просто попав к врачу, тут же автоматически идут на метадон – это неправда. Есть программы медикаментозной детоксикации, программы ориентированные на полный отказ от наркотиков, в том числе с использованием налтрексона. Пациент, заинтересованный в лечении, может получить достоверную информацию, когда он этого хочет. Сейчас обсуждаются два подхода к метадоновым программам. Первый подход – это так называемые низкопороговые программы, где у метадона единственная задача: удержать пациента под каким-то контролем, снизить уровень криминальной активности, хоть как-то его социализировать, ограничить его обменом шприцами, если он ВИЧ-инфицирован и попытаться, используя время метадоновой программы, как-то удержать его в ремиссии. После этого можно попытаться увести его от метадона. Повторяю, это не всегда удаётся. Здесь не выставляется никаких специальных задач, кроме отбора на эти программы лиц обычно не занятых трудом. Речь идет о безработных с низким уровнем социального и образовательного статуса, как правило лишенных семейной и социальной поддержки. В подобной среде человека просто некуда деть. Его нельзя ориентировать на какое-либо трудоустройство, на перспективу развития – у него их просто нет. Он находится в очень тяжелом окружении. Здесь нужно просто выиграть время, чтобы как-то удержать его в программе и социализировать. Иначе вы его потеряете, он вообще уйдет с любого лечения. Любой из присутствующих здесь докторов знает, сколько пациентов, приходящих на детоксикацию пытаются под разными предлогами уйти из клиники, не закончив лечения. Даже при адекватной медикаментозной терапии. Даже при условии того, что он вроде бы сам пришел. Это на самом деле большая проблема. Подобные низкопороговые программы должны применяться для определенного круга лиц с личностными расстройствами антисоциального типа, ВИЧ-инфицированных, лиц с криминальным опытом. Есть так называемые «высокопороговые программы» отбор на которые в разных странах осуществляется по-разному, но, в целом, туда принимаются пациенты не моложе восемнадцати лет, с опытом многоразового, безрезультатоного лечения в течение нескольких лет. В этих программах широко используются различные виды поведенческой психотерапии, преимущественно семейной, активная социальная работа по трудоустройству и различные другие подходы, ориентированные на так называемую «групповую поддержку». Эти программы уже стоят дорого и в настоящее время обсуждается их рентабельность. В коллективном руководстве американских авторов «Новое лечение опийной наркомании» подробно рассматриваются все плюсы и минусы метадоновой терапии. Одна из глав называется «Можем ли мы себе это позволить». Там обсуждается вопрос о том, что богатое американское общество вынуждено считать деньги. Цифры привожу по памяти, возможны некоторые неточности. Лечение наркомана в частном или государственном учреждении стоит от 400 до 1000 долларов в день, лечение одного больного СПИДом от 120 до 200 тысяч долларов в год, содержание в тюрьме за криминальную деятельность – 50-100 тысяч долларов в год. А цена метадона – от 1500 до 2000 долларов в год. Только метадона без всякой психотерапии и программ социальной поддержки. Тупо посадить пациента на метадон, пусть он его пьет и больше ничего не делает. При этом обсуждаются расходы порядка 2,5 тысяч на человека. Если вводить высокопороговые программы с дополнительной помощью – сразу возникают другие цены. Так что идет обсуждение - может себе государство это позволить или нет, где и с какими результатами применяются программы низкой интенсивности, где и как применять программы высокой интенсивности. Ещё один критический момент в отношении метадоновых программ заключается в следующем: пациенты, находящиеся на таких программах, продолжают употреблять уличные наркотики. Да, это так! Но, во-первых, сама эта проблема, выкристаллизовавшаяся в последнее время, сводится к употреблению не столько героина, сколько кокаина. Широкое исследование, проведенное по этой проблеме показывает, что в течение шестимесячной программы метадоновой поддержки употребление героина снижается и по частоте и по количеству вплоть до того, что 60% пациентов полностью прекращают его употребление. По кокаину данные другие. Основным мотивом возврата к героину является нехватка «кайфа» при метадоне. Уменьшению сопутствующей наркотизации способствует назначение адекватных суточных доз метадона, не ниже 60 мг в сутки. 80-100 мг – это нормальная суточная доза метадона, которая позволяет за счёт перекрестной толерантности свести к минимуму или вовсе исключить употребление уличного героина. Что касается кокаина – там сложнее. Присутствуют также и другие проблемы: употребление алкоголя, официально разрешенных наркотиков и так далее. Говорить об этом можно долго.

Надеждин А.В.: У меня очень короткий комментарий. То, что наркотики известны шесть тысяч лет – понятно, и сакральное употребление известно, но массовое некультуральное употребление наркотиков, приносящее значимый вред социуму и человеку совпадает с началом буржуазных революций и никак не связано с традиционными обществами. Традиционные общества не были подвержены наркомании, как массовому явлению. Ваш пример Китая связан с отчетливой экспансией западной и либеральной страны Англии. Известный факт опиумных войн. Далее. По поводу авторитарного режима. Эти слова Вы мне приписали. Я не говорил об авторитарном режиме, я говорил о традиционных режимах. Вы чуть-чуть неправильно меня поняли. Наконец, второй тезис. Никто не говорил, что наркоманов надо уничтожать. В Китае и Малайзии жестко наказуема наркоторговля, это – уголовное преступление. Кстати и в Америке она очень жестко наказуема, но ни в Китае ни в Малайзии, никто жестко не наказывает наркоманов. Наркоманов не уничтожают. Когда после Гражданской войны в нашей стране развернулась эпидемия употребления наркотиков, как Вам это не покажется парадоксальным, наркоманов в нашей тоталитарной стране также никто не уничтожал. Опыт выписывания наркотиков наркоманам у нас был, эта практика была прекращена в 1960-х годах. До этого наркоманы прикрепрялись к лечебным учрежедниям, и им выписывали наркосодержащие препараты. Поэтому опыт «заместительной терапии» в Российской Федерации есть.

Цилинский Б.П.: Если можно, небольшая ремарка. Ведь существует еще целый комплекс этических, юридических, медицинских проблем. И давайте посмотрим, что получается. Общество, государство в ходе профилактических программ постоянно твердим детям, что наркотики употреблять нельзя. Это зло, это недопустимо ни в коем случае! И вдруг, одной рукой государство запрещает, а другой предлагает – нате вам пожалуйста наркотики. Если вы всё-таки нарушили категорический запрет, то ладно, вот вам метадон. Что же получается? Само государство поощряет употребление наркотиков. Возьмём медико-этический аспект. Где клятва Гиппократа «не навреди»? Ведь здесь же нет никакого лечения, а только консервация проблемы! Речь в данном случае идет даже не о медицинском, а о социально-профилактическом подходе – выдаче медицинскими работниками этого препарата. Но это же к лечению никакого отношения не имеет. Тоже получается нарушение этики. Возьмем вообще нашу российскую ментальность. Мы живем в бедной, плохо организованной и к тому же очень большой стране. У нас всё разворовывается, у нас все безобразно организуется, у нас все извращается и не работают даже самые лучшие западные модели. Возьмите ту же самую страховую медицину. Я вам сколько угодно могу привести примеров. Ничего не работает. И вдруг, в нашей стране, при нашей ментальности, когда у нас в больницах для законопослушных граждан нет ни иньекционных материалов, ни медикаментов, когда всё за свой счет покупают больные, когда люди, проработавшие всю жизнь на старости лет не имеют возможности получать нормальную медицинскую помощь, мы вдруг даём такую поблажку наркоманам! Ведь эти люди не являются продуктивной частью общества и нарушили все его запреты! Это с точки зрения общественной этики. Видите, сколько проблем.

Зобин М.Л.: В США ежегодно на борьбу с наркотиками тратится 20 миллиардов долларов. А на улицах крупных городов полно наркотиков. В Америке, как и в России, табак – легализованное психоактивное вещество. В Америке в то же время достигнуты чрезвычайно выразительные результаты по снижению табакокурения. Легализация не означает отказ от борьбы. И, наоборот, притеснение наркотиков силами закона и силами государства, на мой взгляд, малоперспективно. Вы говорите: «как же мы будем давать человеку наркотик, если мы сами говорим о том, что это вредно?» Вспомните старую рекламу о том, что «капля никотина убивает лошадь»? Мы говорили, что это вредно, но все продолжали курить. Сама идея «вредности» не срабатывает. Что касается того, как мы будем лечить наркоманов метадоном, если у нас на других серьёзных больных не хватает средств. Здесь надо смотреть на то, во сколько обходятся обществу люди, принимающие наркотики. Может оказаться, что лечить все-таки дешевле. Если следовать подобной логике, то можно отказаться лечить алкоголизм. Или рак легких не будем лечить, потому что пациент курит? Речь не идет о раздаче метадона на перекрестках, в идеале речь идет о чрезвычайно продуманных, организованных и контролируемых медицинских программах.

Сиволап Ю.П.: Извините, что Вас перебиваю. При мизерном уровне правосознания даже в правоохранительных органах всерьёз говорить о подконтрольности и организованности приёма метадона не приходится.

Надеждин А.В.: А я подтвержу это наглядным примером. Вы знаете, почему шведы в 1975 году отказались от метадоновых программ? Это очень чётко изложено в меморандуме шведского министерства здравоохранения. Причем заметьте, речь идет о Швеции, с ее законопослушным населением, блестящей работой полиции, минимальной общеуголовной преступностью. Первая причина: огромное количество метадона из сектора раздач попадало на нелегальный рынок. Вторая причина: их недостаточная эффективность. И только сейчас, под давлением общеевропейских и международных организаций здравоохранения, шведы вернулись к метадоновым программам, запуганные расширением эпидемии СПИДа и ВИЧ-инфекции. По поводу дешевизны метадоновых программ – нет и ещё раз нет! В моем распоряжении огромное количество материалов по метадоновой терапии, я провел поиск по базе «Медлайна» за последние 15 лет и увидел следующее: ученые очень чётко делятся на две группы. Одна из них поддерживает западные метадоновые программы, это, можно сказать, группа «прометадон», и группа «антиметадон». И в ту и в другую входят очень авторитетные ученые. То есть там нет единения, там нет такой розовой картины, которую Вы представили. Что же пишут? А то, что у 30% больных метадоновые программы оказываются эффективными. Извините, но 30% – это больные с высоким ремиссионным и реабилитационным потенциалом. Эти больные дадут длительную ремиссию и без всякого метадона. Остальные больные допускали потребление других, в том числе и инъекционных психоактивов, нарушали режим программы. Что предписывается для этих больных? Реабилитация в закрытых реабилитационных учреждениях на метадоне. Согласитесь, в американской литературе этого очень много. То есть мы тратим вдвое или даже втрое против того, что мы можем сделать. Я хочу еще раз сказать, что западному обществу невыгодно искоренение проблемы потребления наркотиков в их странах. И давайте не будем жонглировать терминами. Табак – не наркотик! Табак – это легальное психоактивное вещество. Криминальные последствия потребления табака для общества просто несопоставимы с употреблением наркотиков. Влияние его на продолжительность жизни также несопоставимо с употреблением наркотиков. В отношении алкоголя я согласен, хотя криминологический аспект потребления алкоголя и наркотиков находится в крайне своеобразных и непростых отношениях. Но табак мы отложим в сторону. Эйфорический эффект сигареты, формирование табакизма, я Вам как курильщик говорю, на собственном опыте, настолько длительный процесс, что он не сопоставим по срокам и динамике с формированием наркомании. Вы мне оппонировали в статье про неблагоприятный психофармакологический профиль метадона, даже по сравнению с героином. Я еще раз подчеркну: фармакологический профиль метадона неблагоприятен по той простой причине, что метадон удивительным образом сочетает в себе свойства опиоида, влияющего на эндорфиновую медиацию, и свойства психостимулятора. Вот в этом-то и видят его позитивные свойства. Героиновый наркоман очень пассивен. Наркоман на метадоне очень активен. У него восстанавливается либидо за счет психостимулирующего эффекта, он вступает в половые контакты. Кстати, это делает метадон достаточно сомнительным средством для профилактики гетеросексуального заражения ВИЧ-инфекцией. У него очень мощный стимулирующий компонент. Он является сбалансированным психоактивом, чем и объясняется сложность лечения абстинентного периода.

Сиволап Ю.П.: Мы, в отличие от НИИ наркологии, этот феномен главной мишенью не считаем. Мы его не ищем везде, где он, по мнению НИИ наркологии, скрывается. Теперь позвольте, Михаил Леонидович, возразить вам по поводу характера аргументации. Вы говорите о том, что метадоновые программы расширяются и это аргумент в пользу их применения. Но, простите, распространение явления не означает его легитимизацию. Если у нас растет преступность, это не значит, что это правильно. Не значит, что этому нужно способствовать. Если 99% людей страдает кариесом зубов, это не значит, что это культуральная норма. Кстати, вы говорили об американском опыте, Борис Прокофьевич. В 1973 году смертей больных наркоманией, связанных с употреблением метадона с рынка незаконного оборота наркотиков было зарегистрировано больше, чем смертей от героина.

Зобин М.Л.: Там разбирались с этим феноменом. Оказалось, что речь идёт о «дизайнерских» наркотиках, а не о метадоне. Это была ложная информация: о «China white» и других его аналогах, которые дали вспышку в Сан-Франциско. Это был не метадон.

Надеждин А.В.: Но триметилфентанил и метадон – настолько разные вещества, что перепутать их «клинику» просто невозможно.

Сиволап Ю.П.: Что касается смерти от метадона: это, простите, данные Роберта О’Брайна, авторитетнейшего исследователя. Ссылаюсь в данном случае на него, но если есть какие-либо другие источники информации – готов дискутировать.

Зобин М.Л.: А куда эта смертность делась?

Сиволап Ю.П.: Я не знаю, может быть, полиция стала лучше работать.

Надеждин А.В.: Нет, там психостимуляторы потеснили героин.

Сиволап Ю.П.: Да. Во-вторых, Винсент Доул и Мария Нисвандер предложили эту программу, тогда когда Америка переживала социальную катастрофу с употреблением героина. Потом этот бум ушел, на первый план вышел кокаин. Потом, посмотрите, какое лукавство в аргументации. Что пишет Винсент Доул? Он пишет, что заболевание наркоманией – это такое же хроническое рецидивирующее заболевание, как многие висцеральные заболевания. Абсолютно верно, невозможно возразить. Поэтому, говорит он, метадон при опийной наркомании настолько же необходим, как и инсулин при сахарном диабете. Простите, если мы мальчику или девочке с диабетом юношеского типа, первого типа, инсулинозависимым, не дадим инсулина, то мальчик или девочка умрёт. Если мы больному героиновой наркоманией не дадим метадон, то он, в 99% случаев, не умрет. Старый уголовник с болезнью почек или легких действительно может умереть на ломке, а большинство наркоманов не умрет. Поэтому этот тезис отдаёт очень большим лукавством. Далее, доктор Доул в своей публикации 1999 года, в тематическом номере журнала «Heroin addiction and related clinical problems» пишет, что если у больного наркоманией, как и при других хронических заболеваниях нарушен биохимический процесс, то либо героин, либо его заместитель метадон, становится ему эссенциально необходим. Далее он пишет, что у наркомана, привыкшего к героину, нарушены легант-рецепторные соотношения, то есть механизмы взаимодействия, поэтому ему без метадона не обойтись. Простите, сделайте ему «Детокс», и он прекрасно обойдется без метадона. Это не есть необратимое нарушение церебральной регуляции. То есть в основе базисной аргументации лежат аргументы, которые можно назвать спекулятивными.

Лукьянов В.А.: Уважаемые коллеги, извините, я вас прерву. Очень интересная получается вещь. Вообще программы «заместительной терапии» и, в частности, метадоновая программа, были разработаны с целью борьбы с распространением различных видов гепатитов, и присоединившегося к ним СПИДа. Это и есть основная цель внедрения этих программ. Но все сторонники программ «снижения вреда», которые занимаются в том числе и «заместительной терапией», пропагандируют метадоновую программу как альтернативу и даже больше, чем альтернативу остальным методам профилактики. Я подчеркиваю, именно профилактики, а не лечения. Они пропагандируют эти программы и утверждают, что подобные программы эффективно способствуют снижению распространения ВИЧ-инфекции, СПИДа и как бы исподволь способствуют лечению опийной наркомании. Всё было бы ничего, если бы в эту дискуссию включились не просто доктора, а маститые ученые. Уже практически научный цвет различных стран...

Надеждин А.В.: Я извиняюсь, Чубайс тоже агитировал за метадон.

Лукьянов В.А.: Мне хотелось бы заметить, что к обсуждению проблемы привлечен серьезный научный потенциал различных стран, в то время как проблема, как таковая, выеденного яйца не стоит. Как средство лечения опийной наркомании метадон не пригоден. Как показал более чем 30-летний опыт применения метадона в качестве профилактики ВИЧ-инфекции и различных видов гепатитов в европейских странах, ни уровень гепатита, ни ВИЧ-инфекции не снижается. Наоборот, он увеличивается. Коллега Зобин сделал акцент на том, что ВИЧ-инфекция распространяется естественным половым путём, но метадон изначально придумывался как средство борьбы с гепатитами у инъекционных наркоманов. ВИЧ присоединился уже позже. Анализ, проведенный по материалам европейских, американских, австралийских интернет-ресурсов не говорит о том, что метадоновые программы каким-то образом эффективно решают существующие проблемы. В то же время в Англии, например, некоторые вещи, связанные с наркотиками, перестали считать уголовно наказуемыми. Но от этого криминал никуда не делся. Он просто был переименован. Так что отсюда и идут восторженные отзывы, что метадон, якобы, снижает криминальную активность и общий уровень преступности.

