главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проектепоиск

Несколько скромных замечаний к основательной статье «Некоторые организационно-методические проблемы профилактики наркомании у детей и подростков» уважаемых авторов А. А. Северного и Ю. С. Шевченко

 

Некоторые думают, что стоит только обозвать всех дураками, чтобы прослыть умным. В. О. Ключевский

Вот уже пятнадцатый год тружусь на наркологической ниве и не перестаю удивляться оригинальности суждений некоторых коллег по профессиональному цеху, в особенности, когда речь идет о проблеме организации наркологической помощи. Так вот, в конце декабря прошедшего года пришлось удивиться, когда на итоговом заседании редакционной коллегии академического журнала «Наркология», получил подборку номеров за 2002 год и стал просматривать оглавления журналов. Статья столь крупных специалистов-психиатров как кандидата медицинских наук А. А. Северного и профессора Ю. С. Шевченко в восьмом номере, да еще по вопросам профилактики наркологических заболеваний у детей, однозначно требовала незамедлительного прочтения и углубленного изучения. Казалось бы, вот где можно найти свежий и незамутненный взгляд на проблему, почерпнуть оригинальные организационные и, конечно же, методические решения. Прочел довольно бегло (работа объемная на шести страницах формата А4, шрифт мелкий), не совсем понял, прочел еще раз более внимательно и понял, что надо писать ответ, а то процесс (не в профессиональном смысле, конечно – Прим. Надеждина) пошел.

Изложенный материал достаточно знакомый – читал, слышал несколько раз в выступлениях в течение последних пяти лет, но он касался в основном детской психиатрии. Читаю внимательно, но в заголовке указана наркология. Далее – введение, пишут о психоактивных веществах, их связи с криминальным поведением несовершеннолетних, цифры заболеваемости приводятся из вполне заслуживающих доверия источников, хотя и не медицинских. Коэффициент латентности наркологической патологии у несовершеннолетних, правда, несколько завышен – 11-15, вместо установленного в результате тщательных исследований ННЦ наркологии – 7-10, но это мелкая неточность. Затем довольно странная фраза: «Около 40% госпитализаций подростков в психиатрические клиники составляют больные с делинквентными формами поведения в сочетании с наркотизацией и токсикоманией». Что понимают уважаемые авторы под словом «наркотизация»? Если злоупотребление наркотическими веществами – это одно, если болезнь – наркоманию, то другое. Но все дело в том, что дальше идет конкретное указание на состояние зависимости от токсических веществ – токсикоманию, про злоупотребление (пагубное потребление) авторы как-то забыли. Таким образом, делаем вывод: если несовершеннолетний употребляет наркотики, то в психиатрический стационар он поступает с наркотизацией (то есть фактами употребления наркотиков без отнесения к стадии процесса формирования зависимости), а если токсическими средствами, то уже со сформированной зависимостью – болезнью токсикоманией. Наверно ошиблись, такое бывает. Смотрим дальше. «Психиатрам известно, что дети и подростки, ставшие зависимыми от наркотиков (про токсические средства, алкоголь авторы забыли, было бы уместно употребить термин ПАВ – Прим. Надеждина), как правило, представляют собой «микстов», т.е. страдают теми или иными психическими расстройствами, зачастую возникшими задолго до начала употребления наркотиков…». Каким психиатрам это известно? Большинству современных отечественных и современных авторитетных психиатров это, как раз, не известно, а известно совершенно противоположное: только в части случаев развитие наркологического заболевания обусловлено имеющейся психической патологией, а в основной своей массе, наркологические заболевания нозологически самостоятельны (Портнов А.А. 1962, Альтшулер В.Б., 1994, Пятницкая И.Н., 1994, Иванец Н.Н., 2001). Взгляд на аддиктивную патологию как производную от изначально психиатрической возможен только при крайне расширительном понимании целого ряда нозологических категорий. По всей видимости, авторы механически заимствуют взгляды некоторых зарубежных психиатров, выраженные А. Варнке (2000), который рекомендует не ограничиваться применением психологических и социально-педагогических мер, а более активно применять психиатрические подходы. Осмелюсь заметить, что прежде чем что-либо безапелляционно утверждать, надо хотя бы попытаться вникнуть в проблему. Отечественная наркология, и в том числе детская, в отличие от зарубежной, как раз имеет психиатрическую парадигму, что зачастую оказывается в ущерб психологическим и социо-терапевтическим методам воздействия. С другой стороны, весьма сомнительно, что А. А. Северный, а тем более Ю. С. Шевченко этого не понимают. Причина в следующем: для журнала нужна статья по наркологии, отработанный, хотя и тенденциозный материал есть только по детской психиатрии – можно и от фактов эмансипироваться и статью по теме написать, ведь «психиатрам известно…».

Приведенные в статье клинические примеры из собственной практики авторов совершенно не убеждают, так как они эксквизитны (т.е. специально отобраны), а диагностические заключения ошибочны. В первом случае диагноз эндогенной депрессии не обоснован, речь может идти о реактивной депрессии, тем более что в клиническом примере есть четкие указания на значимую психотравмирующую ситуацию и дальнейшее звучание психотравмирующих переживаний. Приведенное описание формирования героиновой зависимости следует квалифицировать как непрофессиональное. Зато клинический пример «пересыпан» наречиями «очевидно», «безусловно», и т.д. Совершенно неочевидно, что, если бы этот больной оказался в поле зрения психиатра, развития наркомании можно было бы избежать, особенно при таком «легком» отношении к вопросам нозологического диагноза.

Следующий пример тоже может быть предметом анализа. Глубокоуважаемые ученые проводят диагностику между «подспудно текущим эндогенным процессом (снижение активности, стертые колебания аффекта) и проявлениями патологически протекающего пубертатного криза. Правда, забыв о неизбежном в приведенном клиническом примере органическом поражении центральной нервной системы с формированием органического дефекта по апатоабулитическому типу, закономерному исходу массивного потребления психоактивных веществ в пубертатном периоде. Не буду утомлять читателя перечислением известных ученых-психиатров, которые на основании многолетних и кропотливых исследований пришли к такому, никем уже не оспариваемому выводу. Далее хочу привести вот такой пассаж: «Тем не менее, и здесь рутинное психиатрическое обследование выявляет несомненные психические нарушения, которые лежат в основе алкогольного и наркоманического поведения больной, и без воздействия на которые попытки непосредственной коррекции такого поведения обречены на неудачу». Так какие же нарушения надо корригировать: шизофрению и патологический пубертатный период? Терапевтические подходы, между прочим, довольно разные. Ой, рано отдавать наркологических больных господам Северному и Шевченко.

Следующий фрагмент статьи посвящен исключительно детской психиатрии. Изложенные в нем позиции достаточно банальны и известны были лет 20 назад, и останавливаться на них нет смысла за исключением одного: «отсутствует такое актуальнейшее в современных условиях направление, охватывающее громадные контингенты детей, как детско-подростковая наркология», и еще «…поскольку в России отсутствует специальная детско-подростковая наркологическая служба». Вот так вот. Отсутствует и все тут. Оспаривать не буду, чтобы не обвинили в пристрастности суждений. Просто, когда будет проходить рабочее совещание главных детских наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, запланированное на этот год, попрошу глубокоуважаемых Северного и Шевченко выступить на этом совещании с раскрытием этого тезиса (надеюсь, они не откажут мне в такой маленькой любезности), а после этого пусть послушают, что им на это вежливо скажут главные детские наркологи.

Далее авторы указывают на некий проект реорганизации детской психиатрической службы. Я с ним знаком, такие проекты поступают в адрес Минздрава России в количестве несколько большем, чем хотелось бы. Их можно охарактеризовать цитатой из «Мертвых душ» Н. В. Гоголя: «Иногда, глядя с крыльца на двор и на пруд, говорил он о том, как бы хорошо было, если бы вдруг от дома провести подземный ход или чрез пруд выстроить каменный мост, на котором бы были по обеим сторонам лавки, и чтобы в них сидели купцы и продавали разные мелкие товары, нужные для крестьян. При этом глаза его делались чрезвычайно сладкими и лицо принимало самое довольное выражение; впрочем, все эти прожекты так и оканчивались только одними словами».

Особенно интересным представляется предложение «легализовать должности детско-подросткового психотерапевта, нарколога, медицинского психолога». Что имели в виду почтенные ученые под словом «легализовать»? Так как они являются детскими психиатрами, а Ю. С. Шевченко – заведующим кафедрой детской психиатрии, медицинской психологии и т.д. Российской академии последипломного образования Минздрава России, то, следовательно, пока их должности не легализованы, они находятся на нелегальном положении, то есть в подполье. Между прочим, упомянутые должности определены рядом нормативных документов Министерства здравоохранения РФ и на них работают люди, которые, по мнению А. А. Северного и Ю. С. Шевченко, так же нелегалы. Вообще получаются «Шпионские страсти» или гримасы миграционной политики, а не детская психиатрия.

Затем господа предлагают готовить детских наркологов из детских и общих специалистов. Интересно, а из кого их еще можно готовить? Также нашему здравоохранению оказывается крайне необходим «педагог-психокорректор, арттерапевт…». Почему арттерапевт, а не гештальттерапевт, или, например, данстерапевт или зоотерапевт? Этот вопрос остается без ответа.

Очень своевременно указание о недостаточном уровне профессионализма наркологов, так как их подготовка хромает. У кого она действительно хромает, видно из клинических примеров, которые мы обсуждали выше.

Проблем в организации наркологической помощи несовершеннолетним в нашей стране, действительно, предостаточно: крайне необходимы свежие организационные решения, заинтересованные специалисты, финансовые средства, интенсификация научных исследований, но вот таких реформаторов и советчиков не надо.

В этой связи хотел было затронуть некоторые аспекты деятельности лидеров Ассоциации детских психиатров и психологов, но сделаю это в другой публикации. Поэтому, до скорой встречи.

С уважением, главный детский
нарколог Минздрава России
Алексей Надеждин