Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проекте форум поиск

К вопросу о "заместительной терапии" у больных героиновой наркоманией

09 января 2002 :: А. В. Надеждин, НИИ наркологии Минздрава России

Как и было заявлено, мы начинаем публикацию избранных материалов виртуальной межведомственной научно-практической конференции "Новые тенденции в старой проблеме наркотиков". Сегодня слово предоставляется Алексею Валентиновичу Надеждину, главному детскому наркологу Минздрава России, руководителю клинического отделения детской и подростковой наркологии НИИ наркологии МЗ РФ.

Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для "лечения" зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И. Н. Пятницкая (1994).

На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:

  • стабилизация состояния пациентов;

  • сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, "на стороне";

  • большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;

  • уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами ("В" и "С") и ВИЧ – инфекцией;

  • сокращение преступности/проституции;

  • создание базы для последующей отмены наркотика.

Метадоновые программы после периода неоправданных "больших ожиданий", "надежд" и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления "уличных наркотиков" (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).

На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции "Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий" (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А. В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.

Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.

В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.).

Таким образом, метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и др. В связи с тем, что по ходу лечения бывают "срывы", возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А. Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.

Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).

Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом "Протоколе круглого стола..." указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; "не слишком оптимистический прогноз", утечка метадона на черный рынок. Возврат к применению метадона в Швеции произошел только в 1985 году и был обусловлен распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем.

В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является "решающим" методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий. Также следует указать, что программы заместительной терапии подразумевают обязательный и постоянный контроль потребления пациентом наркотических веществ, что достигается практически перманентным (1-2 раза в неделю на протяжении всего периода проведения терапии) мониторингом биологических жидкостей на наличие наркотических веществ (У. Филибек, Е. Стерниери, Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995).

Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии. Существовавшее мнение, что метадоновые программы (заместительная терапия) являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия, по мере накопления отрицательных результатов лечения, практически опровергнув, что в значительной степени уменьшило оптимизм в отношении возможностей метода даже у его сторонников.

Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалист пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, "медицинский героин" в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет.

Сравнительные характеристики наиболее распространенных наркотических веществ, применяемых при заместительной терапии

Метадон

Преимущества

пролонгированное действие

эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

возможно оральное применение

Недостатки

относительно высокая гепатотоксичность

способность кумуляции в организме

более сильная степень химической зависимости, чем от героина

психопатологические расстройства при длительном применении

Бупренорфин

Преимущества

малая опасность передозировки

отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона

невыраженный синдром отмены

Недостатки

неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

невозможно оральное применение (только сублингвальное или парентеральное введение)

синдром отмены при "переходе" с героина и др. дериватов опия

субъективная непереносимость психоактивного действия у большей части пациентов

Медленно высвобождающийся морфин

Преимущества

минимальный уровень побочных эффектов

высокая степень изученности вещества

отсутствие кумуляции

меньшая степень психопродуктивных расстройств, чем при применении метадона

субъективная притягательность психоактивного действия у большей части пациентов

лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации

пролонгированное действие

возможно оральное применение

Недостатки

неотделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

выраженный синдром отмены

опасность передозировки

необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа

В целом на основании анализа литературных данных, мнения компетентных в проблеме специалистов можно сделать следующие выводы:

  1. "Заместительная терапия" не рассматривается как изолированное мероприятие по выдаче наркотических средств лицам больным наркоманией, а реализуется только в комплексе энергичных социально – реабилитационных мероприятий; поэтому вывод о реальной эффективности "заместительной терапии" в плане формирования полных ремиссий по литературным данным сделать довольно затруднительно

  2. "Заместительная терапия" подразумевает постоянный мониторинг содержания наркотических веществ в биологических средах пациента; в противном случае основные цели заместительной терапии: прекращение потребления нелегальных наркотиков и, следовательно, снижение преступности среди наркоманов и инфицирования их ВИЧ, не достигаются.

  3. Вопрос об эффективности программ "заместительной терапии" по отношению к профилактике заражения ВИЧ-инфекцией представляется дискуссионным. Такая терапия метадоном осуществляется в ряде стран Европы и Северной Америке уже более 30 лет; вместе с тем, в докладе Объединенной комиссии ООН по СПИДУ за 1998 год состояние профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в упомянутых регионах признано неудовлетворительным по причине стремительного распространения ее эпидемии.

  4. Следует принимать во внимание, что значительное количество лиц, страдающих наркоманией, не удерживаются в программах заместительной терапии, так как возвращаются к систематическому потреблению нелегальных наркотиков.

Таким образом, о положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии в плане ее возможного применения на территории Российской Федерации необходимо сказать следующее:

  1. "Заместительная терапия" будет заведомо неэффективной при отсутствии интенсивных социотерапевтических и реабилитационных мероприятий, адекватной профессионально-трудовой реабилитации. Реальных возможностей для разворачивания в необходимых масштабах подобной деятельности как в здравоохранении, так и в других ведомствах в настоящий момент нет.

  2. Введение "заместительной терапии" даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе.

  3. Заместительная терапия подразумевает постоянный и достаточно частый (иногда ежедневный) контроль над приемом наркотических препаратов, что потребует существенных затрат для оборудования токсико-химических лабораторий практически при каждом центре, реализующем упомянутые программы. (До настоящего времени значительная часть субъектов Российской Федерации не имеет таких лабораторий в составе наркологической службы).

  4. Принимая во внимания низкую эффективность работы правоохранительных органов по пресечению незаконного оборота наркотиков и высокий уровень преступности в стране, совершенно очевидно, что значительное количество наркотических веществ, применяемых для заместительной терапии, будет попадать в сферу незаконного оборота наркотиков, что, в свою очередь, крайне негативно скажется на структурах, реализующих программы заместительной терапии, и приведет к их стремительной деградации.

  5. Представляется целесообразным рассмотреть возможность ограниченного применения наркотических анальгетиков в рамках оказания гинекологической и акушерской помощи беременным женщинам, страдающим героиновой наркоманией, с целью купирования у них абстинентных явлений, если они могут представлять угрозу для жизни матери и плода, а также у героиновых наркоманов с клиническими проявлениями синдрома иммунодефицита человека.
     

ЛИТЕРАТУРА

Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999. – № 4. – С. 57-66.

Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.

Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.

Dole V. P.// JAMA. – 1973. – V.226. – P.780 – 781.

Заместительная терапияКонференция "Новые тенденции в старой проблеме наркотиков", 01 февраля 2002 Надеждин Алексей Валентинович
Руководитель отделения МНПЦ наркологии ДЗМ г. Москвы

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2013 год

Годовой доклад МККН за 2013 год является важной вехой – это 45-й годовой доклад Комитета с момента его учреждения в 1968 году в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2016 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования