История болезни

В последнее время на сайт «Нет – наркотикам» приходит все большее количество вопросов о новых лекарственных препаратах – заменителях опиатных наркотиков. Вспомним хотя бы некоторые из них:

«Сейчас появилось лекарство «стадол». Продается без рецепта. Мой сын-наркоман сразу его оценил как замену наркотиков. Ваше мнение, пожалуйста»

«Хотелось бы получить от Вас консультацию. Так получилось в жизни, что я рано получил тяжелую сердечную патологию. В течении одного года перенес инфаркт, имплантацию ЭКС, множественные фибрилляции с кардиоверсиями, деструкцию эктопического очага и т.п. К тому же развился гемморрагический синдром (по нашей классификации хр. ДВС). Как Вы понимаете, количество наркотических анальгетиков было достаточно высоким, в общем, банальная история – так я стал медицинским наркоманом. Однако я сел на необычный препарат – буторфанол – агонист-антагонист. На нем более года (1,3). Разовая доза 4-6 мг. Суточная – 60-80 мг. При этом сохраняю активный образ жизни, как мы говорим, пациент сохранен. Мотивация бросить – высокая (стремление и желание имеется – даже, скажем, это самая главная моя проблема, которую мне необходимо решить.) Однако при попытке бросить – развивается желудочковая тахикардия или мерцалка (в связи с синдромом отмены). Применение нейролептиков невозможно, по причине резко выраженных пирамидальных реакций. Хотел бы выслушать ваше мнение и возможные подходы.

С уважением, Ваш коллега».

Оказывается, препарат, о котором идет речь, в самом деле, не столь безобиден, как может представиться на первый взгляд. В аннотации к нему написано, что он действует «как агонист каппа-рецепторов и как смешанный агонист-антагонист мю-опиоидных рецепторов, изменяя восприятие болевых ощущений на уровне центральной нервной системы. При применении лекарства его действие схоже с действием препаратов класса морфина, в связи с частичным действием агониста с высоким сродством к тем же рецепторам, на которые действуют опиаты».
Мы обратились к хорошо известному нашим читателям консультанту доктору Лукьянову с просьбой объяснить более популярным языком это положение аннотации. Из его разъяснений стало понятно, что «агонист» - это лекарство, способное проявлять схожее действие с препаратами, вытесненными из организма, в частности, с опиатами. Поэтому эти лекарства и находят все большее применение в медицинской практике. Однако, как отметил доктор Лукьянов, эти препараты должны применяться с осторожностью, поскольку у употребляющих героин они сразу же вызывают синдром отмены, так называемую «ломку», а применение их больными, которые в недавнем прошлом употребляли наркотики, может привести к зависимости уже от этих препаратов.
На вопрос, чем закончилась консультация пациента, доктор Лукьянов ответил, что предложил помощь коллеге, и тот сейчас проходит курс лечения от зависимости к этому препарату. С разрешения доктора мы связались с пациентом, который любезно согласился рассказать о своей проблеме.

Корр.: Не могли бы Вы рассказать, что с Вами произошло.

Пациент: Все началось более 4-х лет назад, когда у меня внезапно произошел сбой ритма сердца. С этого периода я стал частым гостем отделений кардиореанимации. Мне поставили кардиостимулятор, а потом произошел инфаркт, и после него я был надолго выведен из строя. В течение практически полутора лет, прочти каждый день, ко мне приезжали машины скорой помощи для купирования сердечных приступов. Более полутора лет назад, после того как мне были сделаны две радикальные операции на сердце, состояние стало стабилизироваться, хотя после всего пережитого я «заработал» множество осложнений на печень, почки, желудок – ведь приходилось принимать различные лекарства почти что горстями. Кроме этого, у меня развился хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, когда, с одной стороны, отмечается повышенная кровоточивость, с другой – очень высокий риск образования тромбов. Это довольно неприятная вещь, когда из-за моментального тромбирования вен «скорой» приходится много раз делать уколы. За все это время искололи всего – живого места нет.

Корр.: Как все-таки Вы стали зависимым от довольно необычного препарата?

Пациент: При лечении моей патологии и купирования болевых приступов достаточно часто использовались наркотические препараты (в основе своей группы опиатов: типа морфина, омнопона, т.е. вещества, аналогичные героину). И плюс более 30 наркозов, которые применялись для кардиоверсий. За такое длительное время развилось привыкание к наркотикам, и обычная доза уже не оказывала на меня обезболивающего действия. Все медицинские наркотические препараты стали как «вода» и кроме рвоты ничего не вызывали. В общем, вот так я и стал наркоманом, точнее сказать, медицинским наркоманом. Есть такой термин. Прежде всего, под ним подразумевается другая мотивация приема наркотиков. Это страх, постоянное ожидание болевого приступа. При этом совершенно невозможно сосредоточиться. Такое состояние изматывает очень сильно. Ни о какой попытке «сорвать кайф» даже не думаешь. При одной мысли о том, что вот-вот опять «схватит» сердце, и ты можешь умереть, всего тебя охватывает какой-то животный ужас, парализующий не только тело, но и сознание. Ты уже начинаешь цепляться за любую соломинку, стараясь избежать этого страха и ужаса ожидаемого приступа.
Как я уже сказал, после повторной операции на сердце мое состояние улучшилось и через некоторое время я начал работать, чтобы окончательно не сойти с ума, сидя дома один на один со своими проблемами, то и дело «дергая» скорую помощь. Как Вы понимаете, все проблемы, связанные с физической зависимостью и тягой, остались при мне. Они не только не проходили, но и нарастали. В силу ряда причин я не мог воровать или у кого-то из коллег просить медицинские наркотики, не говоря о том, чтобы подпольно покупать тот же морфин или, того хуже, героин, который, как я знаю, очень грязный и содержит массу посторонних примесей, способных моментально разрушать печень и почки. И я стал искать меньший вред, типа заместительной терапии (например, по типу метадоновой программы). Учитывая широкие познания в области фармакологии обезболивающих средств, я начал внутривенно применять агонист-антагонисты. Сначала я использовал Нубаин, однако из-за постоянного подташнивания мне пришлось от него отказаться. И как раз в то время появился в свободной продаже в аптеках буторфанол.

Корр.: Ваше мнение об этом препарате?

Пациент: Он очень сходен по типу и воздействию с другими опиатными наркотиками.
Для меня он оказался альтернативой переставшим действовать медицинским наркотикам, да и дозировка поначалу была маленькой. Но через пару месяцев его приема она стала катастрофически нарастать. В последние месяцы мне постоянно день за днем приходилось повышать количество инъекций и их дозировку. Перед обращением к доктору Лукьянову я вводил себе внутривенно в сутки более 80 мг буторфанола, что составляло 40 ампул.
И при этом в течение года я искренне считал, что во многом решил свои наркотические проблемы. Хотя сейчас, анализируя все произошедшее, я могу с уверенностью сказать: это был чистой воды самообман. Я просто не хотел решать эту проблему и плыл по течению. Ибо единственный путь решения проблемы наркотической зависимости – это ее кардинальное решение: полный отказ от их приема. Все остальное – миф, самообман и обман окружающих.

Корр.: Что заставило Вас обратиться за помощью и почему именно на сайт «Нет – наркотикам»?

Пациент: Основной мотив, которым я руководствовался при принятии решения о начале лечения был, прежде всего, мотив зависимости. Нормальный человек со здоровой головой прежде всего ценит собственную независимость и право выбора. И меня с каждым днем все больше угнетала мысль, что я зависим. С высоты собственного опыта я должен сказать, что любое лечение и помощь только тогда эффективны, когда ты готов принять их. Именно готов принять, а не просто имеешь желание, или тебе надоело, или на тебя давят родные и близкие. Когда я стал готов к мысли, что должен покончить с зависимостью, я стал искать тех, кто бы мог мне помочь. Задача оказалось непростой по нескольким причинам. Во-первых, и самое главное – это наличие тяжелой кардиопатологии. Ведь я пытался самостоятельно бросить употребление препарата, но это приводило к состоянию абстиненции, и оно сразу же вызывало угрожающее нарушение ритма сердца и появление сильнейших сердечных болей, сопровождающихся страхом. Во-вторых, как я уже говорил, это нарастание дозировки и частоты приема. Сами понимаете, стыдно уже взрослому человеку, тем более врачу, прятаться даже от коллег, чтобы ввести себе очередную дозу, пусть и не наркотика. Все равно. И, в-третьих, я обращался в разные медицинские инстанции, занимающиеся наркологией. Где только я не был. И должен сказать, что большинство из них – просто конторы по выколачиванию денег из пациентов. И совершенно неважно: частные они или государственные больницы. Система везде одна. При этом, как правило, ни одна из сторон не заинтересована в конечном результате.
Многие клиники, куда я обращался, узнав о моих проблемах с сердцем, попросту отказывали мне в помощи. Кроме того, как врач я мог оценивать уровень профессиональной подготовки специалистов, а он оказался крайне слаб. В наркологи идут люди, которые к этой специальности имеют совершенно косвенное отношение, а зачастую вообще не имеющие медицинского образования.
И еще я хотел бы добавить по поводу программы «детокс», которую тоже прошел. Это – тоже миф. И особенно в отношении лечения больных, зависимых от заместительной терапии. Данная методика не спасает от абстинентного синдрома. Проходят сутки, двое, и к больному возвращаются все те же симптомы ломки, ибо причина зависимости не только в физике, но и в голове. А изгнать из головы зависимость – это одна из сложнейших задач. В общем, помыкался я немало. И как – то совершенно случайно, в очередной раз ища информацию по данной проблематике, я нашел сайт «Нет – наркотикам». После его изучения я понял, что это единственный в России информационный ресурс, который сделан на профессиональном уровне. Меня вполне устроила позиция, занятая авторами сайта по поводу заместительной терапии. Их мнение полностью совпадало с моим, что только полный отказ от потребления наркотиков является выходом из положения. При этом выводы обеих сторон исходят из собственного опыта. После недолгой переписки с коллегой Лукьяновым он любезно согласился помочь мне в преодолении моей проблемы и беды. Я без ложной скромности должен сказать огромное спасибо Владимиру Александровичу. Ибо взять на себя лечение такого пациента, как я, с наличием тяжелой кардиопатологии – на это нужно иметь мужество и профессионализм.

Корр.: Ваши ожидания от лечения. Оправдались ли они?

Пациент: Честно говоря, ожидал самого худшего. Хотя был морально готов к лечению, но внутри меня все «ёкало» и тряслось. Очень боялся за сердце: выдержит ли оно? Ведь я уже имел попытки бросить это дело. Первая неделя лечения была очень тяжелой. Клиника натуральных ломок. Правда, коллега делал все возможное и невозможное, чтобы проявления ломки были минимальными. Я писал в письме, что многие препараты, применяемые обычно в таких случаях, вызывают у меня жуткие побочные реакции и приводят к сбою сердечного ритма, поэтому где-то внутри сидел еще и страх, что из-за ограничения возможности применить целый ряд препаратов, обычный в таких случаях, коллега не сможет оказать мне помощи. Тем не менее, он с честью вышел из этого положения. А ожидания? Конечно, оправдались! Я счастлив! Вы просто не представляете себе, как я снова счастлив быть свободным. Оценить эту свободу по-настоящему можно, только побывав в этом рабстве. Никому не посоветую. Учитесь ценить свободу без наркотиков или каких-нибудь лекарств. Вообще, удивительно ощущение внутренней свободы. Хотя я понимаю, что это только начало пути к здоровью. Но самое страшное и неприятное уже позади.

Корр.: Ваше мнение о программах заместительной терапии. Что может ожидать тех, кто будет в них участвовать?

Пациент: Думаю, что ничего хорошего эти программы не дадут. Дозы нарастают очень быстро, даже без получения кайфа. И все это на фоне «слащавого» самообмана, усыпляющего совесть и бдительность, что это же не так вредно, как употребление наркотиков или того же героина. Фактически я больше года был на этой самой заместительной терапии. И что? Мое состояние нисколько не улучшилось, а только ухудшилось. Постоянно возникали какие-то проблемы, о которых я не могу рассказывать по понятным причинам. Все возникшие проблемы и со здоровьем, и по работе не решались, а только лишь загонялись в угол. Я просто был бессилен что-то изменить и приступить к их решению. Такое состояние затягивает своей пассивностью и безнадежностью, но поскольку я по своей натуре жизнерадостный и деятельный человек, то терпеть эту зависимость и становиться «тряпкой» я больше был не в состоянии. Или, или… Третьего, как говорится, не дано. «Пережив» с помощью коллеги абстинентный синдром, могу сказать, что он гораздо длительней и коварней опиатного. Влечение к этим препаратам, которые служат для лечения той же героиновой зависимости, ничуть не слабее, а может быть, и сильнее. Да и осложнений у них не меньше.
Эти заместительные программы – дорога в никуда.
Путь к выздоровлению лежит только через внутреннее осознание потребности и необходимости к полноценной и нормальной жизни. А наркотики – это суррогат, который может спасти от боли, но не спасет тебя самого.
И еще пару слов. Я выражаю искреннюю благодарность и земной поклон моему коллеге - доктору Лукьянову, за то, что он вернул мне радость жизни и свободу, при этом сохраняя такт и сердечность. Желаю ему и коллективу сайта удачи на нелегком пути борьбы с этим тяжким недугом и всем, что окружает это зло, ибо оно многолико.

Корр.: Спасибо и Вам, что уделили внимание и рассказали о своей проблеме.

Выслушав одного участника этой истории, у нас возникло желание услышать мнение и другого – доктора, который не испугался имеющейся у пациента серьезной сопутствующей сердечной патологии и не стал отказывать ему в помощи.

Корр.: Как Вы решились начать лечение такому тяжелому больному?

Доктор: Сдуру.

Корр.: А если серьезно? Ведь, не зная Вас, могут действительно в это поверить.

Доктор: Если серьезно, то я немного представляю себе ситуацию в наркологии и то, чего может ожидать пациент, оказавшийся в таком положении. Учитывая, что он еще и медик, у которых все не как у людей, можно себе представить возможные последствия. К тому же он уже обращался за помощью и … остался без нее. Вот я и подумал: кто, если не я. Потом, не надо забывать, что он сам врач и довольно хорошо разбирается и в лекарственных препаратах, и в методах лечения. Такому грамотному пациенту «лапшу на уши» повесить невозможно. К тому же, если Вы читали его первое письмо, то могли бы обратить внимание, что он хотел сначала выслушать предполагаемые и возможные подходы к лечению, учитывая такую тяжелую сердечную патологию. Мой подход к решению его проблемы с учетом всех кардиальных дел его удовлетворил, и мы начали лечение.

Корр.: Но Вы так и не сказали, что же заставило Вас решиться взяться за лечение?

Доктор: Я экстремал по натуре. Только такие тяжелые случаи дают полное моральное удовлетворение своей работой и обогащают опытом, стимулируют творчество и щекочут нервы. Поэтому пациенту долго уговаривать меня не пришлось. К тому же пациентов не выбирают, особенно – желающих лечиться. Кроме этого, представившийся случай явился идеальной возможностью проверить свои возможности и некоторые мысли по поводу лечения абстинентного синдрома при опийно-заместительной терапии.

Корр.: Как результаты?

Доктор: Как видите: пациент доволен. Правда, раньше времени сбежал на работу, поставив под угрозу достигнутые результаты.

Корр.: В чем, если не секрет, заключается суть этого лечения?

Доктор: Не секрет. Все методы лечения давно описаны во всех руководствах по наркологии. Это есть и у Пятницкой И.Н., и у Иванца Н.Н., есть и в отдельных работах различных авторов. Все дело в индивидуальном подходе к больному. Вообще, суть сводится к лечению больного, а не болезни. Стоит только об этом забыть – результаты лечения нулевые. Применение каких-либо схем лечения настолько бессмысленно, что об этом не стоит даже говорить. Нюансы, конечно же, есть, но к осознанию их важности должен подойти сам конкретный врач, занимающийся лечением.

Корр.: Вот Вы сняли ломку, закончили лечение, а что дальше?

Доктор: А кто сказал, что лечение закончено? Нет, оно только начинается. Этот процесс длительный и не ограничивается двумя-тремя неделями ликвидации абстинентных проявлений. Здесь уже основной вклад труда и упорства должен поступать от пациента. Со стороны врача должна идти коррекция состояния, наблюдение, предупреждение всевозможных проблем. Разумеется, врач не в состоянии предупредить все возможные жизненные коллизии, но указать основные ему под силу.

Корр.: Где, на Ваш взгляд, эффективней всего проводить лечение?

Доктор: Если Вы имеете в виду государственные или коммерческие учреждения, то роли это не играет, поскольку излечение наркомана – работа «штучная» и творческая. Как только она ставится «на поток» или производственный конвейер, результаты незначительные, что и доказано статистическими показателями: в государственных учреждениях процент годичных ремиссий – максимум 20, в коммерческих – максимум 30-35. А если взять 3-5-летние ремиссии, то цифры процентных показателей будут раза в три меньше. Все рекламные утверждения коммерческих клиник о том, что из 200 пациентов с наркоманией ими вылечиваются 180 с длительной ремиссией, или что в каких-то клиниках полностью излечивают от влечения к наркотикам за три дня, «переставив» им пару матриц в глубинных структурах мозга усилием воли лечащего доктора, а то и того хлеще: полностью излечивая от наркомании за 6-8 часов, - не более, чем шарлатанство и профанация. Это приводит к тому, что ни пациенты, ни их родственники, ни люди, столкнувшиеся с этим заболеванием, уже не верят в возможности государственного здравоохранения. На данный момент лечение в государственных клиниках все же честнее и надежней, поскольку они не обременяют себя такого рода враньем.

Корр.: Как Вам известно, сейчас опять возник вопрос о введении программ заместительной терапии в России, правда, его решение Госдумой отложено до осени. Изменится ли, на Ваш взгляд, ситуация с распространением наркомании и СПИДа в нашей стране?

Доктор: Если такая программа будет принята, то ситуация, конечно же, изменится. Причем в худшую сторону. Я так считаю. Буду рад, если ошибусь. Однако ситуация с распространением ВИЧ-инфекции, СПИДа и наркомании во всем мире не дает основания полагать, что эти программы каким-либо образом сдерживают распространение этих заболеваний даже там, где они приняты и поддержаны на правительственном уровне. Скорее, наоборот. Хотя и не получено официальных подтверждений, что эти программы способствуют распространению ВИЧ-инфекции и наркомании, но нет и данных, что там, где действуют эти программы, уровень инфицированных и наркоманов значительно снизился. Если и наблюдается некоторое снижение ВИЧ-инфицированности, то благодаря просветительным мероприятиям, а не бесплатному обмену одного шприца в квартал. Если кто-то наивно полагает, что стоит механически перенести западную модель борьбы со СПИДом и наркоманией с высоким уровнем социальной и медицинской поддержки на нашу российскую почву - и у нас наступит всеобщее благоденствие, то он очень сильно заблуждается. Откупиться от наркоманов, дав им дешевые и чистые наркотики, на какое-то время, может быть, и удастся, а дальше-то что? Наркомания как болезнь все равно прогрессирует. И вне зависимости от того, каким способом употребляется тот или иной наркотик. Думать, что все инъекционные наркоманы, пересев на метадон, сразу побегут работать и станут социально активными и полноценными членами общества, тоже несколько наивно и глупо. Почему тогда сразу не создать условия для того, чтобы люди получили нормальную работу и ушли из нелегального и криминального бизнеса? Но для этого нужно заниматься улучшением качества жизни, социальными, экономическими вопросами, образованием, воспитанием, наконец. Для всего этого нужны средства. Насколько я знаю, США на одно только санитарное просвещение по поводу распространения ВИЧ-инфекции расходуют больше средств, чем у нас расходуется на все здравоохранение. О чем здесь можно говорить?

Корр.: Что же делать?

Доктор: Честно говоря, не знаю. Я вряд ли смогу каким-то образом повлиять на принятие этого решения, но тот, кто финансирует кампанию внедрения у нас в стране метадоновой программы, явно преследует иные цели, нежели заботу о здоровье граждан России. Надеюсь, что благоразумие большинства депутатов все-таки восторжествует.

Беседу вел Вадим Захаров

Сайт «Нет – наркотикам», Москва, 2003 г.