Именно сейчас представляется особо интересным взглянуть на недавнее советское прошлое – 70-е годы XX столетия. Тогда были установлены закономерности динамики различных наркологических заболеваний, была показана взаимосвязь между личностными особенностями или психической патологией и характером злоупотребления тем или иным веществом. В соответствии с этим разрабатывались соответствующие тактики вмешательства, включая лечебно-реабилитационные технологии, на тот момент реализуемые через механизмы принуждения к прохождению специализированных социально-трудовых программ.

На протяжении семидесятых годов устанавливается система взаимодействия наркологических учреждений с государственными органами и ведомствами. И как подчёркивали наркологи, широко распространяются общественные формы борьбы, вначале с пьянством и алкоголизмом, а затем, по мере распространения – и с наркотиками. В соответствии с Постановлением Правительства Советского Союза 1972 года создавались общественные комиссии при всех исполкомах областных, городских, районных, сельских и поселковых Советов народных депутатов, на крупных промышленных предприятиях, строительных организациях, совхозах и колхозах.

В целях улучшения работы медицинских комиссий по освидетельствованию больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями для направления на принудительное лечение в лечебно-трудовые профилактории МЗ СССР был издан приказ № 1108 от 13 декабря 1977 г.

Задачей первостепенной важности в работе районного нарколога было установлено привлечение страдающих алкоголизмом к лечению. С этой целью использовалась система принуждения. Если алкоголик не являлся в указанный срок на прием к врачу-наркологу, он вызывался путем отправки сигнального листа или же медсестрой при посещении на дому. При отсутствии реакции на повторное приглашение посылалось извещение в районное отделение милиции с просьбой о принудительной доставке страдающего алкоголизмом в наркологический кабинет. На прием к врачу-наркологу доставлялись лица два и более раза побывавшие в медвытрезвителе.

Большое внимание в системе лечебно-реабилитационных мероприятий уделялось вопросам воспитательных воздействий в трудовом коллективе. Установка на систематическое участие в трудовых процессах, как необходимое условие лечебных воздействий, начинала формироваться врачами-наркологами и психиатрами на амбулаторном приеме при направлении больных алкоголизмом в стационар.

Больные, поступившие в отделение после тщательного врачебного и лабораторного обследования, в течение 2-3 дней зачислялись на временную работу на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Связь с этими предприятиями позволяла знать потребности в количестве и профессиональном составе работников, планировать объем и структуру трудовых процессов. Плановый отбор осуществлялся не только в самом отделении, но в системе "фельдшерский наркологический пункт – наркологический кабинет при центральной районной больнице – наркологический стационар". Своевременная информация из наркологического стационара в указанные лечебные учреждения позволяла районным наркологам и психиатрам планомерно проводить отбор для госпитализации с учетом не только медицинских критериев, но и потребностей предприятий.

После введения штатных нормативов наркологических учреждений, предусмотренных приказом МЗ СССР № 270 от 1976 года, появилась возможность создания более действенной системы наркологического обслуживания сельского населения. Рассредоточение населения на относительно большой территории, слабость коммуникаций между населенными пунктами, большая значимость алкогольных традиций с неконтролируемым употреблением алкогольных напитков домашнего изготовления, занятость населения в сельскохозяйственном производстве, имеющем сезонный характер, обусловили особенности организации борьбы с алкоголизмом и на селе.

ПРОМЫШЛЕННАЯ НАРКОЛОГИЯ

Приказом министра здравоохранения РСФСР от 24.07.78 г. № 480 было предусмотрено окончательное завершение в 1978 – 1979 гг. организации сети наркологических кабинетов, В указанные сроки были организованы врачебные наркологические кабинеты или фельдшерские наркологические пункты при медсанчастях наиболее крупных промышленных предприятий.

Механизм следующий. Устанавливается строгий лечебно-трудовой режим (организованный труд в коллективе, требование выполнения норм выработки, учет качества выполняемой продукции и т. д.). Представители предприятия знакомятся с режимом отделения, получают информацию от медработников о формах общения с больными, о комплексе требований, предъявляемых предприятию работниками наркологического отделения.

Участие в трудовых процессах осуществляется наравне с кадровыми рабочими без каких-либо ограничений и скидок. Прекращение выдачи больничного листа нетрудоспособности и денежное вознаграждение за труд способствуют повышению производительности труда и заинтересованности в нем. Они занимают в цепи противоалкогольных учреждений промежуточное место между наркологическим отделением общего типа и лечебно-трудовым профилакторием, позволяя в ряде случаев не прибегать к принудительному лечению трудного контингента больных. Деятельность наркологических отделений при промышленных предприятиях положительно зарекомендовала себя. Имеются все основания считать, что именно наркологические отделения при промышленных предприятиях предоставили оптимальную возможность осуществлять активное противоалкогольное лечение в сочетании с широкими социально-реабилитационными мероприятиями.

При этом следует отметить, что трудовая терапия ни тогда, ни сейчас не заменяет и не исчерпывает всего комплекса реадаптационных мероприятий.

Одной из актуальных задач, поставленных в те годы перед персоналом противоалкогольных отделений, являлось восстановление внутрисемейных связей, нарушение которых задолго предшествует трудовой дезадаптации.

Длительность периода ремиссии зависит от успешного решения и этой задачи. В частности, при решении этого аспекта реабилитации в наркологических отделениях при промышленных предприятиях широко использовалась аудитория, в которой собирались в дни свиданий родственники больных, где проводились коллективные психотерапевтические беседы. Эту же цель преследовали и кратковременные домашние отпуска, предоставляемые больным с определенного этапа лечения.

Широкие перспективы для проведения реабилитационных и лечебных мероприятий открыли перед врачами-наркологами в те годы официально узаконенные полустационарные формы наркологической помощи, в частности дневные стационары и ночные профилактории для больных алкоголизмом. Несмотря на ряд специфических трудностей полустационарного метода, анализ работы этих учреждений показывает, что он весьма эффективен в случаях, не сопровождающихся значительным снижением трудоспособности, на ранних стадиях заболевания, а также в целях профилактики рецидивов после окончания основного курса лечения.

Терапевтические методики, применяемые в таких полустационарах, носили преимущественно психотерапевтический и социальный характер, а главной целью их применения становится восстановление социального статуса, главным образом, в глазах больного, закрепление реабилитационными методами активного его стремления к воздержанию от приема психоактивных веществ.

В то же время была организована новая организационная форма лечения наркологических больных – дневной стационар, который сочетал в себе терапевтические возможности стационара и функции наркологического кабинета.

Дневной стационар дал возможность приобщить к труду социально дезадаптированных больных алкоголизмом и наркоманией, эффективно для предприятия использовать их труд с учетом прежней или вновь приобретенной профессии.

Система "дневной стационар + наркологический прием на предприятии" позволила не только достичь длительной и стойкой ремиссии, но значительно сократить продолжительность рецидивов и связанных с ними прогулов, наиболее быстро восстановить трудоспособность больных после алкогольных эксцессов, закрепить их в рабочем коллективе на постоянном месте работы.

Отделение было организовано на принципе самообслуживания в рамках установленного для больных режима и взаимной коллективной ответственности. Совет больных, их активное участие в жизни отделения и усилия персонала способствовали созданию терапевтической среды.

Систематическое проведение заседаний совета больных, общих собраний, на которых обсуждались производственные показатели, эффективность лечения, вопросы морали, проблемы дальнейшей жизни, семейно-бытовые отношения, активизировали больных, благотворно влияли на укрепление волевых функций, способствовали созданию новых ценностных ориентаций и установок. Воздействие терапевтической среды дополнялось также работой стенной печати, художественной самодеятельности, библиотеки отделения. Практиковались коллективные посещения кино, клуба.

Однако, в эти отделения удавалось госпитализировать по ряду причин (семейно-бытовые и т.д.) далеко не всех нуждающихся. Была выявлена большая группа больных, которые совершали длительные прогулы, или по этой причине были уже уволены с работы. Они не желали лечиться стационарно, в то же время сохраняли связь с семьей. Для этой категории оказалась очень удобной такая форма помощи, как амбулаторное лечение в наркологическом кабинете при обязательном условии временного трудоустройства на одном из предприятий, где имеется дефицит рабочей силы. Для этой цели начали создаваться производственные бригады. Таким образом, указанная категория больных лечилась амбулаторно, получая полностью заработную плату.

Больные работают, не теряют связь с семьей и приносят большую пользу тому предприятию, где они трудоустроены. Дневной стационар дал существенный экономический эффект и оказался рентабелен для предприятия.

Из заработанных средств за период лечения больным отчислялось 30%, остальные 70% использовались на нужды отделения. Отличие распределения средств от принятого в наркологических стационарах при промышленных предприятиях объясняется тем, что условия труда, продолжительность рабочего времени все же остаются иными. Денежные вознаграждения способствовали повышению производительности труда и заинтересованности в нем.

РАЗРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ ЛТП: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Сегодня очень часто критикуют систему лечебно-трудовых профилакториев (далее – ЛТП) за её низкую эффективность, однако имеет смысл более внимательно заглянуть в недавнее прошлое и вспомнить, что же на самом деле происходило в этих учреждениях к моменту их закрытия и какие результаты они демонстрировали.

Принятое Верховным Советом Российской Федерации 28.02.1991 года постановление "Об освобождении лиц из лечебно-трудовых профилакториев для хронических алкоголиков" предусматривало освобождение лиц, направленных в ЛТП учреждение только по факту их уклонения от добровольного лечения или в связи с продолжением употребления спиртных напитков после проведенной антиалкогольной терапии.

Постановлением также было предусмотрено, что до принятия закона, регулирующего социальную и медицинскую реабилитацию хронических алкоголиков и наркоманов, основанием для направления этих лиц в лечебно-трудовые профилактории будет являться систематическое нарушение ими общественного порядка либо ущемление прав других лиц.

Освобождению из лечебно-трудовых профилакториев подлежали все лица, на которых в постановлениях судов, направивших их па принудительное лечение, отсутствовали критерии систематического нарушения ими общественного порядка либо ущемления прав других лиц.

Следует также отметить, что еще до принятия Верховным Советом Российской Федерации упомянутого постановления, вследствие имевших место массовых протестов лиц, находившихся в ЛТП, многочисленных жалоб в органы государственной власти административных территорий, направление больных алкоголизмом па принудительное лечение значительно сократилось. В результате ЛТП были заполнены лишь на 60-65%. Неполная загруженность ЛТП была обусловлена и последствиями противоалкогольных мероприятий, начавшихся в 1985 г., сокращением более чем в 2 раза производства алкоголя, трудностями, связанными с приобретением спиртных напитков (очереди, талонная система и пр.), что в значительной степени снизило число антиобщественных проявлений на почве пьянства.

По данным наркологической службы 1992 года 15,2% мужчин и 22,8% женщин в течение 8-11 месяцев после освобождения не употребляли спиртных напитков, были социально компенсированы, не нарушали общественного порядка, работали и жили в семьях; группу больных, употребляющую спиртные напитки, но социально компенсированную, не нарушающую общественного порядка составили 19,8% мужчин и 29,6% женщин. Таким образом, в отношении этих двух групп – 35% мужчин и 52,4% женщин по ближайшим результатам досрочное освобождение в какой-то степени можно считать целесообразным. Здесь имела место социальная компенсация и стабилизация течения алкоголизма. Однако неизвестно, возможно было бы достигнуть у них такого компенсированного состояния без применения принудительного лечения.

У остальных освобожденных больных – 65% мужчин и 47,6% женщин, социальной компенсации не наступило. Продолжали злоупотреблять алкоголем как и до направления в ЛТП, имели на период обследования единичные нарушения общественного порядка 25,8% мужчин и 31,9% женщин; были социально декомпенсированы, систематически нарушали общественный порядок, т.е. нуждались в повторном направлении на принудительное лечение 21,7% мужчин и 10,9% женщин; в отношении 7,1% мужчин и 1,8% женщин уже было возбуждено повторное ходатайство о направлении на принудительное лечение.

Приведенные данные подтверждают необходимость "недобровольной" социальной и медицинской реабилитация в отношении определенных групп больных хроническим алкоголизмом и наркоманией. "Недобровольность" предусматривает меры принуждения с санкциями в случаях уклонения от них.

Принципиальным и в то время, и сегодня является вопрос, в чем должны заключаться принудительные меры. Конечная их цель заставить, принудить человека отказаться от дальнейшего употребления спиртных напитков или наркотиков. Но это противоречит личностным установкам больного, не только испытывающего патологическое влечение к алкоголю или наркотикам, но и связывающего их потребление с удовлетворением своих постоянных жизненных потребностей, с определенным стереотипом поведения. Поэтому использование средств и методов противоалкогольной терапии, применяемых к больным алкоголизмом, лечащимся недобровольно, не только неэффективно, но и вызывает активное сопротивление. Больной рассматривает врача как исполнителя назначенного ему наказания, а не оказывающего ему медицинскую помощь.

Поэтому, как писал в начале 90-годов прошлого века один из наиболее известных наркологов-экспертов в области недобровольного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, профессор Г.М. Энтин, вполне оправдано исключение термина "принудительное лечение" в отношении больных алкоголизмом и наркоманиями и замена его термином "социальная и медицинская реабилитация", предусмотренном в постановлении ВС РФ.

В систему "недобровольной" социальной и медицинской реабилитации, по замыслу Г.М. Энтина должно было входить противоалкогольное и противонаркотическое лечение, хотя осуществлять его можно исключительно с согласия больного. В задачу комплексных реабилитационных мероприятий входило получение согласия путем убеждения, примера других больных, поощрительными мерами (отпуск, досрочное освобождение и пр.). Лишь при таких условиях можно было, как считалось на тот момент, рассчитывать на положительные результаты.

Предполагалось создать следующую систему таких недобровольных мер в соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 28.02.1991 г. Прежде всего, создать учреждения для социальной и медицинской реабилитации двух режимов – общего и усиленного. В учреждениях общего режима – проживание в общежитиях без огороженной зоны, работа на открытых предприятиях, свободный выход в город до определенного часа, отпуска и др. В учреждениях усиленного режима – содержание, соответствующее лечебно-трудовым профилакториям (охраняемая закрытая зона и пр.). Противоалкогольное и противонаркотическое лечение в том и другом учреждении должно быть исключительно добровольным, кроме психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. При успешном лечении – предоставление отпусков, перевод в учреждение общего режима, досрочное освобождение и пр. При такой организации работы подавляющее большинство пациентов, вероятно, само обращалось бы к врачу-наркологу для получения необходимого лечения и получения лечебно-реабилитационных услуг.

Также предлагалось введение такой практики, когда решением суда может назначаться трехлетняя медицинская и социальная реабилитация в наркологических учреждениях органов здравоохранения. Применение этой превентивной меры в отношении тex лиц, которые при оформлении в учреждения социальной и медицинской реабилитации дадут на судебном заседании обязательство прекратить употребление алкоголя и добровольно пройти курс противоалкогольного или противонаркотического лечения и трехлетнее диспансерное наблюдение. При этом противоалкогольное лечение и наблюдение эти лица должны были проходить на общих основаниях под контролем судебных и правоохранитеьных органов, а в случае продолжения злоупотребления алкоголем и нарушений на почве общественного порядка, либо ущемления прав других лиц, повторным постанвоелнием суда направляться в учреждения медицинской и социальной реабилитации.

При создании такой системы, как предполагалось авторами проекта, с одной стороны, будет обеспечиваться соблюдение прав лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, возможность для них выбора между обязательным лечением и медицинским наблюдением в органах здравоохранения и пребыванием в учреждениях социальной и медицинской реабилитации; с другой стороны, обеспечивается защита общества от этих лиц при систематическом нарушении общественного порядка либо ущемления прав других людей.

Однако, с 1991 года началось свертывание наркологических коек (на 55%), межрайонных наркологических диспансеров, наркологических пунктов при промышленных предприятиях. Естественно, возникла стагнация наркологической службы, снизились темпы прироста контингента, состоящих на учете больных алкоголизмом и наркоманиями. Ежегодно снижалась выявляемость больных алкоголизмом и наркоманиями.

После ликвидации в конце 80-х годов системы отделений при промышленных предприятиях в течение ряда лет в наркологических учреждениях реабилитационные мероприятия практически не проводились. Но в начале XXI в. проблема необходимости развития в нашей стране недобровольных форм оказания наркологической помощи стала обсуждаться все активнее. И обращение к опыту советской наркологии позволяет учесть как ошибки, так и достижения этого значимого для страны этапа становления наркологической дисциплины, усовершенствовать алгоритм оказания наркологической помощи, что будет способствовать снижению уровня алкоголизации и наркотизации населения России.