Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проекте форум поиск

К вопросу о "заместительной терапии" у больных героиновой наркоманией

09 января 2002 :: А. В. Надеждин, НИИ наркологии Минздрава России

Как и было заявлено, мы начинаем публикацию избранных материалов виртуальной межведомственной научно-практической конференции "Новые тенденции в старой проблеме наркотиков". Сегодня слово предоставляется Алексею Валентиновичу Надеждину, главному детскому наркологу Минздрава России, руководителю клинического отделения детской и подростковой наркологии НИИ наркологии МЗ РФ.

Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для "лечения" зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И. Н. Пятницкая (1994).

На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:

  • стабилизация состояния пациентов;

  • сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, "на стороне";

  • большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;

  • уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами ("В" и "С") и ВИЧ – инфекцией;

  • сокращение преступности/проституции;

  • создание базы для последующей отмены наркотика.

Метадоновые программы после периода неоправданных "больших ожиданий", "надежд" и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления "уличных наркотиков" (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).

На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции "Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий" (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А. В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.

Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.

В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.).

Таким образом, метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и др. В связи с тем, что по ходу лечения бывают "срывы", возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А. Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.

Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).

Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом "Протоколе круглого стола..." указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; "не слишком оптимистический прогноз", утечка метадона на черный рынок. Возврат к применению метадона в Швеции произошел только в 1985 году и был обусловлен распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем.

В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является "решающим" методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий. Также следует указать, что программы заместительной терапии подразумевают обязательный и постоянный контроль потребления пациентом наркотических веществ, что достигается практически перманентным (1-2 раза в неделю на протяжении всего периода проведения терапии) мониторингом биологических жидкостей на наличие наркотических веществ (У. Филибек, Е. Стерниери, Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995).

Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии. Существовавшее мнение, что метадоновые программы (заместительная терапия) являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия, по мере накопления отрицательных результатов лечения, практически опровергнув, что в значительной степени уменьшило оптимизм в отношении возможностей метода даже у его сторонников.

Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалист пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, "медицинский героин" в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет.

Сравнительные характеристики наиболее распространенных наркотических веществ, применяемых при заместительной терапии

Метадон

Преимущества

пролонгированное действие

эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

возможно оральное применение

Недостатки

относительно высокая гепатотоксичность

способность кумуляции в организме

более сильная степень химической зависимости, чем от героина

психопатологические расстройства при длительном применении

Бупренорфин

Преимущества

малая опасность передозировки

отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона

невыраженный синдром отмены

Недостатки

неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

невозможно оральное применение (только сублингвальное или парентеральное введение)

синдром отмены при "переходе" с героина и др. дериватов опия

субъективная непереносимость психоактивного действия у большей части пациентов

Медленно высвобождающийся морфин

Преимущества

минимальный уровень побочных эффектов

высокая степень изученности вещества

отсутствие кумуляции

меньшая степень психопродуктивных расстройств, чем при применении метадона

субъективная притягательность психоактивного действия у большей части пациентов

лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации

пролонгированное действие

возможно оральное применение

Недостатки

неотделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

выраженный синдром отмены

опасность передозировки

необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа

В целом на основании анализа литературных данных, мнения компетентных в проблеме специалистов можно сделать следующие выводы:

  1. "Заместительная терапия" не рассматривается как изолированное мероприятие по выдаче наркотических средств лицам больным наркоманией, а реализуется только в комплексе энергичных социально – реабилитационных мероприятий; поэтому вывод о реальной эффективности "заместительной терапии" в плане формирования полных ремиссий по литературным данным сделать довольно затруднительно

  2. "Заместительная терапия" подразумевает постоянный мониторинг содержания наркотических веществ в биологических средах пациента; в противном случае основные цели заместительной терапии: прекращение потребления нелегальных наркотиков и, следовательно, снижение преступности среди наркоманов и инфицирования их ВИЧ, не достигаются.

  3. Вопрос об эффективности программ "заместительной терапии" по отношению к профилактике заражения ВИЧ-инфекцией представляется дискуссионным. Такая терапия метадоном осуществляется в ряде стран Европы и Северной Америке уже более 30 лет; вместе с тем, в докладе Объединенной комиссии ООН по СПИДУ за 1998 год состояние профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в упомянутых регионах признано неудовлетворительным по причине стремительного распространения ее эпидемии.

  4. Следует принимать во внимание, что значительное количество лиц, страдающих наркоманией, не удерживаются в программах заместительной терапии, так как возвращаются к систематическому потреблению нелегальных наркотиков.

Таким образом, о положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии в плане ее возможного применения на территории Российской Федерации необходимо сказать следующее:

  1. "Заместительная терапия" будет заведомо неэффективной при отсутствии интенсивных социотерапевтических и реабилитационных мероприятий, адекватной профессионально-трудовой реабилитации. Реальных возможностей для разворачивания в необходимых масштабах подобной деятельности как в здравоохранении, так и в других ведомствах в настоящий момент нет.

  2. Введение "заместительной терапии" даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе.

  3. Заместительная терапия подразумевает постоянный и достаточно частый (иногда ежедневный) контроль над приемом наркотических препаратов, что потребует существенных затрат для оборудования токсико-химических лабораторий практически при каждом центре, реализующем упомянутые программы. (До настоящего времени значительная часть субъектов Российской Федерации не имеет таких лабораторий в составе наркологической службы).

  4. Принимая во внимания низкую эффективность работы правоохранительных органов по пресечению незаконного оборота наркотиков и высокий уровень преступности в стране, совершенно очевидно, что значительное количество наркотических веществ, применяемых для заместительной терапии, будет попадать в сферу незаконного оборота наркотиков, что, в свою очередь, крайне негативно скажется на структурах, реализующих программы заместительной терапии, и приведет к их стремительной деградации.

  5. Представляется целесообразным рассмотреть возможность ограниченного применения наркотических анальгетиков в рамках оказания гинекологической и акушерской помощи беременным женщинам, страдающим героиновой наркоманией, с целью купирования у них абстинентных явлений, если они могут представлять угрозу для жизни матери и плода, а также у героиновых наркоманов с клиническими проявлениями синдрома иммунодефицита человека.
     

ЛИТЕРАТУРА

Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999. – № 4. – С. 57-66.

Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.

Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.

Dole V. P.// JAMA. – 1973. – V.226. – P.780 – 781.

Заместительная терапияКонференция "Новые тенденции в старой проблеме наркотиков", 01 февраля 2002 Надеждин Алексей Валентинович
Руководитель отделения МНПЦ наркологии ДЗМ г. Москвы

Способна ли генная инженерия модифицировать наркополитику?

Мы стоим на пороге научных достижений, способных поставить под вопрос саму идеологию прогибиционизма в области контроля за оборотом наркотиков и психотропных веществ.

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2018 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования