Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проектепоиск

Полная ремиссия или метадон – есть ли смысл в заместительной терапии?

01 апреля 2003 :: Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, ММА им. И.М. Сеченова, Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, отделение неотложной наркологической помощи

Мы продолжаем обсуждение на страницах нашего ресурса проблемы целесообразности внедрения в отечественную наркологическую практику программ "заместительной терапии" при лечении опиоидной (героиновой) зависимости. Вашему вниманию мы предлагаем точку зрения психиатров-наркологов Ю.П. Сиволапа и В.А. Савченкова, которые, основываясь на собственном практическом опыте, утверждают, что данные программы лишают больного возможности полного избавления от наркотиков и доказывают необоснованность проведения в нашей стране медико-социального эксперимента по применению метадона, как заместительного средства.

Одним из подходов к лечению опиоидной (героиновой) зависимости является поддерживающая терапия метадоном – Methadone Maintenance Therapy, MMT. Данная лечебная стратегия впервые была предложена V.P. Dole и M.E. Nyswander в США в 60-е годы ХХ века [10] и с тех пор широко используется во многих странах мира. Так, только в 1972 г. в США метадон получали около 50.000 больных наркоманией, а в 1999 г. приблизительно 115.000 зависимых от героина пациентов были включены в программы ММТ в 750 клиниках 40 из 50 североамериканских штатов.

Стратегия ММТ основана на длительном замещении героина (или других "уличных" опиоидов) метадоном (существуют также краткосрочные курсы лечения метадоном – short-term detoxification, но в контексте данного материала они не рассматриваются). По утверждению сторонников ММТ [9, 10, 12, 13], реализация метадоновых программ имеет следующие положительные результаты:

  1. повышение занятости;

  2. снижение криминальной активности больных;

  3. уменьшение риска развития инфекционных болезней – ВИЧ – инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, сифилиса;

  4. устранение влечения к "уличным" наркотикам.

Профилактика ВИЧ-инфекции рассматривается в качестве главного мотива к активному использованию ММТ и внедрению метадоновых программ в здравоохранение тех стран, где подобные подходы ранее не применялись (в том числе в российскую клиническую практику).

ММТ, таким образом, в строгом смысле слова не является способом лечения, ибо опиоидная зависимость не устраняется, а лишь смягчается и подвергается определенному (и отнюдь не всегда достоверному и жесткому) контролю. Воздействие на болезнь, следовательно, носит паллиативный характер.

Многие исследователи подвергают заместительные подходы к лечению наркомании аргументированной критике [1, 3, 11]. В качестве недостатков метадоновых программ обычно упоминаются употребление "уличных" наркотиков акцепторами ММТ, рецидив героиновой наркомании при отмене метадона и практическое отсутствие полной ремиссии (drug-free state) аддиктивных расстройств.

Перспектива возможного внедрения ММТ в российскую клиническую практику активно обсуждалась авторитетными отечественными специалистами на страницах журнала "Вопросы наркологии" в 1994 г. [1-5].

В прежних публикациях мы указывали на главный, по нашему мнению, недостаток метадоновых программ – необоснованно широкое их применение и неоправданно продолжительное замещение героина метадоном [6-8]. Возобновление дискуссий о возможном применении метадоновых программ в России побудило нас вновь вернуться к обсуждению данной темы.

Наше суждение об общей эффективности метадоновых программ и целесообразности их возможного использования в России основывается на наблюдении 7 акцепторов ММТ, являющихся этническими немцами и выходцами из СССР. В настоящее время они проживают в Германии и имеют немецкое гражданство. Эти пациенты длительное время принимали метадон и обратились за помощью в Россию для преодоления зависимости от данного препарата. Детоксикация (комплекс лечебных мероприятий, направленных на преодоление физического компонента наркотической зависимости и в значительно меньшей мере – на подавление психических проявлений зависимости) проводилась в отделении неотложной наркологической помощи клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Пациенты поступали в клинику в период с апреля 2002 г. по март 2003 г. Последний пациент (интервью с которым в ближайшее время будет размещено на сайте www.narkotiki.ru) в настоящее время заканчивает курс лечения в клинике.

Оценки ММТ, высказывавшиеся наблюдавшимися у нас больными наркоманией, можно изложить в следующем обобщенном виде:

  1. Всем больным при обращении за врачебной помощью в Германии в связи с героиновой зависимостью проводился кратковременный курс терапии с замещением героина метадоном и последующей рекомендацией длительного приема препарата и отдаленной (весьма неопределенной) перспективой его постепенной отмены. Ни одному из наблюдавшихся нами пациентов не было предложено альтернативного лечения, направленного на полное воздержание от наркотиков.

  2. Любые попытки полной отмены метадона путем дробного снижения дозы приводили к развитию синдрома отмены и заканчивались либо новым увеличением дозы препарата, либо возобновлением употребления героина. Ни одному из наших пациентов, а также ни одному из их знакомых, имеющих сходные проблемы, не удалось преодолеть зависимость от метадона.

  3. Тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести психофизической зависимости от героина.

  4. Преимущества замещения героина метадоном заключаются в несколько лучшем самочувствии и некотором увеличении работоспособности. Постоянная занятость на фоне приема метадона отмечена лишь у 3 из 7 пациентов. Кроме того, прием метадона экономически более выгоден больным и их семьям: даже если пациентам не удается получать его бесплатно, расходы на метадон существенно уступают систематическим затратам на героин.

  5. Регулярный прием метадона не приводит к исчезновению влечения к уличным "наркотикам". Метадон позволяет не ощущать абстинентного дискомфорта ("ломки"), однако больные наркоманией (а метадоновые программы – это смягченная и дозируемая форма наркомании) не удовлетворяются этим и стремятся получить удовольствие от наркотика. Поэтому многие пациенты, годами принимающие метадон, дополнительно употребляют героин либо неопиоидные психоактивные вещества – марихуану, кокаин, алкоголь, а также транквилизаторы.

Примечательно, что сходные, но еще более негативные, оценки метадоновых программ высказывались 4 нашими пациентами, гражданами России, прежде имевшими опыт лечения метадоном в зарубежных клиниках.

Лечение больных, обратившихся в клинику имени С.С. Корсакова с целью выхода из метадоновых программ, проводилось по следующей стандартной схеме:

  • снижение толерантности к опиоидам (преодоление физической зависимости от метадона)

  • коррекция психического состояния, в том числе нормализация сна и подавление влечения к наркотику

  • адаптация к налтрексону (противорецидивному препарату, несовместимому с метадоном и другими опиоидами)

  • выписка из клиники без признаков зависимости от метадона с рекомендацией длительного приема налтрексона с профилактической целью под контролем родных и другими мерами противорецидивного характера.

    Общая продолжительность лечения находилась в пределах 10-20 дней. Более длительное пребывание пациентов в клинике в силу многих понятных причин представляется неоправданным. Отвыкание от метадона протекает значительно дольше и тяжелее, чем отвыкание от героина, однако помощь таким больным представляет собой вполне разрешимую медицинскую задачу и сводится к комплексу рутинных лечебных процедур.

    Как уже было сказано, последний из лечившихся у нас акцепторов ММТ в настоящее время завершает курс детоксикации. Пятеро из шести ранее лечившихся в нашей клинике пациентов вернулись в Германию, работают и, по регулярно доходящим до нас сведениям, не употребляют никаких (в том числе так называемых "легких") наркотиков. Сведения о шестом пациенте отсутствуют.

    Проведенные нами наблюдения немногочисленны, но и этот скромный опыт дает нам право задать риторический вопрос:
    Почему хотя бы некоторые больные героиновой наркоманией не могут относительно легко (при квалифицированной врачебной поддержке) прекратить употребление психоактивных веществ и вместо этого обречены на многолетний прием легально назначенного наркотика? Почему хотя бы некоторые пациенты остаются зависимыми от метадона и страдают контролируемой формой наркомании, вместо того чтобы быть здоровыми людьми?

    Приведенные выше наблюдения и обширные данные специальной литературы позволяют нам сделать предположение, что в тех странах, где разрешено применение метадона, метадоновые программы могут становиться практически безальтернативными. Поскольку наркотическая зависимость при этом не устраняется, а лишь смягчается и "консервируется", многие больные, способные на выздоровление, лишаются этой возможности и не приобретают полного освобождения от наркотиков (drug-free state).

    В обсуждении вопроса об использовании метадона в России представляется важным учесть следующее немаловажное обстоятельство. Существуют объективные признаки того, что эпидемия наркотизма в России пошла на убыль. Больные героиновой наркоманией в стране отнюдь не исчезли, но их количество значительно уменьшилось, что позволяет говорить по крайней мере о стабилизации эпидемического процесса. Стоит ли при наличии данной благоприятной тенденции проводить медико-социальный эксперимент с внедрением такого небесспорного способа лечения, каким является заместительная терапия метадоном?

    Опыт наблюдения и лечения зависимых от метадона лиц позволяет сделать следующие основные выводы:

    1. Общая тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести героиновой зависимости и в ряде случаев может превосходить ее.

    2. Абстинентный синдром при отмене метадона имеет более затяжной и менее предсказуемый характер, чем абстинентный синдром при отмене героина, что в известной степени затрудняет процедуру детоксикации у акцепторов ММТ.

    3. Изменения личности и другие психические нарушения у принимающих метадон и употребляющих героин практически идентичны. Подобная гомотипия ставит под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном.

    4. Поддерживающее лечение метадоном не устраняет потребность больных наркоманией в нелегальных наркотиках.

    5. По крайней мере часть больных, длительно принимающих метадон в соответствии с программами ММТ, способна к продолжительному полному воздержанию от употребления ПАВ.

    6. Использование программ лечения метадоном больных героиновой наркоманией в России не имеет достаточного медицинского обоснования при наличии активно функционирующих альтернативных (не основанных на принципе замещения) лечебных программ.

    Высказанные нами суждения носят предварительный характер, однако, по-видимому, увеличение количества клинических наблюдений может лишь подтвердить их правомерность.

    УПОМЯНУТЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

    1. Гофман А.Г. О перспективах внедрения в отечественной наркологии метадоновой программы. Вопросы наркологии, 1994; 2: 23-25.

    2. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор). Вопросы наркологии, 1994; 2: 4-13.

    3. Надеждин А.В. О применении "заместительной терапии" у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 2001; 5: 66-71.

    4. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25-26.

    5. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25.

    6. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение (обзор). Вопросы наркологии, 1999; 4: 57-66.

    7. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство (под ред. Н.М. Жарикова). – М.: Медицина, 2000. – 352 с.

    8. Dole V.P. Methadone maintenance. Comes of age. Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 13-17.

    9. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA, 1965; 193: 646.

    10. Gossop M. A review of the evidence for methadone maintenance as a treatment for narcotic addiction. Lancet, 1978; 11: 812-815.

    11. Kreek M.J. Rationale for maintenance pharmacotherapy of opiate dependence. Res-Publ-Assoc-Res-Nerv-Ment-Dis, 1992; 70: 205-230.

    12. Maremmani I. Treating heroin addicts, i.e. "breaking through a wall of prejudices". Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 1-8.

  • Заместительная терапия

    Способна ли генная инженерия модифицировать наркополитику?

    Мы стоим на пороге научных достижений, способных поставить под вопрос саму идеологию прогибиционизма в области контроля за оборотом наркотиков и психотропных веществ.

    Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

    "Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

    Кокаин был проклятием нашей молодости

    Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

    Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

    О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

    Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

    Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

    Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

    Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

    Грустные последствия использования "веселящего газа"

    В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

    Московский
    научно-практический
    центр наркологии

    Российская
    наркологическая
    лига

    Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

    Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
    Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2024 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
    Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
    Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

    Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования