К вопросу о "заместительной терапии" у больных героиновой наркоманией 09 января 2002 :: А. В. Надеждин, НИИ наркологии Минздрава России Как и было заявлено, мы начинаем публикацию избранных материалов виртуальной межведомственной научно-практической конференции "Новые тенденции в старой проблеме наркотиков". Сегодня слово предоставляется Алексею Валентиновичу Надеждину, главному детскому наркологу Минздрава России, руководителю клинического отделения детской и подростковой наркологии НИИ наркологии МЗ РФ. Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для "лечения" зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И. Н. Пятницкая (1994). На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:
Метадоновые программы после периода неоправданных "больших ожиданий", "надежд" и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков). Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления "уличных наркотиков" (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999). На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции "Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий" (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А. В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы. Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков. В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.). Таким образом, метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и др. В связи с тем, что по ходу лечения бывают "срывы", возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А. Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России. Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973). Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом "Протоколе круглого стола..." указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; "не слишком оптимистический прогноз", утечка метадона на черный рынок. Возврат к применению метадона в Швеции произошел только в 1985 году и был обусловлен распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем. В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является "решающим" методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий. Также следует указать, что программы заместительной терапии подразумевают обязательный и постоянный контроль потребления пациентом наркотических веществ, что достигается практически перманентным (1-2 раза в неделю на протяжении всего периода проведения терапии) мониторингом биологических жидкостей на наличие наркотических веществ (У. Филибек, Е. Стерниери, Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995). Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии. Существовавшее мнение, что метадоновые программы (заместительная терапия) являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия, по мере накопления отрицательных результатов лечения, практически опровергнув, что в значительной степени уменьшило оптимизм в отношении возможностей метода даже у его сторонников. Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалист пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, "медицинский героин" в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет. Сравнительные характеристики наиболее распространенных наркотических веществ, применяемых при заместительной терапии Метадон Преимущества пролонгированное действие эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия возможно оральное применение Недостатки относительно высокая гепатотоксичность способность кумуляции в организме более сильная степень химической зависимости, чем от героина психопатологические расстройства при длительном применении Бупренорфин Преимущества малая опасность передозировки отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона невыраженный синдром отмены Недостатки неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке невозможно оральное применение (только сублингвальное или парентеральное введение) синдром отмены при "переходе" с героина и др. дериватов опия субъективная непереносимость психоактивного действия у большей части пациентов Медленно высвобождающийся морфин Преимущества минимальный уровень побочных эффектов высокая степень изученности вещества отсутствие кумуляции меньшая степень психопродуктивных расстройств, чем при применении метадона субъективная притягательность психоактивного действия у большей части пациентов лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации пролонгированное действие возможно оральное применение Недостатки неотделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия выраженный синдром отмены опасность передозировки необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа В целом на основании анализа литературных данных, мнения компетентных в проблеме специалистов можно сделать следующие выводы:
Таким образом, о положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии в плане ее возможного применения на территории Российской Федерации необходимо сказать следующее:
ЛИТЕРАТУРА Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999. № 4. – С. 57-66. Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с. Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995. Dole V. P.// JAMA. 1973. – V.226. – P.780 – 781. |
Способна ли генная инженерия модифицировать наркополитику? Мы стоим на пороге научных достижений, способных поставить под вопрос саму идеологию прогибиционизма в области контроля за оборотом наркотиков и психотропных веществ. Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым "Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..." Кокаин был проклятием нашей молодости Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада... Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"... О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина. Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина... Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков" Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях. Грустные последствия использования "веселящего газа" В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"... |
Московский | Российская | Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков" |
Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
|