Сиволап Ю.П.: Михаил Леонидович, мы с Алексеем Валентиновичем расходимся по поводу качественных характеристик синдрома отмены. С Вами, кстати, тоже. Но, Вы тут ориентируетесь на литературные источники, а мы на свои собственные наблюдения. В конце концов это не так важно, и ваша аргументация в этой области представляется мне довольно убедительной. Но неоспоримым является тот факт, что синдром отмены метадона имеет более затяжной и протрагированный характер.

Надеждин А.В.: И он более тяжел. Здесь я основываюсь на своём клиническом опыте. Это очень важно – ответить на вопрос: вреднее вещество героина или нет! Заменять или не заменять! У меня накоплен опыт порядка 15-20 больных, я изучал стереотипы смены психоактивного вещества. Метадоновые наркоманы из криминальной среды, которым нелегальный метадон был доступен, перед поступлением на стационарное лечение, предпочитали несколько недель потреблять героин, чтобы легче перенести состояние абстиненции. У них был очень четкий критерий оценки, простите за сленг, от метадона «сносит крышу». Психиатрический анализ, подкрепленный поведенческими наблюдениями, говорил что больные, вследствие употребления метадона, чаще теряли контроль над поведением и прерывали лечебную программу, чем потребители героина. Это неоспоримый научный факт!

Сиволап Ю.П.: С Вашего позволения, Алексей Валентинович, я сделаю большое допущение в пользу «прометадонового» подхода. Допустим, хотя я с этим не согласен, что метадон – более мягкий опиоид, более слабый аналог морфина и героина. Допустим, что сам синдром отвыкания легче. Но мы не будем спорить, что этот синдром более продолжительный и затяжной. Так вот, допустим, больной героиновой наркоманией захотел перестать принимать героин. Каковы у него варианты в наших российских реалиях? Он может либо, воспользуюсь сленгом, «переломаться на сухую», либо поехать к перекупщикам и приобрести трамадол либо что-то еще, и за счет этого преодолеть толерантность к героину. Мальчик помучается три-четыре дня, в крайнем случае неделю, и у него получится своего рода «домашняя детоксикация». С метадоном это так просто не пройдет. Период отвыкания от метадона гораздо более затяжной. Если человек перешел к мягкому, но цепкому метадону, происходит именно консервация зависимости. И отойти от метадона в популяции гораздо тяжелее чем от героина. Более того, в метадоновых программах не предполагается такого фрагмента работы как детоксикация от метадона. Есть центры где проводят детоксикацию от метадона, но их число несопоставимо мало в сравнении с числом тех центров, где просто дают метадон.

Зобин М.Л.: Какая бы не была тяжелая метадоновая абстиненция, профессионал с ней справится. Пусть это будет чуть дольше, с большими трудностями, но ведь это не проблема. Вы выведете его и с героиновой абстиненции, и с метадоновой...

Сиволап Ю.П.: Это безусловно так. Но вернусь к нашему опыту работы с маргинальным контингентом, о котором говорил Алексей Валентинович. С ними, кстати, легко было работать, ремиссии были качественные. К нам по цепочке приходили все новые и новые пациенты, в первую очередь из грузинской популяции. Грузины первыми «облюбовали» контрабандный метадон, изготовленный кустарным способом. Когда от нас уходили очередные «клиенты», то первое, о чем мы их просили, было: «Ради Бога, если от вас ещё кто-то придет, пусть он придет на героине или препаратах снотворного мака. Пусть он на «черном» придет, но только не на метадоне. Потому что это и ему и нам будет тяжело». Конечно, мы справимся. Но когда к нам приходят больные с метадоном, будь то кустарный метадон – аналог, который делается в подвале на питерской фабрике или настоящий официнальный метадон, который изготовлен на солидном фармацевтическом предприятии, это для нас всегда проблема, в отличие от коротко действующего диацетилморфина.

Савченков В.А.: На сайте «Нет – наркотикам» размещена наша статья по поводу наркоманов, находящихся на поддерживающей терапии метадоном. Я не буду говорить о медицинских аспектах проблемы, на мой взгляд, об этом было сказано достаточно. Давайте вспомним тех 10 наркоманов, о которых говорилось в статье. Эти наркоманы – в прошлом наши соотечественники, которых в среднем 7-10 лет назад родители увезли в Германию. Германия, на мой взгляд, всё-таки более законопослушная страна, чем Россия. По своему социальному статусу большинство из этих людей не работало. Я не знаю, какие с ними проводились поддерживающие программы и что должен был перевернуть в их головах метадон. Наверное, не перевернул. Часть из них периодически каталась в Голландию за героином, подкрепляя им, при наличии средств, прием метадона. Наши пациенты получали в Германии какие-то социальные пособия, одного из них даже пришлось досрочно выписать, поскольку ему надо было явиться на биржу труда. По их словам, часть метадона, который они получали, попадала на черный рынок. Условно говоря, если ему надо было принять 3 миллилитра метадона, то у врача он выпрашивал 5 и два уходили «налево». Собственно программа представляла из себя метадон и снотворный препарат, ну предположим общеизвестный реладорм. Эти пациенты сами выступили инициаторами того, чтобы приехать к нам в Россию, получить качественное по их немецким меркам лечение. Большинство из них вошло в ремиссию. У нас с ними налажена обратная связь, пока что они находятся в ремиссии. Насколько она будет качественной и долгой – судить пока сложно, потому что мы ими занимаемся только второй год.

Сиволап Ю.П.: Позвольте мне одну небольшую ремарку. Этот результат был достигнут не потому, что мы такие хорошие. А потому, что эти пациенты, в принципе, были способны на ремиссию. Но там, где они сейчас живут, никто не позаботился об её обеспечении.

Савченков В.А.: В Германии это был всего лишь формализованный подход.

Сиволап Ю.П.: Более того, пациент наличными, черным налом приплачивает доктору и доктор ему увеличивает дозу метадона. Понимаете, это ведь доктор Мюллер. И это доктор с немецким уровнем правосознания!

Зобин М.Л.: Ведь об этом вам говорили наркоманы?

Сиволап Ю.П.: В том, что говорит наркоман, всегда можно отделить злаки от плевел. Провести водораздел между тем, что больной говорит правдиво, и что он измышляет – довольно легко.

Зобин М.Л.: В размещенном на сайте «Нет – наркотикам» интервью, если я не ошибаюсь, оно называется «Жертва метадона», главный герой рассказывал Вам страшилки про Голландию, как ему в кафе-шопе героин предлагали. В Амстердаме я прошел несколько кафе-шопов, мне никто не предлагал героин. Найти героин в Лондоне, Нью-Йорке или Москве ничуть не сложнее, чем в Амстердаме. Они знают, что Вы хотите услышать, не следует безоговорочно этому верить. Они рассказывают то, что от них ждут.

Сиволап Ю.П.: Заметьте, убежденные, идеологизированные, деформированные наркоманы, отстаивающие право на наркотизацию, будут говорить: «А вот Голландия, там дают легкие наркотики бесплатно и легкие наркотики можно употреблять, и метадон является хорошей заменой». Они будут это отстаивать. Поэтому, если наркоман выступает против апологетики легализации наркотиков, это тем более ценно.

Зобин М.Л.: «Случайные» встречи наших пациентов с наркотиками и их негодование напоминают старый анекдот, где мужик жалуется на то, что в окне напротив каждый вечер раздевается женщина и изводит его этим. Когда приглашенные свидетели ничего не обнаружили, он сообщил, что для того, чтобы увидеть это безобразие, надо влезть на шкаф. Вы ни в одном городе не найдете героина, потому что вас это не интересует. А наркоман найдет везде. Разве вы ни разу не слышали пафосных заявлений наркоманов о том, как они ненавидят других наркоманов, и сами попали в наркоманы случайно? Эти рассказы – из той же области. Это фольклор.

Надеждин А.В.: Но помимо фольклора есть очевидные наблюдения по поводу голландского опыта, которые свидетельствуют, что Голландия – центр наркотуризма. Есть заявления ряда авторитетных голландских врачей о катастрофических последствиях легализации для голландцев. Мои коллеги из правоохранительных органов не дадут мне соврать, что Голландия является центром по производству синтетических амфетаминов в Европе, по количеству лабораторий.

Сиволап Ю.П.: Но страдают и европейские страны, окружающие Голландию. Вот пожалуйста, немцы из Гамбурга ездят в Амстердам, чтобы купить более тяжелый наркотик.

Зобин М.Л.: (показывает) Это я в Амстердаме купил. Это во всех киосках продается. Почти во всех вместе с сувенирами. Вот папироска с марихуаной, а вот психостимуляторы. Во всех ларьках.

Сиволап Ю.П.: А там не продаются кассеты с детской порнографией?

Зобин М.Л.: Не видел, может быть, где-то и продаются. Это наркотики, в упаковке. Я привез это в Россию показать, как это выглядит. Готов был к объяснениям на таможне, что это нужно для работы.

Надеждин А.В.: Вы очень рисковали. 228 статья, несмотря на то, что Вы доктор.

Цилинский Б.П.: Ваше объяснение не помогло бы.

Зобин М.Л.: Я вот что хочу сказать по этому поводу. Несмотря на то, что Голландию пытаются представить «центром наркотуризма» (я, честно говоря, этого не заметил), в последние годы в области социальной политики европейских стран отмечается курс на декриминализацию употребления. Возьмите Италию, Испанию, Португалию.

Цилинский Б.П.: Испания отказалась. Они уже несколько лет, наоборот, ужесточают законодательство.

Зобин М.Л.: Вот у меня с собой ежегодный доклад Европейского центра мониторинга потребления наркотиков за 2002 год. Здесь все написано.

Цилинский Б.П.: Я в прошлом году два раза был в Испании и располагаю полной и достоверной информацией. Сейчас мы перешли к обсуждению вопроса государственной политики. Про Германию говорили, Голландию. На мой взгляд, метадоновая программа – это форма капитуляции перед наркотической проблемой. Капитуляции государства. То есть, ничего другого государство своему народу предложить не может, так давайте разрешим наркотики. Недавно Бабаян рассказывал мне забавную историю. К нему обратилось консульство Германии с просьбой разрешить въезд группе германских туристов. Когда он начал выяснять, в чем суть проблемы, ему объяснили, что это группа бывших наркоманов, которые вообще-то вылечились, но без метадона жить не могут. Поэтому им необходимо ввезти с собой большую партию препарата, для того, чтобы спокойно знакомиться здесь с российскими достопримечательностями. Мы, пока что, еще не в такой плачевной ситуации как Голландия или Германия. Кстати, давайте вспомним тот положительный опыт борьбы с наркоманией, который нам удалось накопить в 1920-30е годы. Ведь проблема была побеждена на десятки лет. Давайте обратимся к этому опыту и будем заниматься профилактикой, лечением, применением репрессивных мер. Причем на первом месте должна находиться именно профилактика. И давайте не будем слепо копировать подходы тех стран, где опыт борьбы с наркоманией оказался неудачным

Надеждин А.В.: Хочу обратить внимание всех на очень интересный феномен, как дискуссия о метадоне перешла на дискуссию о легализации, что говорит об интимной сцепленности этих проблем.

Колгашкин А.Ю.: Коллеги, давайте предоставим возможность высказаться еще одному эксперту.

Калачев Б.Ф.: Я с огромнейшим удовольствием слушаю взгляды медиков на эту проблему, тем более, что в последнее время я уже не столь близко как прежде соприкасаюсь с ней. Однако, на мой взгляд, в ней можно, условно говоря, выделить четыре составляющих: социально-историческую, финансовую, философскую и юридическую. С точки зрения социально-исторической я могу только повторить то, о чем уже говорил Алексей Валентинович. Давайте посмотрим старые газеты. Мы увидим, что с начала XIX века наши медики, по примеру голландцев, англичан и отчасти североамериканцев лечили алкоголизм, которым страдала наша страна, с помощью опиума. Затем тогдашние газеты и научные издания стали пестреть сообщениями о том, что врачи столкнулись с необыкновенной проблемой – опиоманией, которая до того времени была присуща лишь туземцам и азиатам. То есть, на фоне массового явления алкоголизма появились микроочаги опиомании. После того как людям удалось выделить из опиума морфий и он стал широко применяться в медицинской практике, морфием, опять же судя по этим источникам, стали лечить опиоманию и алкоголизм. Спустя какое-то непродолжительное время обнаружили, что теперь существуют три явления: опиомания, морфинизм и алкоголизм. То же самое у нас было с кокаином, и то же самое, как ни странно, было с героином, который у нас вообще рекламировался как детское лекарство, позволяющее лечить мальчишек и девчонок от коклюша; ближе к концу XIX – началу XX века он считался полезным для спортсменов, интенсивно вентилирующих себе легкие, например для велосипедистов. Только позднее, где-то в 1915 году профессор Коган пришел к выводу, что наркотиками категорически нельзя лечить наркоманию, поскольку в результате мы получаем тот же самый эффект. Поскольку история имеет свойство забываться, мы, спустя некоторое время, снова начинаем стучаться лбом в те же самые двери, и возвращаться к тем же самым вопросам. Вспомню интересное событие, произошедшее с нами чуть более года назад. К нам в Государственную Думу напросилась девушка из американской газеты «Los-Angeles Times» c просьбой об обширном интервью о проблеме употребления наркотиков в России. Мы где-то часа четыре на эту тему разговаривали. Интервью до сих пор не появилось и, думаю, не появится. Почему? Потому что там была проведена чёткая мысль, что различные общественные явления развиваются в зависимости от того, как устроено само общество. Они могут расширяться, сужаться, ликвидироваться, либо появляться вновь. Здесь мы неоднократно говорили о том, что и в 1950-е и в 1960-е годы существовала в стране «заместительная терапия», то есть наркоманов лечили наркотиками. Почему в 1952 году, как свидетельствуют архивные данные Минздрава РСФСР, впервые за наркологической помощью обратилось 200 с небольшим человек? И это на 200 миллионов населения. И почему сейчас в Российской Федерации, существенно меньшей и по территории и по населению, обращается более 100 тысяч в год? Наверное, потому, что изменились социально-политические и экономические ориентиры. Общество наше стало другим. И когда я американцем говорил, что, поскольку мы теперь стали другими, не тоталитарными, как тогда, а более демократичными, то, естественно, мы будем идти по той тропе, которую они для нас проложили. Потому что цивилизация не может дать иных вариантов, помимо тех, которые уже отработанны историей. Мысль о том, что у нас, как и в Америке и в других развитых зарубежных государствах будет развиваться организованная преступность, наркомания, и то, что мы будем этот опыт у них перенимать им не очень понравилась. Это явилось одной из основных причин того, что данное интервью не было и не будет опубликовано. Сейчас мы пытаемся жить: а) в открытом гражданском обществе; б) пытаемся наладить так называемое «правовое государство»; в) открытые рыночные отношения. Во всех этих условиях, в которых живет западный, условно говоря, «цивилизованный мир», нам предстоит столкнуться с вопросом, который мы сейчас обсуждаем: то есть вопросом метадоновой или любой другой формы «заместительной терапии». Но и в государствах, которые обладают открытым правовым обществом, правовым государством, развитой и открытой рыночной системой есть страны, где такая картина присутствует, и есть страны, где она отсутствует. Есть страны, где метадоновая терапия применяется, а есть страны, где она не применяется. Поэтому здесь сложно найти какой-то стереотип поведения. Многое будет зависеть от того, что будут говорить специалисты, какие рекомендации они будут давать своему населению, руководителям государства для того, чтобы строить общество, которое нас всех устраивает. Вот поэтому с точки зрения социально-исторической, извините за многословие, это всё было, есть и, возможно, будет. К сожалению, в медицинских ВУЗах, да и в иных местах, где дают высшее образование, истории не помнят или не хотят помнить, и подобных примеров не приводят. Теперь что касается финансовой стороны дела. Назовите мне, пожалуйста, ту общественную или благотворительную организацию, которая возьмёт на себя обязанность и труд профинансировать метадоновую программу для сотен тысяч зависимых от героина. У нас есть такие гуманитарные организации?

Надеждин А.В.: Я могу назвать, Борис Фёдорович. Фонд Сороса.

