С самого начала хотелось бы отметить, что любые попытки вывести на профессиональное или общественное обсуждение новых (для России) подходов к лечению опийной наркомании можно только приветствовать. Вместе с тем ряд критических замечаний, изложенных автором в статье, встречают серьезные возражения.

Так утверждается, что в отношении метадоновых программ на Западе усиливается разочарование, ширится критика со стороны профессионалов и общественного мнения, что в свою очередь ведет к свертыванию использования метадона для заместительной терапии. А причина, как указывает автор: "высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина".

В 1998 г. в США, на заместительной терапии метадоном находилось около 120 000 пациентов (Alterman, McLellan, O’Brien, McKay, 1998). Последние годы количество их увеличивалось, соответственно росту обращений за лечением по поводу героиновой зависимости. В европейских странах за последние пять лет, при общей тенденции по расширению возможностей для лечения, подходы ориентированные на заместительные техники лечения (в основном это метадон), развиваются значительно быстрее, чем лечение основанное на полном отказе от наркотиков (Annual Report ...2002).

Опыт многолетнего широкого применения метадона доказал его чрезвычайно низкую токсичность (Kreek, 1986). Утверждение автора статьи об опасности осложнений со стороны внутренних органов выглядит тем более странным в сочетании с его рекомендацией о возможности использования заместительной терапии у беременных.

Между тем метадон действительно в течение многих лет используется в разных странах для поддерживающей терапии на всем протяжении беременности у зависимых женщин (Finnegan, 1979).

Опасность повышенного риска передозировки в случае приема героина на фоне заместительной терапии метадоном является надуманной, поскольку хорошо известно, что метадон в адекватных суточных дозах (не менее 60мг/сут), блокирует эффекты героина за счет механизмов перекрестной толерантности (Stine, 1997).

Далее: "специфическое эйфоризирующее действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии". Пикантность этому заявлению придает ссылка на отечественных авторов, работающих в стране, где подобная терапия никогда не проводилась.

Между тем, метадон ни при каких обстоятельствах не вызывает эйфоризирующих эффектов (Encyclopaedia ...2000:2), что, кстати, и является основным мотивом для возврата к употреблению героина или других психоактивных веществ.

"Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают принимать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных".

Здесь смущает отсутствие ссылки на конкретные исследования, неясно также как распределились остальные 65% – 80% выборки. Допустим 20% излеченных. Совсем не плохо, учитывая, что в научно-лечебном учреждении, которое представляет автор, используемые терапевтические программы позволяют получить ремиссию более 1 года у 8% больных (Иванец Н.Н., Винникова М.А..).

К пассажу (со ссылкой на А.Г. Врублевского), относительно недоступности на сегодняшний день в России полноценной медико-социальной реабилитации можно относится по-разному. Пожалуй, так оно и есть. Знать бы только куда обращаться гражданам с жалобами на государство, которое гарантирует им эту самую реабилитацию (Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" 10.12.1997г. ст.54 п.1).

Указание автором на 90% рецидивов при лечении метадоном со ссылкой на V.P. Dole (1973) нельзя рассматривать в качестве аргумента "безуспешности заместительной терапии" поскольку указанная работа Dole посвящена оценке использования метадона для детоксикации, а не для долговременной поддерживающей терапии. Напротив, V.P. Dole (1989) утверждает, что хорошо организованная метадон поддерживающая терапия, включающая структурированное консультирование и психотерапию, ориентированную на проблемы пациента, является высоко эффективной. По данным J.R. Cooper (1989), до 50% пациентов, поступающих на программу лечения исключающую прием наркотиков, в течение первых 3-ех месяцев отказываются от продолжения терапии в то время как на заместительной терапии метадоном "отказники" составляют 14%.

Далее автор статьи сообщает: "Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами". Во-первых, длительность проводимой терапии напрямую никак не связана с толерантностью, во-вторых, метадон как раз толерантности и не вызывает (Encyclopaedia ... 2000). Возникающая иной раз необходимость повышения суточных доз метадона обычно обусловлена: либо сопутствующим назначениям барбитуратов, карбамазепина или некоторых трициклических антидепрессантов способных снижать концентрацию метадона в плазме, либо скрытным и систематическим приемом героина, ведущим к обгоняющему нарастанию установившейся толерантности, либо злоупотреблением алкоголем и/или бензодиазепинами возможно из-за усиления печеночного метаболизма и/или вызванной этими агентами абстиненции (Darton, Dilts, 1998). Реальной же проблемой, ухудшающей перспективы заместительной терапии в будущем, является появление относительно дешевого уличного героина высокой очистки, что требует назначения более высоких суточных доз метадона и для купирования абстинентной симптоматики и для необходимого уровня кросс-толерантности, снижающего потребность незаконного употребления опиатов (O’Brien & McKay, 1998).

Высказывание автора о том, что программы заместительной терапии "не являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия" не вызывает никаких возражений. Но этого никогда и никто не утверждал. Сам автор этих строк имел возможность ознакомиться с организацией метадоновой заместительной терапии в зарубежных медицинских центрах, беседовать с врачами занятых в этой терапии, а также лечить десятки больных, которые долгое время получали метадон. Разумеется сам метод не лишен недостатков, но по существу главным является один – это сохранение зависимости от метадона. Только это зависимость сама по себе, без социальных и медицинских последствий характерных для банальной наркомании.

Вопрос об эффективности заместительной терапии в отношении профилактики заражения и, что очень важно, распространения ВИЧ – инфекции у больных наркоманией, вопреки утверждению автора, давно не является дискуссионным (Novic et al., 1990; Office of Technology Assessment, 1990). В России, где основным путем ВИЧ – инфицирования является шприц с наркотиком, фронтальный отказ от заместительной терапии на самом деле выглядит безответственным, а робкая рекомендация по применению у беременных – анекдотичной.

Что касается опасений по поводу утечки метадона в сферу незаконного оборота, то их трудно признать беспочвенными. Однако немедицинское употребление метадона в любом случае влечет за собой меньше негативных последствий, чем употребление уличного героина или суррогатов опия кустарного приготовления.

И, наконец, сам автор этих строк не является адептом заместительной терапии. Идеальным результатом лечения безусловно будет полный отказ от употребления наркотиков. Вместе с тем я не вижу причин, по которым заместительная терапия ни могла бы занять своего места в ряду других методов лечения у нас в стране. Возможно, в случае внедрения программ заместительной терапии они должны быть лицензированы только для государственных лечебных учреждений и, начинаться с пилотных проектов для оценки их эффективности в наших условиях.

Библиография