Полная ремиссия или метадон – есть ли смысл в заместительной терапии? 01 апреля 2003 :: Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, ММА им. И.М. Сеченова, Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, отделение неотложной наркологической помощи Мы продолжаем обсуждение на страницах нашего ресурса проблемы целесообразности внедрения в отечественную наркологическую практику программ "заместительной терапии" при лечении опиоидной (героиновой) зависимости. Вашему вниманию мы предлагаем точку зрения психиатров-наркологов Ю.П. Сиволапа и В.А. Савченкова, которые, основываясь на собственном практическом опыте, утверждают, что данные программы лишают больного возможности полного избавления от наркотиков и доказывают необоснованность проведения в нашей стране медико-социального эксперимента по применению метадона, как заместительного средства. Одним из подходов к лечению опиоидной (героиновой) зависимости является поддерживающая терапия метадоном – Methadone Maintenance Therapy, MMT. Данная лечебная стратегия впервые была предложена V.P. Dole и M.E. Nyswander в США в 60-е годы ХХ века [10] и с тех пор широко используется во многих странах мира. Так, только в 1972 г. в США метадон получали около 50.000 больных наркоманией, а в 1999 г. приблизительно 115.000 зависимых от героина пациентов были включены в программы ММТ в 750 клиниках 40 из 50 североамериканских штатов. Стратегия ММТ основана на длительном замещении героина (или других "уличных" опиоидов) метадоном (существуют также краткосрочные курсы лечения метадоном – short-term detoxification, но в контексте данного материала они не рассматриваются). По утверждению сторонников ММТ [9, 10, 12, 13], реализация метадоновых программ имеет следующие положительные результаты:
Профилактика ВИЧ-инфекции рассматривается в качестве главного мотива к активному использованию ММТ и внедрению метадоновых программ в здравоохранение тех стран, где подобные подходы ранее не применялись (в том числе в российскую клиническую практику). ММТ, таким образом, в строгом смысле слова не является способом лечения, ибо опиоидная зависимость не устраняется, а лишь смягчается и подвергается определенному (и отнюдь не всегда достоверному и жесткому) контролю. Воздействие на болезнь, следовательно, носит паллиативный характер. Многие исследователи подвергают заместительные подходы к лечению наркомании аргументированной критике [1, 3, 11]. В качестве недостатков метадоновых программ обычно упоминаются употребление "уличных" наркотиков акцепторами ММТ, рецидив героиновой наркомании при отмене метадона и практическое отсутствие полной ремиссии (drug-free state) аддиктивных расстройств. Перспектива возможного внедрения ММТ в российскую клиническую практику активно обсуждалась авторитетными отечественными специалистами на страницах журнала "Вопросы наркологии" в 1994 г. [1-5]. В прежних публикациях мы указывали на главный, по нашему мнению, недостаток метадоновых программ – необоснованно широкое их применение и неоправданно продолжительное замещение героина метадоном [6-8]. Возобновление дискуссий о возможном применении метадоновых программ в России побудило нас вновь вернуться к обсуждению данной темы. Наше суждение об общей эффективности метадоновых программ и целесообразности их возможного использования в России основывается на наблюдении 7 акцепторов ММТ, являющихся этническими немцами и выходцами из СССР. В настоящее время они проживают в Германии и имеют немецкое гражданство. Эти пациенты длительное время принимали метадон и обратились за помощью в Россию для преодоления зависимости от данного препарата. Детоксикация (комплекс лечебных мероприятий, направленных на преодоление физического компонента наркотической зависимости и в значительно меньшей мере – на подавление психических проявлений зависимости) проводилась в отделении неотложной наркологической помощи клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Пациенты поступали в клинику в период с апреля 2002 г. по март 2003 г. Последний пациент (интервью с которым в ближайшее время будет размещено на сайте www.narkotiki.ru) в настоящее время заканчивает курс лечения в клинике. Оценки ММТ, высказывавшиеся наблюдавшимися у нас больными наркоманией, можно изложить в следующем обобщенном виде:
Примечательно, что сходные, но еще более негативные, оценки метадоновых программ высказывались 4 нашими пациентами, гражданами России, прежде имевшими опыт лечения метадоном в зарубежных клиниках. Лечение больных, обратившихся в клинику имени С.С. Корсакова с целью выхода из метадоновых программ, проводилось по следующей стандартной схеме: снижение толерантности к опиоидам (преодоление физической зависимости от метадона) коррекция психического состояния, в том числе нормализация сна и подавление влечения к наркотику адаптация к налтрексону (противорецидивному препарату, несовместимому с метадоном и другими опиоидами) выписка из клиники без признаков зависимости от метадона с рекомендацией длительного приема налтрексона с профилактической целью под контролем родных и другими мерами противорецидивного характера. Общая продолжительность лечения находилась в пределах 10-20 дней. Более длительное пребывание пациентов в клинике в силу многих понятных причин представляется неоправданным. Отвыкание от метадона протекает значительно дольше и тяжелее, чем отвыкание от героина, однако помощь таким больным представляет собой вполне разрешимую медицинскую задачу и сводится к комплексу рутинных лечебных процедур. Как уже было сказано, последний из лечившихся у нас акцепторов ММТ в настоящее время завершает курс детоксикации. Пятеро из шести ранее лечившихся в нашей клинике пациентов вернулись в Германию, работают и, по регулярно доходящим до нас сведениям, не употребляют никаких (в том числе так называемых "легких") наркотиков. Сведения о шестом пациенте отсутствуют. Проведенные нами наблюдения немногочисленны, но и этот скромный опыт дает нам право задать риторический вопрос: Приведенные выше наблюдения и обширные данные специальной литературы позволяют нам сделать предположение, что в тех странах, где разрешено применение метадона, метадоновые программы могут становиться практически безальтернативными. Поскольку наркотическая зависимость при этом не устраняется, а лишь смягчается и "консервируется", многие больные, способные на выздоровление, лишаются этой возможности и не приобретают полного освобождения от наркотиков (drug-free state). В обсуждении вопроса об использовании метадона в России представляется важным учесть следующее немаловажное обстоятельство. Существуют объективные признаки того, что эпидемия наркотизма в России пошла на убыль. Больные героиновой наркоманией в стране отнюдь не исчезли, но их количество значительно уменьшилось, что позволяет говорить по крайней мере о стабилизации эпидемического процесса. Стоит ли при наличии данной благоприятной тенденции проводить медико-социальный эксперимент с внедрением такого небесспорного способа лечения, каким является заместительная терапия метадоном? Опыт наблюдения и лечения зависимых от метадона лиц позволяет сделать следующие основные выводы:
Высказанные нами суждения носят предварительный характер, однако, по-видимому, увеличение количества клинических наблюдений может лишь подтвердить их правомерность. УПОМЯНУТЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ 1. Гофман А.Г. О перспективах внедрения в отечественной наркологии метадоновой программы. Вопросы наркологии, 1994; 2: 23-25. 2. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор). Вопросы наркологии, 1994; 2: 4-13. 3. Надеждин А.В. О применении "заместительной терапии" у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 2001; 5: 66-71. 4. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25-26. 5. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25. 6. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение (обзор). Вопросы наркологии, 1999; 4: 57-66. 7. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство (под ред. Н.М. Жарикова). М.: Медицина, 2000. 352 с. 8. Dole V.P. Methadone maintenance. Comes of age. Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 13-17. 9. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA, 1965; 193: 646. 10. Gossop M. A review of the evidence for methadone maintenance as a treatment for narcotic addiction. Lancet, 1978; 11: 812-815. 11. Kreek M.J. Rationale for maintenance pharmacotherapy of opiate dependence. Res-Publ-Assoc-Res-Nerv-Ment-Dis, 1992; 70: 205-230. 12. Maremmani I. Treating heroin addicts, i.e. "breaking through a wall of prejudices". Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 1-8. |
Способна ли генная инженерия модифицировать наркополитику? Мы стоим на пороге научных достижений, способных поставить под вопрос саму идеологию прогибиционизма в области контроля за оборотом наркотиков и психотропных веществ. Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым "Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..." Кокаин был проклятием нашей молодости Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада... Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"... О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина. Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина... Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков" Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях. Грустные последствия использования "веселящего газа" В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"... |
Московский | Российская | Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков" |
Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
|