Калачев Б.Ф.: Извините, я опять перейду на примеры. Когда я не так давно был в посольстве США, коллеги из военной разведки спросили меня: «Как тебе, Борис, наше угощение? Нравится или нет?» На приеме была огромная толпа народа, столы ломились от еды и питья. Я усмехнулся и ответил: «Вы знаете, ребята, у нас по самым скромным подсчётам каждый год из страны утекает больше 20 миллиардов долларов. И более 80% от этой суммы оседают в американской банковской системе. Так что, по видимому, те угощения, которые здесь присутствуют, из нашего кармана. Угощайтесь, не стесняйтесь». Надо понимать, что вся история с Соросом тоже имеет свою оборотную сторону. По большому счету, если мы будем рассуждать патриотически и с точки зрения национальных интересов, все эти деньги из нашего кармана. Так вот, такой благотворительной организации нет и не будет. Основная идея людей, которые пытаются внедрить метадоновую систему, заключается в том, чтобы эту проблему повесить на государственный бюджет. Предусмотреть в бюджете некую федеральную целевую программу, или изыскать иные способы. Естественно, предусматривается и какое-то спонсорское и благотворительное содействие. Следовательно, в проталкивании подобных программ я не вижу иной сверхзадачи кроме удовлетворения собственных карманных, предпринимательских интересов. Я просто не верю во все эти разговоры о помощи страждущим, о том, что больные в программах будут чувствовать себя лучше! Поэтому я солидарен со своим тёзкой, Борисом Прокофьевичем, в том, что с финансовой точки зрения – это тупиковый путь, заглушка для проблемы наркотиков. Следующий аспект – философский. На мой личный взгляд, метадоновые программы в случае наркомании – это своеобразная форма узаконенной эвтаназии. Почему? Да потому что мы позволяем людям на долговременной основе спокойно умереть узаконенными способами. Ведь те наркоманы, которые, возможно, будут у нас пользоваться метадоновыми программами, должны быть окружены и иной социальной опекой. Я имею в виду трудоустройство, социальный быт, в общем, все те программы, о которых так много говорят. То есть это должен быть целый колоссальный комплекс, который требует огромнейших средств. Это содержание обществом людей, которые, в рамках демократических традиций, решили вести себя таким образом, который нарушает благополучие многих других людей. И для того, чтобы этого благополучия не нарушать, им позволяют участвовать в метадоновых программах, то есть позволяют быть как бы в рамках эвтаназии и постепенно заканчивать свои дни на глазах у всего общества и при всеобщем молчании. Поэтому я глубоко убеждён, что метадоновые программы – это более дешёвый с экономической точки зрения способ урегулировать какие-то проблемы, существующие в социуме и в обществе. Абсолютно ничего другого. Это новый подход к демографии. Возможно это и ждет нас впереди, но пока вопрос еще находится в стадии обсуждения. Ну и, наконец, юридический момент. Он очень прост. Сегодня Государственной Думе принять закон о метадоне – раз плюнуть. Достаточно внести от Администрации Президента РФ такого рода законопроект, привлечь экспертов, доказать, что это нужно, и в течение месяца-двух такой закон заработает, и вся страна будет жить по новым правилам. То есть юридический вопрос здесь проблемы не составляет. Проблема заключается в тех вопросах, о которых я говорил выше. Не буду больше растекаться мыслями по древу, но, по моему мнению, социально-исторический, финансовый и философский аспекты при обсуждении этой темы затрагивать просто необходимо.

Сиволап Ю.П.: Мы уже говорили о том, что, по целому ряду признаков, эпидемия употребления наркотиков в нашей стране пошла на спад. Вследствие чего? Сложно сказать. Я думаю, что здесь возобладали естественные эволюционные закономерности. Больных наркоманией становится меньше. Если наметилась такая благоприятная тенденция, хотя, видимо, и спонтанная, так чего ради вводить у нас настолько капитулянтские методики? Ведь, по сути дела, метадоновые программы принимаются от безысходности. Подобный подход можно было бы понять, если бы у нас росло число наркоманов, так, как это было в 1990-е годы. Если бы прирост сохранялся на таком высоком уровне, то была бы необходимость подумать, как сдержать эту волну, паллиативным образом ее смягчить и смягчить ее последствия. Поскольку сам процесс пошел вспять, так чего ради нам тащить в страну метадон?

Зобин М.Л.: Поскольку я тут в меньшинстве...

Надеждин А.В.: Ваши сторонники не пришли, хотя были приглашены 5 или 6 человек из НИИ наркологии, которые активно поддерживают метадоновые программы. Хочу подчеркнуть, что сегодняшняя встреча никоим образом не была отрежессирована.

Зобин М.Л.: Я далёк от того, чтобы так думать. Несколько моментов в доказательство своих позиций. В последние годы в странах Западной Европы наметилась совершенно отчётливая тенденция не разделять программы профилактики наркотиков, алкоголя и табака, а разрабатывать их в едином пакете. Затем крен в декриминализацию. Я прошу не путать его с легализацией, это разные вещи. Никто не снимает ответственности за курение марихуаны, только ответственность эта – административная. Та же тенденция в отношении креативных наркотиков. Что касается аргументов Алексея Валентиновича о социальных последствия наркомании, то сегодня никто не оспаривает, что в течение любого промежутка времени от курения табака и болезней, с этим связаных умирает людей больше, чем от наркотиков, алкоголя, ДТП, убийств и самоубийств вместе взятых. При этом курильщик табака не подвергается законодательному преследованию, а потребитель наркотиков для нас – потенциальный преступник.

Надеждин А.В.: Извините, если мы возьмём десять курильщиков табака и десять потребителей наркотиков и будем сравнивать показатели в фиксированных группах, что, табак будет более злокачественным?

Зобин М.Л.: Так вопрос ставить нельзя. Речь идёт о социальном феномене.

Сиволап Ю.П.: Смертность в популяции курильщиков и смертность в популяции потребителей героина...

Зобин М.Л.: Выше в популяции героина. Тем более, что почти все они – табакокурильщики.

Надеждин А.В.: За счёт распространённости, а не дозировок. Просто табак более распространён, чем героин. Вот и всё. А если мы будем говорить об употреблении чая и кофе, мы с вами придём к выводу, что инфарктов от употребления пищевых продуктов, содержащих психостимуляторы, значительно больше, чем смертей от курения.

Зобин М.Л.: Вы не будете оспаривать тот факт, что сам вред героина, как психофармакологического вещества, ничуть не больше, чем вред аспирина.

Надеждин А.В.: Буду оспаривать!!!

Зобин М.Л.: На самом деле, результаты исследований показывают, что это вещь сомнительная, что вред от марихуаны, на самом деле, научно не подтверждён, что весь это фольклор об амотивационном синдроме не подтверждается...

Надеждин А.В.: Господа, это очень важный момент, момент истины.

Сиволап Ю.П.: Амотивационный синдром – это научный термин, это не фольклор. А Вы не видели «обкуренных» постоянных потребителей марихуаны, которые на самом деле демотивированны?

Надеждин А.В.: Пять-шесть лет – и в исходе амотивационный синдром. Значительно более тяжелый, чем при привычном потреблении алкоголя.

Зобин М.Л.: А Вы их видели до употребления марихуаны?

Надеждин А.В.: Да, конечно.

Зобин М.Л.: Они и до этого были амотивационны.

Надеждин А.В.: Естественно, у меня были больные, которые наблюдаются у меня много лет. Я достаточно давно работаю врачом.

Зобин М.Л.: Я не проводил собственных исследований в этой области. Но прямо сейчас могу показать пособие, где приводятся сведения, подтверждающие мои высказывания.

Надеждин А.В.: Михаил Леонидович, Вы меня извините, но есть такая наука – герменевтика. Это наука о толковании текстов. Научные материалы – вещь тоже лукавая.

Сиволап Ю.П.: Будем считать, что наркодилеры – люди честные, они изготавливают химически чистый, девственный морфин, который превращается в героин. Но отчего умирают люди, и отчего вымирает популяция? Развивается паталогическая форма поведения, деформируется личность, появляются сопутствующие инфекции и всё остальное.

Зобин М.Л.: А знаете почему? Потому что мы загнали наркотики в статус незаконного, криминального оборота. Этим мы усугубляем проблему.

Сиволап Ю.П.: То есть Вы считаете, что никотин, легальное разрешенное психоактивное вещество, только потому, что он легален, не калечит судьбы? Пустить марихуану на свободный рынок, в табачные ларьки? Положить героин на прилавки аптек по безрецептурному отпуску?

Надеждин А.В.: Приведя героин к такому распространению как табак, мы получим меньшие или большие социальные последствия, чем от табака?

Зобин М.Л.: Я призываю только послушать меня и подумать. Я не призываю легализовать наркотики. Это мысль не совсем пустая, она, честно говоря, и не моя. Её уже высказывали. На сегодняшний день есть две стратегии. Это «война наркотикам» и «уменьшение вреда». Два основных направления.

Сиволап Ю.П.: Это две крайности. Между ними лежит поле здравого смысла и нормальных подходов.

Зобин М.Л.: Крайность – это борьба с наркотиками в современном исполнении. Мы не можем себе позволить выделить на профилактику такие средства, как в Америке. А у них результатов сильно много? Это к вопросу об эпидемиологических закономерностях наркотизма. В Америке это уже проходили. 1992 год – самый низкий уровень потребления героина. Были уверены, что на правильном пути. Последующие 10 лет – рост по героину 2-3% в год.

Сиволап Ю.П.: Вы считаете, эпидемия там ушла из-за метадона?

Надеждин А.В.: Нет-нет, отказ от концепции «нулевой толерантности» при администрации Билла Клинтона вызвал новый рост.

Зобин М.Л.: Мы не знаем закономерностей эпидемии. Всё время подставляем в качестве объяснений очевидные социальные причины. Я не говорю, что эпидемия ушла от метадона. У нас за последние год-полтора ситуация, похоже, улучшилась. Во всяком случае, снизилась обращаемость. Причины не совсем понятны, но, с моей точки зрения, это мода. Только мода может меняться так быстро. Никакие другие закономерности эпидемиологического процесса не могут...

Надеждин А.В.: Нет, почему, могут. Социальный иммунитет, возрастающий по отношению к явлению. Кроме того, мода – неприемлемый для медицины термин.

Сиволап Ю.П.: В принципе, коллеги, вы называете разными словами одно и то же явление. Вы имеете в виду то, что у подросшего поколения героин в системе ценностей отсутствует.

Зобин М.Л.: Во всяком случае наметился такой сдвиг. И, слава Богу. Вы проводили исследования, сколько у Вас удерживается на «Налтрексоне»? Я сейчас скажу, в чем моя идея. Проблема не в том, тяжело ли снять с метадона. Вопрос в том, что с ним потом делать. Если бы «Налтрексон» гасил навязчивое влечение к наркотику, разве кто-нибудь вел речь о метадоне?

Надеждин А.В.: «Налтрексон», наоборот, стимулирует влечение за счет блокады опиатных рецепторов.

Зобин М.Л.: Метадоновые программы критикуются как бы с позиций высоких результатов. Но это не так. Метадоновые программы мы критикуем с позиции чрезвычайно низкой эффективности лечения в стране.

Надеждин А.В.: Мы метадоновые программы критикуем с других позиций, с позиции социальных перспектив.

Зобин М.Л.: Вы даже на своем уровне, на уровне ведущих лечебных учреждений страны, будучи, бесспорно, профессионалами высокого класса, не очень удовлетворены результатами лечения. Так ведь?

Надеждин А.В.: Нет предела совершенству. Я всегда не буду удовлетворен результатами лечения и вижу в этом стимул.

Зобин М.Л.: Алексей Валентинович, ко мне приезжают на лечение люди со всей страны. Я утверждаю, что там, где они живут, нет никакого лечения. В лучшем случае, их определяют на койку наркологического стационара, где по рутинным схемам начинают «чистить кровь» или загружают нейролептиками в психиатрическом отделении.

Надеждин А.В.: Вы взяли эксклюзив. Я по должности езжу по регионам, я знаю состояние службы. Есть регионы совершенно «дремучие», а есть регионы с очень высоким уровнем госпитальной культуры. Это, знаете, как и у частных стационаров, есть те, от которых хочется плакать, а есть те, которые показывают высокий уровень лечебной помощи.

Зобин М.Л.: Я не говорю о тех пациентах, которым в этих психиатрических больницах как-то удалось помочь, они ко мне не попали. Но если Вы меня хотите убедить, что на местах достаточное количество компетентных профессионалов и средств лечения, я Вам не поверю. Недостаточное. Больницы рушатся, профессионалы разбегаются, бельё рваное, таблеток нет.

Надеждин А.В.: Больницы не только рушатся, но и отстраиваются. Коечный фонд увеличился за последние пять лет на достаточно значимое количество, многие наркологические службы в рамках Федеральной программы переехали в новые здания. С другой стороны, у меня бюджетное отделение «завалено» больными с рецидивами от Маршака, от Назаралиева. Вот Вам другой пример. Отличные условия, купленные дорогие специалисты, великолепный антураж палат и клиник, но отсутствие ремиссий.

Сиволап Ю.П.: Михаил Леонидович, Вы спрашиваете, удовлетворены ли мы результатами нашей работы. Не удовлетворены, но если мы в нашей работе добиваемся 30% ремиссии, то слава Богу. Но если мы будем работать по метадоновым программам, то у нас 100% больных или, скажем, 95% больных будут уходить на метадон. Вот эти результаты нас совершенно не удовлетворят.

Зобин М.Л.: А вы не будете использовать метадон, даже если его и введут. И я не буду.

Надеждин А.В.: Я хочу подытожить так, что чувство неудовлетворенности своей деятельностью, стремление к совершенству – это нормальные чувства для любого врача, эти чувства испытывал Пирогов, Мечников. А чувство удовлетворенности и осознания своих собственных заслуг – это начало профессиональной гибели.

Зобин М.Л.: Моя идея сводилась к тому, что сегодняшние методы лечения, которые применяются с большим или меньшим успехом в разных местах, дают ограниченное количество ремиссий. 30% как говорит Алексей Валентинович. На «Налтрексоне» тоже около 30%. Если вы, профессионалы высокого класса, даете 30%, то остальные 70%, в лучшем случае, снова придут на лечение. Это, вообще-то говоря, нормально. В других местах, я утверждаю, процент значительно более низкий. Там нет результативного лечения вообще. Деньги вроде бы идут, но результатов нет. Когда вы говорите о консервации наркомании, то с моей точки зрения, отсутствие всякой видимой медицинской помощи – это и есть консервация проблемы.

Надеждин А.В.: Я это оспорю. Хочу Вам сказать следующее. Все больные, страдающие наркоманией, делятся на три группы. Одна группа обладает высоким ремиссионым потенциалом и достичь ремиссии, при грамотной работе, достаточно просто. Другая группа – «и так и сяк», люди в этой группе требуют и помещения в общереабилитационные общежития, и формирования коммуны, создания специальных изолированных условий. И 30% – это тяжелое заболевание. Эти 30% не удерживаются нигде. Ни на метадоновых программах, откуда они всё равно уходят в нелегальный оборот, всё равно «мутят», ни в самых замечательных безметадоновых программах. Знаете, и от гриппа умирают. Очень часто, между прочим. При молниеносной вирусной пневмонии. И ничего не сделаешь. И вся медицина, в том числе замечательная американская, им помочь не может.

Зобин М.Л.: Я согласен с вами по следующим позициям: это лечение не идеально, и оно никогда не было идеальным, я далек от того, чтобы утверждать подобное. Мы тут говорили об апологетах метадонового лечения, но никто из них, и тут я должен вступиться за Доула, не говорил, что метадоном можно вылечить больного. Владимир Александрович даже это цитировал. И никто из врачей, с которыми я разговаривал, и которые лечили больных метадоном, никогда не выражали восторга по поводу возможностей этой терапии. Не надо их критиковать за те вещи, которых они никогда не говорили. Каждый из них понимал ограниченность этой программы и её вынужденность. Их тезисы сводились к тому, что, если бы они получали удовлетворительные результаты на «Налтрексоне», то им не было бы смысла заниматься метадоном. Но в центрах по лечению, где заместительная терапия не используется, 75% больных в первый месяц покидают программу. На метадоне, на шестимесячных программах, держатся до 60%. Это тоже не Бог весть что. Но это лучше, чем вообще ничего. Эти программы имеют чрезвычайно серьезную проблему по зависимости. Токсичность метадона не выше, чем у героина. Поэтому сказки-страшилки про то, как от метадона «кости разрушаются» ничего общего с реальностью не имеют. Проблема сейчас в другом. На рынках Америки и Европы все больше чистого и дешевого, высококачественного героина. Картели работают над проблемой улучшения качества продукции. Наркоторговцы не хотят, чтобы люди принимали наркотики внутривенно. Они же мрут. Пусть они принимают интранозально. И дозы будут больше и вымирать не будут. На самом деле, наркобизнес заинтересован, чтобы наркоманы жили дольше. Они не заинтересованы их убивать. Не потому, что они хорошие люди.

Сиволап Ю.П.: Вы понимаете, есть явное отсутствие взаимосвязи между малой токсичностью наркотиков, с одной стороны, и теми колоссальными, гибельными последствиями, вызываемыми их употреблением, с другой. Морфин мало токсичен, метадон мало токсичен, они почти безвредны для органов и тканей, но они вызывают колоссальные изменения психики и поведения, которые в итоге сокращают продолжительность жизни индивида, который их употребляет. Они снижают качественность популяции, которая живет, собирая в себе таких больных. Поэтому малая токсичность препарата не означает его низкой наркогенности. Степень порабощения и деформации личности при метадоне – колоссальная.

Зобин М.Л.: Мы должны решить и ответить на вопрос: намерены ли мы искоренить употребление наркотиков из нашего социума?

Сиволап Ю.П.: Мы не добьёмся этого никогда. Но мы должны локализовать проблему. Уменьшить до достижимого минимума число больных наркоманией.

Зобин М.Л.: Так вот Вы сейчас целиком высказываете позиции программ уменьшения вреда. Идея очень простая, с наркоторговцпми, с дилерством, с наркотраффиком следует воевать последовательно и бескомпромиссно силами закона и структур, которые должны этим заниматься. Что же касается медицинского направления, то всем уже понятно, что употребление наркотиков, также как и проституцию, мы не истребим никогда. То есть у нас не получится забыть об этом явлении. Можно, конечно, пробовать и дальше, но ни у кого за всю историю человечества этого не получалось, и, видимо, не получится. Какие-то люди всегда будут принимать психоактивные вещества. Мы сами решили, какие вещества сделаем легальными, а какие – нет. Это решили мы, люди. В позапрошлом веке опиумной настойкой лечили депрессию Вспомните известную фразу: «Религия – опиум для народа». А ведь полностью она звучала: «Религия – опиум для народа и душа его». И смысл несла совершенно другой.

Сиволап Ю.П.: Давайте не будем говорить о легализации. Давайте, всё-таки, вернёмся к метадону. Вы, Михаил Леонидович, сами говорите, что у молодёжи прошла мода на наркотики, так?

Зобин М.Л.: Она ведь как прошла, так и появится. Мода есть мода.

Сиволап Ю.П.: Число больных наркоманией стало меньше, это – факт. Такой показатель, как заболеваемость, существенно снизился.

Зобин М.Л.: Смертность снизилась. Заболеваемость – вещь латентная, мы не знаем, что с ней происходит. Это возможно, но точно мы этого не знаем.

Сиволап Ю.П.: Снизилась. По косвенным признакам. Я – не профессор Кошкина, я не занимаюсь эпидемиологией.

Зобин М.Л.: Смертность – показатель заболеваемости. Смертность снизилась, вероятно и заболеваемость тоже.

Сиволап Ю.П.: Больных с передозировкой героином сейчас в моргах гораздо меньше, чем было 3-4 года назад. Если число больных с героиновой зависимостью в популяции сейчас, слава Богу, уменьшается, следовательно, сделаем простое арифметическое допущение, в числе этих больных уменьшится и абсолютная величина неизлечимых пациентов. Так чего ради сейчас вводить метадон? Тем более, что Вы сами говорите, что не будете его использовать. Зачем он нужен? Есть места, где такие люди, как доктор Зобин, дают 70% ремиссии. Есть места, допустим, клиника имени Корсакова, где гораздо более скромные результаты работы, плюс эпидемия пошла на спад. Зачем сейчас метадон?

Зобин М.Л.: Не сейчас. Давайте ещё два года будем это обсуждать. И будем смотреть, куда идёт ситуация. Если без метадона мы вынырнем из проблемы...

Лукьянов В.А.: Из сегодняшней дискуссии я хочу сделать вывод, что метадоновая программа, как метод лечения, это ничто. Метадон был задуман и изобретён как средство профилактики гепатитов В и С. Позже его стали внедрять как средство профилактики передачи ВИЧ-инфекции через инъекционное употребление наркотиков. Это – не метод лечения наркомании. К лечению он никакого отношения не имеет. Давайте проанализируем мировую ситуацию с нарастанием СПИД, гепатитов и сифилиса. Несмотря на внедрение метадона, заболеваемость продолжает расти. Европейское бюро ВОЗ утверждает, что количество ВИЧ-инфицированных в странах Восточной Европы растет быстрее чем в Западной, где эффективно работают метадоновые программы, поэтому их надо внедрять и у нас. На самом деле это не соответствует действительности. Нарастание ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний, гепатитов идет и на Западе, причем гораздо более быстрыми темпами, чем у нас.

Савченков В.А.: Коллеги, разрешите высказать пожелание. Борис Федорович уже сказал, как легко сейчас в Государственной Думе принимаются законы. Должен сказать, что законы иногда принимаются странные. Лично мне в наркологии «нравится» лишь один закон, где больной сам решает, лечиться ему или нет. Здесь на первом плане стоит свобода личности. Родственники, дети, родители каждый день звонят и говорят: «Ну сделайте с ним что-нибудь, приезжайте, заберите и т.д.». А я не могу нарушать закон. Так вот, если Дума примет закон о том, что в страну необходимо ввезти железнодорожный состав с метадоном, я бы не хотел сидеть как доктор на раздаче этого метадона. Пусть этим занимаются представители силовых ведомств. Объясняю почему. Те, кто каждый день работают с наркологическими больными и так испытывают колоссальное напряжение. Скажем, в отделении 30 больных, из них 25 – больные алкоголизмом, а пять – больных наркоманией, это огромная психологическая нагрузка. А если ещё будут приходить и говорить: «Выпишите мне, пожалуйста, рецепт на метадон. Дайте мне метадон», то я сразу же уйду в психиатрию. Второе. В нашей дискуссии мы все время ссылаемся на зарубежный опыт. Зачем нам смотреть по ту сторону Бреста, когда подобный опыт был у нас самих? В свое время в Грузию, не знаю по каким причинам, было завезено большое количество медицинских наркотиков. Когда изучаешь анамнез грузинских больных, взрослых мужчин, поступающих на лечение, выясняется, что абсолютное большинство в 1970-80-е годы пробовало медицинский наркотик. Вот вам отработанная модель уже в рамках нашего государства. Чего мы добьемся, вводя метадон, если эпидемия пошла на спад? А добьемся мы только того, что подросток, попробовав нелегальные наркотики, активно войдет в метадоновые программы. Эпидемия станет расширяться.

Зобин М.Л.: Не скажут ли нам представители силовых органов, сколько человек у нас сейчас находится в местах лишения свободы за употребление наркотиков?

Цилинский Б.П.: Ни одного. За употребление – ни одного.

Зобин М.Л.: Серьезно?

Савченков В.А.: За хранение и сбыт – очень много. Преобладают в следственных изоляторах в Москве именно люди, идущие по 228 статье.

Надеждин А.В.: Сейчас количество сократилось, раньше было больше.

Зобин М.Л.: У них мерой пресечения является нахождение под стражей, даже не подписка о невыезде. Они по несколько месяцев сидят в следственных изоляторах. Ни у одного из них в кармане не было более одного грамма. Все понимают лукавство ситуации. Сажают не за употребление, а за хранение. Если наркотик у тебя в кармане, то это хранение.

Савченков В.А.: Это уже не медицинская проблема, а перекосы в системе правосудия.

Зобин М.Л.: Если мы всех рассадим по тюрьмам, то вообще снизим и заболеваемость, и обращаемость.

Надеждин А.В.: А почему мы обращаемость-то снизим? Мы же их из больницы в тюрьму не отправляем!

Зобин М.Л.: Их сто тысяч сидит, сейчас срок выйдет, они к Вам сыпанут в больницу.

Савченков В.А.: Они не придут в больницы.

Зобин М.Л.: Они разуверились в лечении.

Надеждин А.В.: Вы знаете, какие правовые нормы в США? За ввоз определенной партии героина, причем не очень большой, полагается пожизненное заключение. Давайте будем последовательно сравнивать зарубежный опыт. Почему Вам эта мера не кажется «драконовской»? Кстати сказать, если мы снизим дозу, за которую мы будем задерживать и которую мы будем считать крупной партией, мы с вами придем к тому, что героин просто будет продаваться у нас в более мелкой расфасовке. Мне иногда кажется, что кто-то просто осмысленно раскачивает обстановку. Я не говорю, что Вы это делаете осознанно, Вы просто носитель и проводник определенной линии, определенного научного и политического направления. Я хочу Вам сказать только одно. Я не хочу жить в таком обществе. И большинство наших граждан не хочет жить в том обществе, которое нам навязывают. Потому что, если рассуждать, используя Ваши термины и Вашу лексику, я Вам предложу реализовать гуманистический подход для маньяков, которые совершают человеконенавистнеческие преступления, докажу, что они больные и им тоже требуется «заместительная терапия». Пусть птичкам головы режут, и это будет гуманно. Мы же не можем истребить маньяков, потому что количество нелюдей, которые рождаются, всегда остается фиксированным. Давайте для них «заместительную терапию» сделаем! Я Вам докажу, что они начали резать птичек и перестали резать людей, и их криминогенность снизилась. А правоохранительные органы перестали тиранить несчастных страдальцев. Извините за горячность.

Цилинский Б.П.: Я для себя подвел небольшой итог дискуссии, проходящей в основном между коллегами-медиками. Сначала я думал, что метадон – это немедицинская проблема. Сейчас я склонен полагать, что это всё-таки медицинская проблема. Знаете почему? Весь наш спор по метадону, по сути сводится к почти гамлетовскому вопросу: «Лечить или не лечить?» Либо мы будем совершенствовать методики лечения, побуждать обращение к врачам, всячески его стимулировать, вести профилактику, либо мы махнем на проблему рукой, будем давать наркоманам метадон и перестанем их лечить. Вот собственно к этому и сводится суть нашей дискуссии.

Сиволап Ю.П.: В том-то и дело, что во многих европейских странах при наличии метадоновых программ, другие подходы просто не ищутся. Стимул утрачивается. Вы не в восторге от моделей американской медицины? Я еще в большем не восторге от их медицины. А почему? Происходит формализация врачей среднего калибра. А в наркологии преобладают врачи именно среднего калибра. Они будут формализовано выписывать метадон. Это наиболее простая схема лечения. Возьми таблицу, высчитай дозу этому больному на килограмм его веса и давай ему эту дозу. Всё.

Зобин М.Л.: Когда говорят, что они зациклились на метадоне и не ищут новых подходов в лечении, это неправда. Они ищут, и успешнее нас, к сожалению. У меня вопрос к моему основному сегодня оппоненту, к Алексею Валентиновичу. Подходы к терапии больных по стране должны быть единые или разные?

Надеждин А.В.: Вы знаете, я думаю, что подходы могут и должны быть разными, но широта этих подходов должна контролироваться экспертными органами.

Зобин М.Л.: Очень хорошо. Из имеющихся на сегодняшний день возможностей и подходов лечения опиатной зависимости, сколько Вы могли бы перечислить?

Надеждин А.В.: У нас есть варианты сугубо психотерапевтических подходов, без медицинского лечения. У нас есть методы, которые основываются на религиозных верованиях, так называемые коммуны, организации плохо структурированные, но поддерживаемые одной идеей. У нас есть различные варианты психофармакологического лечения в зависимости от школы и направления. Я сторонник жесткой, психиатроцентрической модели, как и, кстати, Владимир Анатольевич ...

Зобин М.Л.: И я, если Вы не против, сторонник такой модели.

Надеждин А.В.: У нас существуют методы комбинированной терапии, когда гармонично сочетаются интенсивные курсы психофармакологической интервенции и последующей психотерапевтической интервенции. У нас существует целый букет и целое изобилие этих средств.

Зобин М.Л.: Всё же, по-моему, у нас существует не так много подходов. Если детоксикацию оставить за скобками, то у нас осталось только три направления.

Надеждин А.В.: Но в этих направлениях существует множество вариаций. Коллега, я позволю себе Вам возразить. Сколько существует подходов к лечению язвенной болезни? Я Вам скажу: два – терапевтический и хирургический. Так что же Вас так узость подходов смущает? А сколько существует подходов к лечению острой вирусной инфекции? Один.

Зобин М.Л.: Значит эффективный.

Надеждин А.В.: Все равно, бывают случаи тяжелого заболевания и не тяжелого. А в бронхиальной астме, сахарном диабете, сколько подходов к лечению?

Зобин М.Л.: Если бы у нас было не три подхода, а один и очень эффективный, то мы бы с Вами остальные не обсуждали. И метадоном никто бы не занимался.

Савченков В.А.: Его невозможно изобрести и сделать универсальным.

Зобин М.Л.: Но почему же? Ведь по некоторым болезням такие модели существуют. Если бы нас удовлетворяли наши методы! Да, мы стараемся, но не всегда получается. Профессионал всегда работает на пределе своих возможностей. Хирург не может намеренно оперировать плохо, он оперирует как может. Хорошо или плохо, если начал операцию, то делай всё, что можешь. Так врач устроен и так должен работать. И каждый из нас лечит человека, выкладывая всё, что может ему помочь. Независимо от того, платят ему или не платят. Если бы у нас были методы, удовлетворяющие нас по результатам! А ведь когда мы не можем справиться с больным, то есть и такой вариант, как признание его некурабельным. Дескать, он сам не хочет лечиться. Тем более, что в нашей специальности на самом деле такое бывает. Вот мы вылечили 30%, так они хотели лечиться. А почему 70% не вылечили? Так они не хотели лечиться.

Надеждин А.В.: Я сторонник закрытых учреждений и мотивация для лечения не является для меня решающей. Я, наоборот, всегда выступал, что это не является решающим аргументом

Зобин М.Л.: Допустим мы со своими подходами вылечили 50%. Может получится, что оставшиеся 50%, которых вылечить не удалось, которые не могут удержаться от употребления незаконных наркотиков добывают деньги на эти наркотики квартирными кражами и уличными грабежами. Мы сами загоняем их в криминал. За любое количество марихуаны, найденное в кармане, мы их еще и посадим. Мы их отвергаем, маргинализируем, а может быть кому-то из этих 50% поможет метадон? Я не утверждаю этого, но может быть? Или это исключено, и он не поможет никому? Тем, кого вы вылечили, вывели в ремиссию хоть с третьей попытки, никто метадон выдавать не собирается. Когда вы сталкиваетесь с пациентами, которые по восемь лет кочуют из клиники в клинику? Они за это время подцепили все инфекции и продолжают дальше наркотизироваться. Периодически кого-то из них сажали в тюрьму или давали условное наказание, они десятки раз проходили детоксикацию. Но когда приходит на комиссию человек, где мы, профессионалы, рассматриваем его историю болезни, а там написано, что он лечился 10 лет, прошел 25 клиник, на его лечение государство затратило уйму денег, а результатов никаких нет – может предложить ему поддержку метадоном? Конечно, мы не вылечим его метадоном. Но, может быть, мы уменьшим количество вреда для него? Уменьшим количество проблем для окружающих его лиц? Спросите его мать. Она вам скажет, что он вынес всё из дома давно нигде не работает, превратил жизнь всей семьи в нескончаемый кошмар. Вы же не можете с ним ничего сделать. Что, убить его за это? Пойдешь на метадоновую программу? Пойду. Вот тебе место, каждый день будешь приходить за своей дозой, не надо добывать деньги любым путем, каждый день искать барыгу. На выходные никуда не уедешь, наркотик на вынос не дают. А мы посмотрим, насколько за этот год у тебя снизилось количество краж, приводов в милицию, поможем с трудоустройством, получим дополнительные возможность медицинского контроля и терапевтической коррекции. Возможно, ты и для метадоновой программы не годишься. Но, может быть, кто-то годится?

Савченков В.А.: Вопрос на засыпку. Кто в нашей стране будет всё так объективно делать, как Вы сейчас нафантазировали?

Зобин М.Л.: А та самая комиссия, про которую Алексей Валентинович и говорил. Та самая комисссия экспертов, которая и будет решать, какие методы вводить, а какие не вводить.

Надеждин А.В.: Михаил Леонидович, Вы меня спросили, кто принимает решения, какие методы лечения применять. Я Вам сказал. И что, комиссия экспертов будет решать, кому выдавать метадон?

Зобин М.Л.: А что Вас в этом смущает?

Надеждин А.В.: Невозможность и объемы.

Зобин М.Л.: Подождите. Судебно-психиатрическая экспертиза принимает комиссионное решение, насильственная госпитализация предполагает комиссионное решение. Вывод пациента на метадоновую программу, с моей точки зрения, безусловно, должен быть результатом комиссионного решения.

Надеждин А.В.: А вопрос выдачи метадона? А вопрос коррупции? Кстати, к вопросу о героине и метадоне. Все метадоновые наркоманы применяли метадон внутривенно и говорили, что «кайф» от него другой, и он им больше нравится.

Зобин М.Л.: У меня десяток больных со всей Европы, никто из них так не считает.

Надеждин А.В.: Вы сравниваете несопоставимые понятия. 40-60 мг метадона через рот – это одно, а хорошая доза метадона внутривенно – это другое.

Зобин М.Л.: Он не может дать больший эффект, чем героин.

Надеждин А.В.: А откуда Вы это знаете? Вот это не так.

Савченков В.А.: Внесите сюда наши национальные особенности. Вы же прекрасно знаете по своим больным, что, то, что в Европе нюхается, то у нас колется и наоборот. Это первое. Внесите сюда наш национальный дух. Возьмите комиссии ВТЭК, представляете насколько они коррумпированы? Почему та же комиссия, что должна распределять метадон Иванову, Петрову, Сидорову, не может дать метадон Пупкину по определенной протекции? Это вопрос социальный. Нельзя подменить личность доктора какой-то абстрактной комиссией, которая будет сидеть и выдавать метадон. Ведь в наркологии эта личность, и я думаю, что вы не будете это оспаривать, имеет гораздо большее значение, чем в хирургии, кардиологии и терапии.

Лукьянов В.А.: Плюс ко всему, если на Западе очень хорошо и мощно работает социальная служба, то у нас этого нет.

Надеждин А.В.: Я получил удовольствие от дискуссии с Михаилом Леонидовичем и хочу ещё раз подчеркнуть, что он планировался не единственным сторонником метадоновых программ. Те люди, которые выступают за либеральную наркополитику были приглашены, их количество было достаточным, но они почему-то посчитали возможным, или, может быть, неинтересным, не появиться на этой дискуссии. А в общем, дискуссию можно закрывать, по той простой причине, что Борис Федорович очень четко сказал о связи национальной безопасности и «заместительной терапии», Борис Прокофьевич ясно сказал о связи криминогенности и «заместительной терапии», а коллеги из клиники Корсакова на собственном клиническом материале дали исчерпывающую характеристику метадона и его медицинских аспектов применения и терапии. А я, с удовольствием провел время в обществе столь умных людей. Спасибо.

Колгашкин А.Ю.: Еще раз большое спасибо всем участникам сегодняшней встречи.

Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2003 г.

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2013 год

Годовой доклад МККН за 2013 год является важной вехой – это 45-й годовой доклад Комитета с момента его учреждения в 1968 году в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2016 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования