Rambler's Top100 Информационно-публицистический ресурс «НЕТ - НАРКОТИКАМ!» (narkotiki.ru) НЕТ - НАРКОТИКАМ: ХРОНИКА
главное новости по оперативным данным официально закон антинаркотическая реклама фоторепортажи массмедиа здоровье родителям, учителям, психологам мнения экспертов исследования журнал "Наркология" книжная полка о проектепоиск

Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

К О Н Ц Е П Т У А Л Ь Н Ы Е   О С Н О В Ы
РЕАБИЛИТАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ,
ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ
ВЕЩЕСТВАМИ

Москва
2001


Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, разработаны по заказу Министерства образования Российской Федерации авторским коллективом в составе:

Валентик Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой наркологии РМАПО;

Вострокнутов Н.В., д.м.н., руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского;

Гериш А.А., к.м.н., главный специалист Управления социально-педагогической поддержки и реабилитации детей Минобразования России;

Дудко Т.Н., к.м.н., руководитель отделения НИИ наркологии Минздрава России;

Котельникова Л.А., к.филос.н., научный сотрудник Института философии РАН.

Под общим руководством начальника Управления социально-педагогической поддержки и реабилитации детей Минобразования России Тростанецкой Г.Н.

 

Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, одобрены решением Федерального экспертного совета при Министерстве образования Российской Федерации по проблемам профилактики злоупотребления психоактивными веществами.

 


ОГЛАВЛЕНИЕ
 

Введение

Аспекты опыта зарубежных специалистов в области реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ

Определение, цель и задачи реабилитации

Основные принципы реабилитации

Структура реабилитационного процесса

Этапы основного блока реабилитационного процесса

Структура реабилитационных программ

Реабилитация в амбулаторных условиях

Заключение

Глоссарий


 

ВВЕДЕНИЕ

Злоупотребление наркотиками, алкоголем и другими психоактивными веществами (ПАВ) является в настоящее время одной из острейших глобальных проблем. В России на протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост наркомании. Большинство потребителей наркотиков и больных наркоманиями составляют подростки и молодежь. С ростом злоупотребления ПАВ увеличивается вероятность столкновения детей 7-12 лет с наркотическими веществами, а последствия употребления наркотиков в раннем возрасте оказываются более серьезными. Подобная ситуация обусловливает необходимость не только усиления мер, направленных на предупреждение употребления ПАВ, но и разработки дифференцированных программ реабилитации для несовершеннолетних. При этом следует подчеркнуть, что очень часто употребление ПАВ несовершеннолетними является симптомом жизненно-личностного или социального (семейного) неблагополучия. Это предполагает приоритет педагогических и психологических воздействий при решении проблем реабилитации.

Ограниченный набор реально существующих реабилитационных мероприятий ведет к тому, что несовершеннолетние, злоупотребляющие ПАВ, выпадают из сферы общего и профессионального образования, ведут маргинальный образ жизни, совершают значительное количество правонарушений. Злоупотребление ПАВ ведет к ранней инвалидизации и смерти несовершеннолетних.

Ситуация усугубляется тем, что на практике специализированная помощь несовершеннолетним с различными формами злоупотребления и зависимости от ПАВ малоэффективна и зачастую ограничивается краткосрочным лечением острых расстройств. В подавляющем большинстве случаев неизбежны срывы и рецидивы заболевания. При таком положении дел, несмотря на устранение отдельных болезненных расстройств, способность функционирования в нормативных социальных условиях у несовершеннолетних не восстанавливается или не формируется вообще. Данная проблема может быть решена только путем внедрения комплексных и дифференцированных реабилитационных программ.

Комплексная реабилитация необходима, поскольку тяжелые формы злоупотребления и зависимости от ПАВ относятся к заболеваниям с системным характером расстройств. Они включают:

болезненные нарушения в организме зависимого человека (собственно зависимость от ПАВ с формированием сильнейшей патологической потребности в них, патологию внутренних органов, дисфункцию гормональной системы, снижение иммунитета, гепатиты, ВИЧ-инфекцию и пр.);

психические расстройства (задержка возрастного психического развития, возможные сопутствующие расстройства, дефектные состояния психики и пр.);

нарастающие расстройства личности (патологические изменения личности, формирование патологической "субличности").

При раннем столкновении несовершеннолетних с ПАВ у них катастрофически быстро формируется установка на дальнейшую наркотизацию и одновременно останавливается личностный рост, разрушаются ценностные ориентации, нарушаются семейные отношения. У подростков и молодежи разрываются или деформируются связи с ближайшим позитивным социальным окружением и появляется реальная угроза оказаться в социальной изоляции или быть поглощенными криминальными группировками. Нередко затруднено последующее образование семьи и рождение потомства, устанавливаются устойчивые отношения с наркоманическим и криминальным окружением. В целом жизненная ситуация, в которой находится несовершеннолетний, также становится безысходной, поскольку болезнь практически прекращает социальный прогресс пациента, уровень его образования низок, затрудняется профессиональная ориентация и овладение специальностью, появляются эпизоды криминального поведения и проблемы с законом.

Перечисленные медицинские, психологические и социальные проблемы показывают, что чисто медицинский подход и ограниченные лечебные мероприятия принципиально не в состоянии обеспечить практическое выздоровление несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, и их успешную интеграцию или реинтеграцию в общество. Эта конечная цель достижима, если период собственно отказа от наркотика и активного лечения дополняется длительным реабилитационным периодом, благодаря которому восстанавливается способность несовершеннолетнего полноценно функционировать в обществе.

 

АСПЕКТЫ ОПЫТА ЗАРУБЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
В ОБЛАСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ,
ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

В конце ХIХ - начале ХХ вв. в различных странах обозначилась протестная реакция против принципов традиционной школы. Согласно новым тенденциям в педагогике (Decroly, Claparede, Kohnstamm, Piaget, Montessori и др.) образование должно было быть основано на потребностях и интересах ребенка, которые важнее суровой дисциплины. Авторы подвергли критике перегруженность, излишнюю психологическую опеку, обезличенность школьной педагогики - этому противопоставлялась функциональная педагогика.

В Великобритании впервые прогрессивная функциональная педагогика была направлена на неприспособленных (дезадаптированных) или проблемных детей ("maladjusted children"). Данный подход получил известность как "терапевтическое образование" ("therapeutic education"). По сути дела, образовательные структуры, использующие терапевтическое образование, во многом предвосхитили современные терапевтические сообщества ("therapeutic community") - доминирующую форму современных реабилитационных структур (Bridgeland, 1971).

Выделяют несколько этапов развития "терапевтического образования":

- до первой мировой войны;

- 30 - 40 годы;

- 60 - 70 годы.

В период, предшествующий первой мировой войне, школы для делинквентных и труднообучаемых подростков создавались в Европе - W.Hunt ("Wallingford Farm Training Colony", 1911), L.Rendel ("Caldecott Community", 1911), H.Lane ("Little Commonwealth", 1913). Именно H.Lane впервые масштабно внедряет принципы самоуправления для реабилитации делинквентных подростков. Во всех этих структурах отчетливо просматривались общие черты: большое желание экспериментировать, формирование харизматических личностей без религиозной идеологии, уважение к личности, вера в индивидуальную свободу, любовь и доверие - как основы реабилитации. Все они отмечали, что эмоциональная депривация является основой дезадаптации и проблемного поведения, и многие дети неуспешны именно из-за ранних эмоциональных проблем. Они полагали, что терапевтическую ценность имеют игра и работа, активность и креативность.

В период между первой и второй мировыми войнами количество инициатив, связанных с терапевтическим обучением, нарастает - O.Shaw ("Red Hill School", 1934), D.Wills ("Hawkspur Camp", 1936). При этом отчетливо определяется влияние доминирующих в тот период психоаналитических идей. В частности, Wills подчеркивал, что ответственность должна развиваться спонтанно: ":поддерживать дисциплину - более тяжкое бремя, чем самодисциплина". Он же стал пионером в организации спланированной "терапии средой". В своей книге под аналогичным названием "What do we mean by Planned Environmental Therapy" (1989) он утверждал, что дезадаптация и неприспособленность есть результат социальных факторов или глубоких эмоциональных проблем, а любовь, получаемая ребенком - основа стабильного развития личности. В его структурах дети жили и работали вместе, и им предлагалась возможность установить особые отношения со стабильными взрослыми. Ответственность разделяется в атмосфере, открытой для терапии, моральные нормы развиваются в результате совместной деятельности. Таким образом, терапевтическая среда становится реальным средством исправления антисоциального поведения и других связанных с этим характерологических дефицитов.

В 1951 году О.Shaw и D.Wills организовали "Ассоциацию работников с детьми с дезадаптивным поведением", которая стала платформой для идеологии и практической деятельности национальных организаций, а в 1966 году был создан "Фонд спланированной терапии средой".

Вторая мировая война стала поворотным пунктом в развитии терапевтического образования. Из-за войны и массовой миграции детей из больших городов в маленькие поселения дезадаптация становится национальной проблемой. Работа в приютах с детьми, разлученными с родителями, накопленный специалистами, особенно психоаналитиком-педиатром D.W.W.Winnicott (1976, 1978), опыт привели к важным дополнениям в области терапевтического образования. Одним из них стало представление о "good enough holding" - важной роли в реабилитации так называемой надежной (достаточной) материнской заботы о ребенке (или соответствующей заботы того, кто берет на себя роль матери), которая обеспечивает интеграцию личности. До периода интеграции ребенок разлучен с матерью и находится в "потенциальном пространстве", которое принадлежит им обоим. Следы этого пространства обнаруживаются и в первых объектах его привязанности и в так называемых "переходных объектах", например, игрушках, служащих как бы мостиком между индивидом и внешней реальностью. В потенциальном пространстве и в переходных объектах лежит происхождение игр, творчества и культуры. Ребенок, которым эмоционально пренебрегают, не достигнет интеграции, потому что у него недостаточно хорошего первичного опыта ("good enough primary experience") и не развито базовое доверие. Терапевтическое сообщество по Winnicott функционирует как хорошо заботящаяся о ребенке среда, берет на себя функции материнской заботы и демонстрирует спонтанно изменяющиеся характеристики здоровой семейной жизни. При определенных условиях это может быть и терапевтическая группа, но группа - это что-то промежуточное между внутренним опытом ребенка и внешней жизнью - "третье пространство".

60-е и 70-е годы характеризуются появлением новой волны терапевтических сообществ для детей в результате эволюции исправительных школ ("approved schools") в независимые школы с менее авторитарным режимом. Наиболее иллюстративны в этом отношении "Cotswold Community" R.Balberine (1966) и "The Peper Harow Community" M.Rose (1990).

Первый опыт организации терапевтических сообществ для психиатрических пациентов относится к деятельности M.Jones (1953). Лечение и ведение хозяйства стало общим делом больных и персонала. Здесь и возник термин "therapeutic community". Лечебные сообщества для наркоманов появились на 10 лет позже. Позднее была сформирована концепция терапевтических сообществ, свободных от ПАВ (Sugerman, 1974; De Leon, 1995). В общем виде такого рода терапевтические сообщества (ТС) определяются как свободная от ПАВ среда, где люди с проблемами зависимости живут вместе организованным и структурированным образом, готовясь к предстоящей жизни без ПАВ во внешнем обществе.

С 60-х годов началось самое широкое использование ТС для реабилитации лиц, зависимых от ПАВ. В настоящее время терапевтические сообщества для наркоманов образуют спектр более чем из 500 резидентских программ (то есть программ со стационарным пребыванием). Из них наиболее известны программы Daytop Village, Phoenix House, Getway House. Существуют Всемирная федерация терапевтических сообществ (ВФТС) и региональные федерации терапевтических сообществ (Европейская федерация терапевтических сообществ, Федерация терапевтических сообществ Центральной и Восточной Европы, членом которой является Россия).

Фундаментальным в понимании ТС является то, что индивидуальные изменения должны происходить через взаимопомощь и самопомощь в условиях общежития.

Сверхзадача ТС - полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от наркотиков, но и устранение антисоциального поведения, развитие полезных навыков и умений, развитие новых ценностных ориентаций.

Традиционное ТС требует изолированного стационарного совместного пребывания, по крайней мере, на протяжении 12-15 месяцев до фазы отделения, выпуска и "повторного вхождения" (reentry) в общество. Некоторые ТС используют более короткий период пребывания - 6-12 мес. Контингент традиционных ТС составляет широкий круг больных наркоманией, но в основном (80%) это мужчины, из них 50% - в возрасте 20-30 лет. Вначале в ТС преобладали опийные наркоманы, однако сегодня более 60% в ТС - это неопийные наркоманы (De Leon, 1980).

Основной "терапевт и учитель" в ТС - само сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу, а штатный персонал выполняет роль гида (проводника) в процессе выздоровления. Штатный персонал наблюдает за группами пациентов (реабилитируемых), принимает участие в определении их статуса, содействует продвижению реабилитируемых вверх в иерархии сообщества, распределяет рабочие функции и содействует их выполнению. Штатный персонал также планирует и координирует терапевтический процесс, ведет терапевтические группы, индивидуальные консультации, организует социальные программы и отдых, осуществляет внешние контакты, участвует в решении вопросов выписки и предоставления отпусков.

Таким образом, основное развитие получили жесткие реабилитационные структуры для взрослых наркоманов, ориентирующиеся на поведенческую терапию со строгим режимом пребывания. Тем не менее, можно говорить о существовании двух типов терапевтических сообществ для реабилитации лиц, зависимых от ПАВ. Первый тип наиболее распространен. Он характеризуется иерархичностью, концептуальностью, ориентацией на бихевиоризм, акцентированием самоконцепции. Второй тип реабилитационных структур характеризуется большей демократичностью, влиянием психоанализа, акцентированием на социальном научении, существенной ролью профессионалов, созданием заботящейся терапевтической среды.

Успешные для реабилитации зависимых от ПАВ взрослых традиционные терапевтические сообщества с жестким режимом, основанным на авторитарности (первый тип), постоянно критикуются как не вполне подходящие для реабилитации дезадаптированных детей, злоупотребляющих ПАВ. Практический опыт свидетельствует о том, что для реабилитации детей с зависимостью от ПАВ наиболее адекватны реабилитационные структуры, создающие "заботящуюся" реабилитационную среду (второй тип).

В качестве примера можно сослаться на опыт Гданьского центра реабилитации детей и молодежи, входящего в систему польских реабилитационных центров "МОНАР" (Кочуровска И., 1998). Центр располагает 40 местами для лиц от 9 до 21 года с различным по длительности "стажем" приема наркотических (одурманивающих) средств. Штатный персонал Центра составляют 11 человек различных профессий, большинство имеет педагогическое образование. Кроме того, каждый член персонала (терапевт) умеет делать еще что-нибудь, например, играет на музыкальном инструменте, поет песни, владеет иностранными языками, в совершенстве владеет компьютером, пишет стихи, знаком со столярным делом и так далее. Все эти умения имеют немаловажное значение в предлагаемой Центром программе реабилитации.

Реабилитация осуществляется в соответствии с двухлетней лечебно-воспитательной программой, разработанной для детей и молодежи, находящихся в зависимости от различного рода одурманивающих веществ. Основные положения программы "Найти себя" являются результатом многолетнего опыта в работе с молодежью не только зависимой, но и просто злоупотребляющей ПАВ. На основании этого опыта установлено, что, даже несмотря на полную зависимость от одурманивающих средств, несовершеннолетние не являются безнадежно больными. Зачастую они принимают наркотики, реагируя на сложившуюся жизненную ситуацию, пытаясь убежать от повседневных трудностей, проявляя свою неприспособленность к жизни в обществе.

Именно поэтому программа реабилитации предполагает не только работу, направленную против недуга (зависимости от ПАВ) и на разработку способов его преодоления, но и работу над самим собой, которая понимается как самопознание и поиск способов самореализации, альтернативных "побегу в наркотик".

Главная цель программы "Найти себя" - создать такие условия, чтобы в атмосфере любви, согласия и безопасности молодой человек мог найти себя и открыть в себе самом силы, позволяющие ему вступить во взрослую жизнь без страха и связанного с ним бегства в обман наркотиков. Программа реабилитации предусматривает:

индивидуальную терапию;

групповую терапию (с применением групповых форм воздействия и технических приемов групповой коррекции);

групповые тренинги (работа над эмоциями, межличностные контакты, упражнения в совершенствовании приспособленности к ежедневной жизни и т.п.);

школьное образование (на разных уровнях, от начального до высшего);

воспитание (охватывающее целую программу заботы о психическом и физическом здоровье, в том числе сексуальное воспитание, профилактика СПИДа и т.д.);

групповую творческую деятельность (театр, пластика, фотография);

групповую спортивную деятельность (аэробика, пинг-понг, волейбол, футбол, атлетическая подготовка, бальные танцы);

туристические группы (пешие и велосипедные прогулки, турпоходы в горах и на лодках);

сотрудничество с родителями (встречи родителей, семейная психотерапия);

контакты с внешней средой (начало трудовой деятельности с помощью тех, кто заканчивает лечение, участие в широко распространенных общественных организациях, группах по интересам, группах по оказанию помощи пожилым людям или инвалидам и т.д.);

"второй шаг" (специальную программу для тех, кто закончил курс реабилитации, предусматривающую как социально-бытовую сторону, так и психокоррекционную, с возможным проживанием в "домах на полпути").

Главным условием приема в Центр является желание самого несовершеннолетнего изменить свою судьбу, его готовность жить так, как это предлагается программой. Требуется также, чтобы перед началом систематического лечения пациент прошел детоксикацию и обследование в лечебно-профилактическом учреждении.

Все хозяйственные работы молодежь выполняет самостоятельно: готовит пищу, убирает, делает покупки, шьет, выполняет мелкий ремонт помещений, мебели и т.д. В центре нет кухарок, домработниц, кладовщиков. Воспитатели выполняют одновременно роли советников, партнеров, опекунов и наставников. Все решения, касающиеся жизнедеятельности Центра, принимают его жители, а внутренний распорядок (режим дня, распределение обязанностей и заданий) утверждается на собраниях сообщества.

Коллектив - наивысшая власть в Центре. Только все сообщество может принимать решения по функционированию дома, определяя задачи и нормы, обязательные для всех. Каждый житель имеет право созвать собрание коллектива, если он хочет поговорить о своих проблемах либо просит оказать ему помощь. На собраниях коллектива обсуждаются не только проблемы организации жизни в доме, но и - а, может быть, прежде всего - личные проблемы его членов. Обсуждаются также и ежедневные проблемы, разрешаются конфликты, определяются задания, утверждаются привилегии и ограничения.

В Центре строгие обязанности и требования:

полного воздержания от ПАВ (запрет на употребление наркотиков всех типов, алкоголя и курения табака);

безоговорочного воздержания от агрессии (как физической, так и словесной);

безоговорочного отказа от атрибутов наркоманической жизни (запрет на ношение украшений, нарядов и т.п., которые ребята предпочитали в прошлом, принимая наркотики);

открытости при восприятии информации на свой счет;

активного участия в жизни центра;

повиновения и подчинения сообществу;

сексуального воздержания.

Все требования группа понимает как окончательные условия преодоления зависимости. Они являются обязательными на протяжении всего курса реабилитации, условно разделяемого на последовательные этапы, каждый из которых продолжается несколько месяцев (этап квартиранта, этап новичка, этап домочадца, этап опекуна, этап ко-терапевта, этап жителя, этап организатора).

Каждому этапу предопределены четко сформулированные задачи, права и обязанности. Они значительно облегчают молодым людям работу над собой, сосредотачивая внимание на особых возможностях и ограничениях, эмоциях и умениях. Получение информации от группы по окончании каждого этапа дает возможность взглянуть на себя как бы со стороны", найти порой так необходимый путь к самому себе.

В Центре все направлено на личностную и социальную реабилитацию. Любая работа, выполненная молодым человеком самостоятельно для дела общего дома, становится источником информации о самом себе (о слабости и силе, об умении либо его отсутствии), а накопление успехов как результат выполненной работы (например, преодоление нежелания, лени) пробуждает веру в себя и чувство силы.

Ежедневное совместное проживание предлагает достаточно много поводов для самопознания в отношениях с другими людьми, учит нести ответственность за других членов коллектива, дает возможность почувствовать, что является самым важным и необходимым. Сходство проблем, с которыми сталкиваются члены группы, создает у каждого ощущение, что он не один, что совместно проблемы решаются легче, что можно найти опору в других и самому поддерживать других.

В течение десятилетия курс реабилитации в Центре прошли около 280 человек. Среди лиц, которые на протяжении десяти лет проходили реабилитацию, около 50% в ремиссии - воздерживаются от ПАВ, успешно устраиваются в жизни.

Итак, мировой опыт свидетельствует о том, что реабилитация лиц, злоупотребляющих ПАВ, требует создания "заботящейся" реабилитационной среды, функционирующей как единый микросоциальный организм. Условия этой среды требуют соблюдения правил терапевтического режима, стимулирующего позитивный личностный потенциал его участников. То есть, терапевтические сообщества для несовершеннолетних имеют свою специфику, заключающуюся в более щадящем реабилитационном режиме, приоритете позитивных воздействий, ролевом поведении персонала и особой атмосфере, создаваемой реабилитационной средой, направленной на развитие личностных и социальных качеств пациентов.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитацию в медицине традиционно рассматривают как комплекс мер, направленных на снижение последствий заболевания и профилактику инвалидности, максимальную интеграцию больного в общество, что предполагает восстановление прежнего нормативного статуса человека или постепенное создание нового социально приемлемого статуса. При этом соотношение медицинских, психологических и социальных реабилитационных воздействий может значительно варьироваться.

Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, рассматривается как система педагогических, психологических, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, формирование устойчивой антинаркотической установки личности, ее ресоциализацию и реинтеграцию в общество.

Реабилитация несовершеннолетних с зависимостью от ПАВ тем более продолжительна, чем тяжелее протекает заболевание, чем к более раннему возрасту относится его возникновение, препятствующее развитию нормативных структур личности и достижению социальной зрелости. В дальнейшем такие больные фактически оказываются вне окружения нормативных значимых других лиц (ЗДЛ). Длительность реабилитации определяется и необходимостью формирования устойчивых антинаркотических установок, адекватных социальных и психологических навыков. И, конечно, реабилитация будет продолжительной, если злоупотребление ПАВ привело к значительным дефектам психики, личностного статуса и социального положения. По опыту западных стран реабилитационные программы для больных наркоманией продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет.

Специфика детского и, в частности, младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет) заключается в том, что преодоление психической и социальной незрелости ребенка осуществляется только через обогащение его формирующегося опыта в общении ЗДЛ. Ведущую роль среди них играют в этом возрастном периоде родители, учителя, воспитатели, несколько меньшую - сверстники. Существенное значение в этом процессе, несомненно, имеет подкрепление взрослыми ЗДЛ усилий ребенка, направленных на достижение результата и признаваемого успеха; поддержка и коррекция его усилий в учебе, спортивных занятиях, развитии интересов. Личностная позиция ребенка во многом еще неустойчива, имеет признаки внушаемости и подчиняемости. С этим связана возможность развития поведенческих отклонений, оппозиционности, негативизма, которые становятся более яркими по мере приближения к подростковому возрасту и усиления влияния сверстников.

Специфика подросткового возраста заключается в неравномерности созревания, незавершенности формирования личности, психологической и социальной неустойчивости. С этим связаны многие внутриличностные конфликты данного возрастного периода и психический дискомфорт. Нередко подростковый возраст сопровождается оппозицией ценностям и нормам "взрослого" общества, реакциями группировки подростков и формированием особой подростковой субкультуры. Многочисленные стрессы и дистрессы активизируют потребность несовершеннолетнего в компенсации своего состояния, которой он зачастую пытается достичь за счет приема различных психоактивных веществ.

Эти возрастные психические и личностные особенности необходимо учитывать не только на этапе диагностики и оценки зависимости от ПАВ, но и при организации лечебно-реабилитационного процесса. То есть, содержание реабилитации определяется не только самим заболеванием, но и возрастом, к которому относится его формирование. Это делает необходимым выделение следующих групп несовершеннолетних:

первая группа - несовершеннолетние, эпизодически принимающие ПАВ, имеющие выраженные социальные и медицинские последствия такого приема (группа 1 А - в возрасте 7-12 лет; группа 1 Б - несовершеннолетние в возрасте от 12 лет и старше);

вторая группа - несовершеннолетние с признаками зависимости от ПАВ и ее последствиями (группа 2 А - в возрасте 7-12 лет; группа 2 Б - несовершеннолетние в возрасте от 12 лет и старше).

Лечебно-реабилитационный процесс, учитывающий тяжесть медицинских, психологических, социальных последствий злоупотреблений ПАВ и возраст несовершеннолетних, включает отказ от ПАВ и дезактуализацию болезненных расстройств, гармонизацию психических и личностных процессов с коррекцией неадаптивных форм реагирования (эгоцентричности, оппозиционности, негативизма и т.д.), формирование позитивных мотиваций, интересов в сочетании с определенной антинаркотической направленностью и активностью. Это возможно, если реабилитация сопровождается необходимыми кардинальными изменениями в образе жизни, ведущими к реорганизации личности и психических особенностей реабилитируемых, их жизненной среды (семья, учебные заведения, места досуга), характера коммуникативных отношений детей и подростков, включающих преодоление патологических стереотипов поведения и усвоение нормативных социальных установок и форм взаимоотношений.

Следовательно, научной основой концепции реабилитации являются представления о жизненном цикле и жизненном пути ребенка, подростка и молодого человека, и базирующаяся на них психогенетическая модель личности, в своем функционировании неразрывно связанная с основными значимыми другими лицами из ближайшего социального окружения. Существенным является тезис о том, что потенциал развития ребенка велик и по мере структурирования и раскрытия личности многие возрастные проблемы снимаются естественным образом. Это в определенном смысле устраняет основания для последующей наркотизации и приема других ПАВ.

В связи с этим реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ, является комплексной, но в значительной степени педагогической (воспитательной) деятельностью и должна осуществляться бригадой специалистов - педагогов, психологов, медицинских и социальных работников. В организационном отношении бригадные формы работы реализуются в рамках соответствующих реабилитационных программ и учитываются при формировании штатов реабилитационных учреждений. Реабилитация осуществляется сертифицированными специалистами в учреждениях, имеющих лицензию на такой вид деятельности. Создание необходимых условий для личностного роста и социализации ведет к компенсации состояния и возвращает несовершеннолетнего к нормативному жизненному циклу в обществе.

Методологически реабилитация базируется на единстве биологической, психологической, социальной и духовной природы человека.

Злоупотребление ПАВ приводит к деструктивному изменению различных составляющих этого единства, а его восстановление определяет необходимость системного подхода к реабилитации.

 

Цель реабилитации

В качестве цели реабилитации рассматривается возвращение несовершеннолетнего к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказа от психоактивных веществ, восстановления (или формирования) его нормативного личностного и социального статуса.

Достижение указанной цели осуществляется с помощью решения конкретных задач реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ.

 

Задачи реабилитации

Основными задачами реабилитации являются:

1. Формирование у несовершеннолетнего осознанной мотивации (установок) на включение в реабилитационный процесс, последующее продолжительное участие в нем и окончательный отказ от употребления наркотиков и других ПАВ.

2. Создание в реабилитационном учреждении для несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, реабилитационной среды, влияющей на восстановление и формирование у реабилитируемых социально-приемлемых личностных и поведенческих навыков (качеств), способствующих их реадаптации и ресоциализации.

3. Коррекция и развитие структуры позитивной личности несовершеннолетнего.

4. Осуществление воспитательной и образовательной (учебной) деятельности на всех этапах реабилитации с учетом возрастных особенностей несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ.

5. Осуществление комплекса терапевтических мероприятий, направленных на дезактуализацию патологического влечения к ПАВ, устранение психических и соматических нарушений, предотвращение срывов и рецидивов.

6. Восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений и коммуникативных связей со значимыми другими лицами и с ближайшим социальным окружением.

7. Формирование реальной жизненной перспективы на основе продолжения образования, развития трудовых навыков, обеспечения социальной поддержки и правовой защиты несовершеннолетнего.

Решение задач подобного рода начинается с диагностики, в процессе которой оценивается реабилитационный потенциал несовершеннолетнего.

Реабилитационный потенциал (РП) - это совокупность физических, психических, социальных, духовных возможностей детей и подростков в преодолении зависимости от ПАВ и ее последствий, в восстановлении или формировании их личностных и социальных качеств, способствующих возвращению в семью и к общественно полезной деятельности без употребления ПАВ. Основные составляющие РП могут быть условно разделены на четыре блока:

1. Преморбидная (доболезненная) информация о пациенте от рождения до начала употребления ПАВ.

2. Клинические особенности злоупотребления ПАВ.

3. Особенности социального статуса и социальных последствий употребления ПАВ.

4. Личностные особенности реабилитируемого ребенка или подростка.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП дети или подростки могут быть разделены на три группы: реабилитируемые с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Уровень реабилитационного потенциала (УРП) - это показатель, включающий оценку всех этапов формирования зависимости и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предрасположенности до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса реабилитируемого. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию ребенка или подростка. Это динамическая клиническая диагностика, а также личностная и социальная характеристика, пронизывающая все стадии формирования зависимости от ПАВ и социального функционирования реабилитируемого, меняющаяся пропорционально интенсивности и долгосрочности реабилитационного процесса. Реабилитационный потенциал несовершеннолетних не остается на постоянном уровне, он увеличивается или уменьшается в зависимости от выбора и осуществления ими той или иной линии поведения, ориентированной на употребление или неупотребление ПАВ.

Для детей и подростков с высоким уровнем реабилитационного потенциала характерны следующие особенности. В преморбиде, как правило, отсутствует наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, отмечается нормативное психическое и физическое развитие, преимущественно благополучные семейные отношения и условия воспитания. Клинические особенности злоупотребления ПАВ включают: короткие сроки употребления ПАВ (3-4 месяца), в основном интранозальный (через носоглотку) или пероральный (через полость рта) способ употребления наркотических средств, эпизодическое влечение к ПАВ; отсутствуют передозировки наркотиков и суицидальные тенденции. Наркотический абстинентный синдром характеризуется низкой интенсивностью и непродолжительностью (2-3 дня). Постабстинентные расстройства чаще всего не выражены или проявляются в виде кратковременной астено-невротической симптоматикой. Как правило, у этого контингента больных отсутствуют соматические заболевания (гепатиты, ВИЧ-инфекция, заболевания, передаваемые половым путем и пр.) и психопатологические нарушения (эмоциональные и поведенческие расстройства), приобретенные в период злоупотребления ПАВ. Формально сохраняется критическое отношение к употреблению ПАВ. Мотивация на участие в лечебно-реабилитационных программах носит добровольный характер с преобладанием желания продолжить учебу, получить образование, приобрести профессию и пр. Конфликты в семьях таких пациентов имеют преимущественно ситуационный характер и в основном связаны с употреблением ПАВ. В случаях мелкого воровства пациенты легко сознаются в своих проступках, раскаиваются, просят прощения. Отсутствует вовлеченность в полукриминальные и криминальные структуры. Родственники таких пациентов охотно контактируют с воспитателями, врачами, психологами и активно противодействуют употреблению ПАВ. Морально-этические отклонения носят нестойкий характер и тесно взаимосвязаны с обострением влечения к ПАВ и их употреблением. Когнитивные и выраженные аффективные нарушения у этой группы пациентов фактически отсутствуют.

Для пациентов со средним уровнем реабилитационного потенциала характерна развернутая стадия заболевания, значительные нарушения социального статуса (постоянные конфликтные отношения с родителями, девиантное поведение, асоциальность, сниженный круг интересов, плохая успеваемость и пр.). Морально-этические отклонения характеризуются стойкостью и часто не связаны с обострением влечения к ПАВ и их употреблением. Преобладают эгоцентризм, лживость, безответственность. Интеллектуально-мнестические расстройства проявляются в виде снижения памяти, снижения концентрации внимания, способности к обобщению и пр. Часто наблюдается аффективная неустойчивость, тревожность, сниженное настроение, плаксивость. Описанные расстройства, касающиеся когнитивной сферы, поведения, эмоциональных нарушений, при длительном воздержании от ПАВ и проведении реабилитационных мероприятий поддаются коррекции и приобретают транзиторный (переменный) характер.

У пациентов с низким уровнем реабилитационного потенциала отмечаются раннее начало и многолетнее употребление ПАВ, развернутая стадия заболевания, соматическая патология (гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, иногда ВИЧ-инфекция и пр.), асоциальное поведение (воровство, хулиганство, лживость), вовлеченность в криминальные структуры. Большинство морально-этических нарушений приобретают стабильность. У пациентов формируется своеобразный наркоманический дефект шизоидного, психопатоподобного или психоорганического типа. Этот контингент нуждается в продолжительных лечебно-реабилитационных мероприятиях, которые в значительной мере способствуют их реадаптации и ресоциализации.

Уровень реабилитационного потенциала позволяет дифференцированно и оптимально использовать потенциальные возможности ребенка или подростка и реабилитационной среды, реабилитационных программ и технологий. Дифференциация детей и подростков, употребляющих ПАВ, по уровням реабилитационного потенциала - высокий, средний, низкий - позволяет разделить потоки реабилитируемых с учетом тяжести зависимости от ПАВ и медико-социальных последствий наркотизации, обосновать их направление в то или иное реабилитационное учреждение, а также определить продолжительность и объем необходимых реабилитационных мероприятий.

На первом этапе реабилитации осуществляется полное обследование, проводится психологическое и психотерапевтическое консультирование, применяются психотерапевтические методики, направленные на создание устойчивых мотивов на участие ребенка или подростка в реабилитационной программе, на окончательный отказ от употребления ПАВ, проводится оценка эффективности психотерапевтической работы.

Дети и подростки с высоким УРП сразу же привлекаются к работе или учебе, к занятиям спортом, к участию в кружках по интересам. Кроме того, для этой категории реабилитируемых могут быть использованы такие виды реабилитационных технологий как все виды арт-терапии, бьюти-терапия, организованный досуг.

Несовершеннолетним со средним и низким УРП вышеуказанные технологии назначаются в неполном объеме, в частности, из арт-терапевтических технологий - рисование, лепка, аудио- и видеомероприятия, а из технологий организованного досуга - прогулки, выполнение посильного домашнего задания, чтение книг и т.д.

На втором этапе реабилитации очень важно постоянное тесное и согласованное взаимодействие с семьей и ближайшим окружением пациента. Прежде всего, устанавливается "семейный диагноз", а затем все усилия направляются на психокоррекционную работу, ликвидацию острых межличностных и внутриличностных конфликтов. Родители обучаются взаимодействию со своими детьми, умению контролировать их поведение и собственные поступки, которые могут привести к обострению или разрыву отношений, дезадаптации и рецидивам заболевания. Родители детей с высоким УРП имеют целый ряд преимуществ в создании гармоничной семьи. В связи с этим члены реабилитационной бригады используют возможность в максимально короткие сроки полностью восстановить нормативное функционирование семейной системы.

В семьях, где дети имеют средний и низкий УРП, реализация психотерапевтической программы может затягиваться на месяцы и годы.

Вместе с тем, если для детей и подростков с высоким УРП используются все вышеперечисленные технологии, методики и их варианты, то для зависимых от ПАВ со средним и особенно с низким УРП вводится целый ряд ограничений. Прежде всего, в первые полтора-два месяца уменьшается интенсивность физических, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, то есть сокращается продолжительность рабочего дня, учебы, занятий спортом, объем арт-терапии и организованного досуга (исключаются танцы, драмотерапия, аэробика, культ- и турпоходы). Для этого контингента лиц основной акцент переносится на реализацию полного объема психологических и социотерапевтических технологий и терапию реабилитационной средой с дозированным использованием трудотерапии.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация предполагает использование следующего ряда принципов при реализации программ:

Добровольное согласие на участие в реабилитационных мероприятиях.

Данный принцип предполагает получение согласия несовершеннолетнего, злоупотребляющего ПАВ, и его родителей (законных представителей) на участие в реабилитационном процессе. Согласие целесообразно зафиксировать подписанием между несовершеннолетним и его законным представителем - с одной стороны и реабилитационным учреждением - с другой, договора с указанием прав и обязанностей сторон, включая условия, по которым возможно досрочное расторжение договора.

Прекращение приема ПАВ.

Усиление личностной установки или формирование мотивации пациента на полное прекращение употребления ПАВ, вызывающих болезненную зависимость.

Конфиденциальность.

Все участники реабилитационного процесса должны уважать право несовершеннолетнего на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации. Передача информации третьим лицам возможна только с согласия самих несовершеннолетних или их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

Системность реабилитационных мероприятий.

Реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса педагогических, психологических, медицинских, социальных и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц.

Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (бригаде, команде специалистов).

Этапность реабилитационных мероприятий.

Процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния несовершеннолетнего и его закономерной динамики. Выделяются следующие основные этапы реабилитации: начальный (вхождение в реабилитационную программу), развернутый, завершающий (выход из реабилитационной программы).

Позитивная направленность реабилитационных мероприятий.

Позитивно-ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно-ориентированными санкциями и наказаниями. Вместо хронических конфликтных взаимоотношений с нормативным социумом у несовершеннолетних вырабатывается позитивная личностная направленность. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на формирование чувства доверия, коллективизма, честности, трудолюбия, посредством использования приемов поддержки, поощрения и т.д. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие.

Ответственность.

В ходе реабилитационного процесса несовершеннолетние становятся все более самостоятельными, освобождаются от гиперопеки, учатся принимать осознанные решения, берут на себя ответственность за полное прекращение употребления ПАВ, участие в реабилитационных программах, позитивное взаимодействие с коллективом реабилитационного учреждения. В свою очередь, персонал учреждения несет ответственность за организацию реабилитационной среды, реализацию программ реабилитации, защиту интересов реабилитируемого.

Включение в реабилитацию значимых других лиц.

Осуществляются консультирование, диагностика и коррекция проблем, существующих у членов семьи и ЗДЛ из ближайшего окружения несовершеннолетних. Участие ЗДЛ в процессе реабилитации специально оговаривается в договоре для работы с существующими проблемами.

Формирование реабилитационной среды и реорганизация микросоциальной (жизненной) среды.

Предполагается создание реабилитационной среды, которая является искусственным промежуточным звеном в процессе освобождения несовершеннолетнего от болезненной зависимости от ПАВ к стабилизации здоровья и функционированию в нормативной социальной среде (семья, место учебы, досуг). Многосторонняя поддержка социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни несовершеннолетнего осуществляется через воздействие на основные компоненты реабилитационной и жизненной среды.

Дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних.

Предполагается наличие спектра дифференцированных реабилитационных программ и включение несовершеннолетнего в ту или иную программу с учетом его реабилитационного потенциала и в соответствии с показаниями и противопоказаниями.

Социальная и личностная поддержка несовершеннолетних.

Осуществляется после выписки пациента из реабилитационного учреждения с целью предотвращения срывов и рецидивов злоупотребления ПАВ, личностной и социальной декомпенсации.

 

СТРУКТУРА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В структурном отношении процесс реабилитации делится на три взаимосвязанных блока.

А. Блок, предшествующий основной программе реабилитации.

Б. Блок основной программы реабилитации.

В. Блок, реализуемый после завершения основной программы реабилитации.

 

А. БЛОК, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ ОСНОВНОЙ ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Основная цель мероприятий, осуществляемых в этом блоке, - консультирование и мотивационные воздействия. При организации коррекционно-реабилитационной работы с наркотизирующимися несовершеннолетними большое значение имеет разделение консультативной помощи на первичную и специализированную. Первичная консультативная помощь может оказываться одним специалистом, например, школьным психологом, социальным педагогом, специалистом комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав или психиатром-наркологом, но в целом она ориентирована на оценку самого факта наркотизации. Несовершеннолетние и их родственники получают информацию об основных аспектах, касающихся злоупотребления ПАВ, и рекомендации о возможных путях преодоления возникшей проблемы.

Специализированная консультативно-диагностическая помощь оказывается на основе принципов бригадного подхода и имеет своей целью соединение консультативно-диагностических оценок с коррекционными и реабилитационными задачами.

Первичную консультативную помощь несовершеннолетние, злоупотребляющие ПАВ, могут получить в самых различных структурах.

К ним относятся:

специальные консультативные пункты;

телефоны доверия;

комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав;

образовательные учреждения;

медицинские учреждения (как специализирующиеся, так и не специализирующиеся в оказании помощи несовершеннолетним, злоупотребляющим ПАВ; при этом особое значение имеет организация консультативной помощи и проведение мотивирующих воздействий в учреждениях, оказывающих наркологическую помощь, психиатрическую помощь, помощь при отравлениях, инфекционных заболеваниях печени);

учреждения социальной защиты населения;

организации, занимающиеся "уличной работой";

учреждения культуры и досуга;

общественные организации;

группы само- и взаимопомощи;

средства массовой информации.

Немалое значение имеет также информация, циркулирующая среди самих потребителей ПАВ.

Для оказания консультативной помощи в каждом регионе должна быть подготовлена печатная продукция, содержащая необходимую информацию о проблемах, связанных с ПАВ.

Работники соответствующих учреждений и организаций в ходе организации специальных тренингов и раздачи учебных пособий должны быть подготовлены к оказанию первичной консультативной помощи и проведению мотивирующих воздействий несовершеннолетним.

Квалифицированная (специализированная) консультативная помощь должна оказываться в учреждениях реабилитационного типа различной ведомственной принадлежности (региональные психолого-медико-педагогические комиссии, центры психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам, центры профилактики злоупотребления ПАВ у детей и подростков и другие) и строиться на основе бригадного подхода с междисциплинарным взаимодействием следующих специалистов: психиатр-нарколог (желательно имеющий психотерапевтическую подготовку), педагог-психолог или медицинский психолог, социальный педагог. Специализированная консультативная помощь объединяет в себе задачи диагностики с задачами выбора дифференцированной реабилитационной программы и прогнозирования реабилитационной успешности, поэтому она должна включать следующие направления.

Диагностика семьи и семейных проблем

Это направление консультативно-диагностической помощи должно включать оценку типологии семьи, особенностей воспитания и родительского отношения, признаков зависимого и созависимых состояний в семье наркотизирующегося несовершеннолетнего.

Оказание консультативной помощи должно начинаться с диагностики внутрисемейных отношений и включать следующий алгоритм действий.

1. Оценка семьи и особенностей внутрисемейных отношений

В самом общем виде перед решением вопросов, связанных с обращением к семье, необходимо четко ориентироваться в таких базовых понятиях как здоровая (функциональная) семья, конфликтная (дисфункциональная) семья, асоциальная семья с наркологическими проблемами и противоправным поведением членов семьи, распавшаяся семья.

Для здоровой семьи характерна сильная родительская позиция с четкими семейными правилами; гибкие, открытые взаимоотношения между младшими и взрослыми членами семьи с определенными "образцами" отношений и поведения; сохранные, эмоционально теплые связи между поколениями, которые составляют основу "семейной памяти". Опору семьи создают взаимно солидарные и поддерживающие друг друга родители. Они же обеспечивают и чувство безопасности для детей.

Для конфликтной (дисфункциональной) семьи типичны "запутанные отношения". Это семья с отцом (отчимом), который находится на периферии семейного поля; семья с разъединенными, конфликтно существующими родителями; семья с хронической неприязнью между отдельными членами семьи, родственниками по материнской и отцовской линиям. В таких семьях наблюдаются проблемы с алкоголем; постоянно, особенно у женщин, встречаются психосоматические, то есть связанные с психогенными причинами, нарушения здоровья, воспринимаемые ими (а зачастую и медиками) как "хронические, трудно излечимые заболевания". Характерные черты поведения взрослых и детей в такой семье:

общение между ними находится на низком уровне, в нем отсутствуют забота, юмор, радость от общения;

в межличностных отношениях доминируют разъединение, неприязнь, взаимное перекладывание вины; активное нежелание членов семьи обсуждать внутрисемейные проблемы с кем-либо из окружающих, поэтому семья активно избегает поддержки со стороны школы, служб социальной защиты, просто соседей;

по отношению к семейным проблемам легко возникают состояния тревоги и паники; часто наблюдается тенденция разрешать возникающие проблемы на эмоциональном уровне;

постоянно проявляется несоответствие между словами и действиями, что вызывает противоречивость чувств и реакций со стороны ребенка.

В таких семьях дети переживают тревогу перед неопределенностью будущего, они тяготятся домом, стремятся больше проводить время на улице. У детей отмечается заниженная самооценка, так как они часто проецируют причину ссор на себя. С началом наркотизации при углублении семейного кризиса наркотизирующийся ребенок может начинать выступать с одним из родителей против другого.

Для распавшейся семьи характерно соединение неприязненных отношений с застывшими, уходящими в прошлое конфликтами. Такая ситуация осложняется в тех случаях, когда поведение ребенка, связанное с употреблением алкоголя или наркотиков, помогает сохранить замкнутый, конфликтный круг отношений, так как за этим может стоять неосознаваемое ребенком желание восстановить распавшиеся отношения. В подобных случаях дети и подростки могут прибегать к использованию наркотиков для демонстрации своих ожиданий и своеобразного "шантажа" взрослых.

Для асоциальной семьи с наркологическими проблемами и противоправным поведением членов семьи характерны:

сочетание затяжных, конфликтных внутрисемейных отношений с криминологической и наркологической отягощенностью;

нарастающая социальная изоляция с выключением семьи из доверительных или поддерживающих отношений с другими семьями в доме, микрорайоне.

Дети, проживающие в такой семье, испытывают различные формы психологического давления: разъединенность и эмоциональное отвержение со стороны родителей, заброшенность и насилие, чувство вины и стыда за поведение членов семьи. Они вынуждены соизмерять свое поведение с "двойным стандартом правил" - аморальным как нормой поведения внутри своей семьи и моральными требованиями, правилами поведения вне семьи - в школе, в общении с другими. В такой ситуации дети стремятся перенести стиль внутрисемейных "образцов поведения" на свои взаимоотношения с окружающими, навязать его, если не встречают отпора.

В настоящее время специалисты исходят из положения, что дети со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами могут быть "болевой точкой" любой семьи, и для всех семей с детьми, злоупотребляющими ПАВ, характерны общие трудности.

Следующим вопросом, который встает перед специалистом, анализирующим семейные отношения, является вопрос о характере семейного воспитания. Речь идет о том, сколько сил, времени и внимания уделяется родителями ребенку и в какой мере их отношение нацелено на удовлетворение значимых для него потребностей. Необходим учет следующих форм неадекватного семейного воспитания.

Гиперпротекция - доминирующая или потворствующая.

Этот стиль воспитания характеризуется или постоянным контролем над любыми проявлениями поведения ребенка с недоверием, сомнением в "правильности" его самостоятельных поступков, или некритичным удовлетворением любых запросов ребенка. При употреблении подростком наркотиков в условиях такого воспитательного подхода с его стороны быстро формируются выраженные формы протестно-вызывающего поведения, легко закрепляется патологическая лживость. В родительской реакции при начале употребления наркотиков, чаще со стороны матери, могут возникать реакции со страхом потери ребенка, которые, как правило, усиливают готовность "идти у него на поводу". Со стороны отца обычными являются полярные реакции, когда недоумение ("почему это случилось с моим ребенком?") сменяется попытками отвержения материнского стиля отношений, установления тотального контроля с угрозами наказания, что встречает протестное отношение и со стороны матери, и со стороны ребенка. В итоге фиксируются спутанные и непоследовательные отношения. При таком воспитательном отношении родители не могут установить четких границ в поведении ребенка и в своих требованиях. Ребенок продолжает вести себя своевольно, сам определяет круг друзей, время возвращения домой, характер своего времяпровождения.

Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности.

При этом воспитательном подходе требования к ребенку (чаще девочке), как правило, велики и оправдываются необходимостью "строгого контроля". Высокие запросы к ребенку могут сочетаться с пониженным вниманием к его актуальным интересам и потребностям или не соотноситься с его возможностями, что обычно сопровождается риском психогенной травматизации. В складе личности стимулируются черты педантичности, строгого следования установленному порядку в сочетании с неуверенностью в себе и конформностью. Риск наркотизации обычно входит в структуру подростковой реакции эмансипации, попыток "освобождения" от родителей в сочетании с пассивным отношением к более активной позиции сверстников, которые раньше начали экспериментировать с наркотиками.

Гипопротекция со стороны одного из родителей.

При этом стиле отношений, как в дисфункциональной (конфликтной), так и в распавшейся семье, один из родителей - чаще отец - не уделяет внимания ребенку, что сопровождается невниманием или пренебрежением его потребностями. В этих случаях ребенок также ведет себя своевольно, воспринимает семью как обузу. С началом наркотизации ребенка семейный кризис, как правило, усиливается и одному из супругов, - например, отцу, - может приписываться вина и ответственность за наркотизацию ребенка. При этом наркотизирующийся подросток и активно вовлеченная в его проблемы мать легко образуют своеобразную "пару" против отца, который начинает считаться главной причиной наркотизации (уклонялся от воспитания, от обсуждения проблем, отвергал материнский стиль отношения и пр.). За этой позицией стоит неспособность родителей установить новые отношения с наркотизирующимся ребенком, неосознанное желание не нести ответственности за его вовлечение в употребление наркотиков.

Неустойчивый стиль воспитания.

Этот стиль характеризуется неожиданной для ребенка сменой отношений с переходами от строгости к потворству или от значительного внимания к эмоциональному отвержению. Родители могут признавать неустойчивость в своих воспитательных требованиях, но, как правило, недооценивают тяжесть и негативный характер последствий такого отношения. Неустойчивый стиль воспитания формирует у ребенка черты упрямства, постоянного намерения поступать наоборот.

Эмоциональное отвержение, гипоопека и жестокое обращение.

В основе такого отношения может лежать неосознаваемое отождествление ребенка с отрицательными моментами в жизни родителей. При эмоциональном отвержении на первый план выходит невнимание к ребенку, который воспринимается как помеха в жизни. При жестоком обращении эмоциональное отвержение сочетается с мало мотивированными и неоправданно суровыми наказаниями в виде лишения удовольствий, избиений и наказаний. Такой стиль воспитания ведет к задержанному психическому развитию, к формированию невротических расстройств и к усилению черт эмоционально-волевой неустойчивости или импульсивности. Неустойчивый характер воспитания и эмоциональное отвержение часто становятся причинами саморазрушающего поведения ребенка с употреблением наркотиков. Еще одной причиной начала наркотизации или срыва ремиссии может быть наличие скрытой или явной психотравмирующей ситуации, отсутствие у ребенка способов психологической защиты, позволяющих ему справляться с эмоциональным напряжением.

Понимание и учет семейных отношений позволяют избежать прямолинейных попыток разъяснительной работы, которые оказываются, как правило, неэффективными. Ответы на вопросы о типе семьи, о характере семейного воспитания, о личных проблемах родителей, определяющих особенности воспитательного подхода, приводят к пониманию семьи как живой системы, которая имеет свою историю, традиции, динамику, и позволяют использовать семейный потенциал в предупреждении экспериментирования с наркотиками и срывов при воздержании от их употребления.

2. Основные вопросы семейного консультирования при сочетании наркотизации с девиантным поведением детей и подростков

Важной составляющей антинаркотической помощи является коррекция нарушений поведения у детей. Многие вопросы родителей, обращающихся за помощью в связи с трудным поведением детей, перекликаются с вопросами, связанными с началом наркотизации. Первый вопрос, который звучит при знакомстве с проблемой и родителями, заключается в следующем: "Почему именно с моим ребенком такое случилось?". Необходимо сказать, что к тому времени, когда проблема становится серьезной, уже не так важно "Почему ребенок стал трудным?". Гораздо существеннее и труднее научить родителей оценивать новые особенности детей и анализировать причины их поведения.

Первым шагом при оказании помощи родителям является установление доверительных отношений между специалистом (социальным педагогом, школьным психологом, психотерапевтом, психиатром) и родителем, обращающимся за поддержкой. Очень часто только матери обращаются к специалистам со своими проблемными детьми, но когда в этот процесс вовлекаются отцы и другие эмоционально значимые для ребенка лица, вероятность положительных изменений в его поведении повышается.

Вторым шагом специалиста является объяснение родителям некоторых определяющих основ межчеловеческих отношений. Такое объяснение необходимо потому, что внешние признаки поведения ребенка - гнев, раздражительность и агрессия, страх, обида и плач, а также связанные с этими переживаниями поступки детей, их ранняя алкоголизация или приобщение к наркотическим веществам, часто являются вторичными. Истинная причина деструктивных проявлений может скрываться за ними и быть гораздо глубже. Следовательно, за каждым негативным переживанием, разрушительным действием или случаями протестного поведения необходимо искать нереализованную потребность.

Третьим шагом в работе с родителями является формирование у них правильного отношения к самооценке или чувству самоценности ребенка. С коррекции этого базового чувства должна начинаться любая помощь как ребенку с проблемами поведения, так и семье с проблемным ребенком. Основополагающим является следующее положение - ребенку всегда необходимо внимание к его успехам и их признание. Только так формируется устойчивая личностная установка и активность. Дети с низкой самооценкой, несмотря на свои способности, ведут себя или неуверенно, или заносчиво, оппозиционно; у них часто возникают состояния психической зависимости, они конфликтуют с родными, сверстниками, учителями, приобретают склонность к алкоголю или наркотикам, к аутоагрессивным (самоповреждающим) или противоправным действиям. Ребенок с пониженной самооценкой боится быть отвергнутым или привыкает к тому, что отвергаем.

Четвертым шагом при семейном консультировании должны быть действия и установки специалиста, направленные на формирование у родителя уверенности в себе, в решении возникающих проблем. Наркотизирующиеся, упрямые и эгоистичные, агрессивные дети; дети, отказывающиеся учиться; дети, не ночующие дома - такие дети могут истощить и пошатнуть уверенность в себе у самого стойкого родителя, желающего быть "хорошим родителем". Прорабатывая эту тему, всегда следует начинать с обсуждения опыта и практики здоровой семьи, а не с отрицательных примеров конфликтной и асоциальной семьи. При этом раскрываются следующие положения.

Целесообразно на основе анализа жизни здоровой семьи в беседах с родителями, которые испытывают трудности с "проблемными детьми", строить примерный психологический портрет "хорошего, уверенного в себе родителя". Причины многих ошибок родительского отношения к детям кроются в чувстве неудовлетворенности родителей, в их неадекватном представлении о своей родительской роли, которое часто воспроизводит характер отношений их родителей к ним в раннем детстве или дополняет их представление о том, что они недополучили от родителей в своем детстве. Каждому родителю следует четко знать, что совершенным родителем стать невозможно, как невозможно и определить степень этого совершенства. Гораздо более важным для родителя является основанное на любви к ребенку стремление быть "хорошим родителем". Когда родители осознанно или неосознанно ставят перед собой такую цель, этого уже достаточно, чтобы их мысли о том, что они что-то не так делают, не отвечают каким-то требованиям, не приобрели навязчивый, гипертрофированный характер.

Необходимо дополнить желательную установку стать "хорошим родителем" некоторыми положениями, наличие которых способствует формированию устойчивого, активного поведения ребенка, а отсутствие может, напротив, усугублять его саморазрушающее (аддиктивное) поведение, ведущее к наркотизации и асоциальному образу жизни. Можно выделить следующие семейные условия, связанные с формированием успешного, "хорошего" поведения подростка:

умение разделять самого ребенка и его проступки: "Я люблю тебя, но не принимаю того, что ты сделал (сделала)";

умение активно слушать и понимать переживания и потребности своего ребенка;

умение не вмешиваться в занятия, с которыми он справляется, и оказывать помощь, когда он просит;

стремление разрешать возникающие конфликты с ребенком без угроз и наказаний и возможность делиться своими чувствами, которые возникли из-за конфликта;

поддержка успехов ребенка в повседневном общении, использование любых форм выражения теплых чувств и отношения;

выражение своих теплых чувств и поддержки не только словами, но и лаской, голосом, прикосновением.

3. Диагностика состояния несовершеннолетнего в связи со злоупотреблением ПАВ или формированием зависимости

Для диагностики детей и подростков, которые относятся не к группе повышенного риска наркотизации, а к группе несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, или несовершеннолетних с формирующейся либо сформировавшейся зависимостью, недостаточно использовать только клинические диагностические оценки, связанные с характеристикой симптомов патологического состояния. Для комплексной оценки, которая имеет значение в интеграции диагностического и реабилитационного подходов, появляется необходимость использования многоосевой оценочной системы и формулирования новых интегративных понятий, отражающих единство в реабилитации социального, психологического и клинического аспектов. Применительно к детям и подросткам с формирующейся или сформировавшейся зависимостью и вероятными патологическими формами поведения, сопутствующими нарушениями возрастного развития и пограничными психическими расстройствами, применительно к каждому несовершеннолетнему, нуждающемуся во включении в реабилитационную программу, целесообразно выделять следующие параметры:

клинические симптомы психических расстройств, которые существовали у ребенка до формирования зависимости или вторично связаны с ней, например, астенические, эмоциональные нарушения;

общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения формирования школьных навыков, расстройства социального поведения;

уровень интеллектуального развития, включая парциальные нарушения интеллектуальных функций, а также оценку отставания в интеллектуальном развитии, связанную с семейной и педагогической запущенностью или школьной неуспеваемостью;

оценка соматического здоровья и сопутствующих заболеваний, которые связаны с формированием зависимости или оказывают влияние на психические или поведенческие расстройства;

оценка социальной ситуации развития, которая имеет отношение к формирующейся зависимости от ПАВ и нарушениям психического развития. При этом учитываются особенности конфликтных или аномальных, ригидных внутрисемейных отношений, жизненные острые и хронические дистрессовые события и другие обстоятельства, связанные, например, с социальной депривацией (воспитание в интернатном учреждении, изъятие из семьи в связи с угрозой здоровью и пр.). Определенное значение для самооценки несовершеннолетнего, находящегося в процессе реабилитации, имеет и общая оценка социального статуса, то есть как он воспринимается окружающими в привычной для него среде, своей референтной группе;

характер социального и психологического реагирования за последние 6 месяцев до включения в реабилитационную программу. При этом значимыми являются те формы нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые определяются формирующейся или сформировавшейся зависимостью и сопутствующими проблемами психологического развития. Эта оценка, как правило, является качественной и констатирует уровень функционирования: хороший, умеренный, сниженный с социальными трудностями и ограничениями, выраженной неспособностью справляться с социальными ситуациями.

При формулировании такой многоосевой социально-клинической оценки состояния и нарушений возрастного развития несовершеннолетнего, включаемого в реабилитационную программу, необходимо обращать внимание на те позиции, которые помогают свести воедино различные частные аспекты общей картины состояния, а также выделить наиболее серьезные социально-психологические проблемы ребенка и определить, что может способствовать успеху при оказании коррекционно-реабилитационной помощи. Особенности терапевтических программ и решения коррекционно-реабилитационных задач при формирующейся зависимости у ребенка с высоким риском сопутствующих нарушений возрастного развития, дополнительных психических расстройств и нарушений поведения состоят в том, что организация терапевтической среды и реабилитация должны основываться не только на концепции функционального медицинского диагноза (так как формирующаяся зависимость от ПАВ является, конечно, патологическим состоянием), но и на личностно-ориентированном подходе. В реабилитационной практике интегративным выражением сочетания функционального диагноза с личностно-ориентированным подходом является качественная оценка уровня реабилитационного потенциала. При этом суть личностно-ориентированного подхода заключается в том, что формирующаяся зависимость и связанные с ней патологические формы нарушений развития и поведения понимаются и как клинический признак, и как внешнее проявление конфликта во взаимоотношениях ребенка с его окружением, как реакция его формирующейся личности на дисгармонию этих отношений. Выделение ведущей проблемы, сопровождающей формирование зависимости, с учетом ее субъективного, личностного и социального значения для ребенка, его семьи, ближайшего окружения, позволяет определить направленность, цели и результативность реабилитационного вмешательства.

 

Б. БЛОК ОСНОВНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Чрезвычайно важно сформировать реабилитационную бригаду, способную помочь несовершеннолетним решать проблемы медицинского, психологического и социального характера, связанные со злоупотреблением ПАВ. Бригада - прежде всего функциональная система, для которой лица, зависимые от ПАВ, и члены их семей являются системообразующим фактором. Члены реабилитационной бригады (педагог, воспитатель, врач, психолог, социальный педагог, социальный работник) обязаны четко представлять границы своих профессиональных возможностей и подготавливать почву для постепенного перехода реабилитируемых несовершеннолетних от медико-психологического к социальному этапу реабилитации.

Если роль врача и педагога в реабилитационном процессе хорошо известна, то деятельность психолога и социального педагога нуждается в конкретизации. В своей деятельности психолог и социальный педагог подчинены общей психолого-педагогической и социальной реабилитационной программе. Вместе с тем, они сохраняют свою автономию и приоритеты при решении вопросов, касающихся психологической и социально-педагогической реабилитационной работы с детьми и подростками.

Психолог прежде всего обращает внимание на личностные особенности ребенка и принимает меры по оказанию консультативной, психокоррекционной и реабилитационной помощи, определяет факторы, стимулирующие личностный рост или препятствующие формированию позитивных личностных качеств. Накопленный опыт показывает, что функции психолога в наркологической бригаде могут быть направлены на следующие четыре сферы.

Первая сфера - исследовательская и консультативная работа с реабилитируемыми.

Основная цель заключается в том, чтобы изменить, оптимизировать отношение несовершеннолетнего к проблеме, превратив ее из "тупиковой" в решаемую, и помочь ему в следующем:

принять решение и дать согласие на участие в реабилитационной программе;

понять, что лечение и реабилитация - это взаимосвязанный и продолжительный процесс;

уяснить меру своей ответственности за срывы и рецидивы злоупотребления ПАВ;

начать сопротивляться внутренним и внешним факторам, влияющим на злоупотребление наркотиками или алкоголем;

искать пути нормализации отношений с семьей и членами коллектива по месту реабилитации или учебы.

Вторая сфера - консультирование родственников и лиц из ближайшего окружения реабилитируемых.

Включает исследование и консультирование. Исследуются межличностные отношения в семьях несовершеннолетних и их ближайшего окружения (друзья, подруги, преподаватели учебных заведений и другие).        Первые пробы наркотиков и возникновение зависимости от них кардинальным образом меняют направленность антинаркотической работы с родителями и семьей в целом, потому что они никогда не остаются только проблемой ребенка, а всегда затрагивают всю семью. С момента обнаружения факта наркотизации до периода успешной терапии и реабилитации ребенка с формирующейся зависимостью необходимо выделить несколько фаз в реакциях семьи, потому что они определяют эффективность или неэффективность работы с ребенком.

Первый период - аффективно-шоковый.

Социально-психологические особенности этого периода связаны с тем, что родители в настоящее время достаточно осведомлены о драматичности взаимоотношений человека с наркотиком, однако в целом для большинства из них типична позиция, что "их ребенка эта беда не коснется". Поэтому в ответ на факт наркотизации ребенка у родителей, как правило, развивается реакция по типу "эмоционального шока", которая сразу делает внутрисемейные отношения "родитель-ребенок" особыми отношениями. Принципиально важно, что после перехода наркотизации из "латентного", скрытого от родителей состояния семейные отношения резко акцентируются, в них нарастает конфликтность с непоследовательностью установок к ребенку, то есть отношения принимают кризисный характер. На этой стадии родители могут драматизировать ситуацию, что сопровождается страхом потери ребенка, могут реагировать с чувством растерянности, вины, что сопровождается формированием у членов семьи новых семейных ролей - "виновника", "жертвы". Это усугубляется дефицитом информации о том, как действовать в подобной ситуации, куда обращаться за помощью, с кем обсудить возникшую проблему. Задачи специалистов, работающих в центрах психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центрах профилактики злоупотребления ПАВ у детей и подростков заключаются в следующем:

уменьшить чрезвычайно эмоциональное, болезненное отношение родителей (родителя) к возникшей проблеме;

дать четкие рекомендации о возможностях психологической, медицинской, в том числе специализированной коррекционной и реабилитационной помощи;

оказать содействие включению родителей в группы родительской поддержки;

обеспечить родителей информацией о методах контроля повторного приема ПАВ;

при необходимости разобщения группы наркотизирующихся подростков принять меры к установлению взаимодействия с работниками органов внутренних дел, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав.

Второй период - родительский гиперконтроль и оппозиционное противостояние наркотизирующегося ребенка и родителей.

Для этого периода, с одной стороны, типично стремление родителей к установлению максимального контроля за несовершеннолетним и его контактами. С другой стороны, подросток, продолжающий употреблять наркотики, начинает бравировать пренебрежением требований родных или дает неоднократные обещания прекратить употребление наркотиков, но каждый раз находит "объективные "причины, в силу которых возобновляет прием. На короткий период времени внутрисемейный гиперконтроль может оказывать сдерживающее влияние, но быстро выявляется его несостоятельность, так как родители ставят перед собой в действительности нереальную цель. Ребенок, несмотря на то, что он начал употреблять наркотики, должен посещать школу, иметь время для досуга, встречаться с друзьями; он не может быть изолирован от среды, в которой живет. Вступив на путь нереалистичных ожиданий, родители вынуждены ужесточать меры контроля, ограничивать поведение ребенка и терпят на этом пути поражение, так как подобная установка вызывает одно стремление - избавиться от контроля любыми средствами и путями, включая обман, манипулирование чувствами и отношениями. Переживание неудачи в попытках остановить употребление ребенком наркотиков приводит к тому, что родители начинают обвинять в наркотизации ребенка его друзей и знакомых, торговцев наркотиками, упрекают других членов семьи в отсутствии поддержки, работников школы - в равнодушии и бездействии. Как правило, на этом периоде своих отношений с наркотизирующимся ребенком родители возлагают основные надежды на меры медицинского характера, однако, при обращении за помощью стремятся избегать учреждений государственной наркологической службы, чтобы не ставить ребенка на наркологический учет.

Задачи специалистов на данном этапе заключаются в следующем:

Диагностика ригидных созависимых родительско-детских отношений с определением значимых объектов ("мишеней") для психологической и психотерапевтической коррекционной работы.

Необходимо выделить следующие "мишени" для такой работы (в целом они отражают признаки нарастающей патологичности в созависимых родительско-детских отношениях):

гиперконтроль в сочетании с повышенной подозрительностью к различным проявлениям поведения подростка и преимущественно аффективным характером реагирования на его проступки;

использование ребенка и факта его наркотизации в качестве средства манипулирования в отношениях между родителями, а также между родителями и другими членами семьи (например, бабушкой и дедушкой);

непоследовательность в отношениях и ожиданиях с частыми мало мотивированными переходами от уверенности в преодолении ребенком зависимости к высказываниям о бесперспективности любых видов помощи с упреками ребенка в слабоволии, с акцентированием его вины за происходящее;

переживание родителями чувства стыда и вины с доминантной или сверхценной фиксацией на наркотизации ребенка с непониманием роли и значения собственных усилий, направленных на изменение своего поведения, с нарушением способности слышать других, с утратой внимания к другим семейным проблемам.

Задачи специалиста, оказывающего реабилитационную помощь на этом этапе, значительно усложняются и требуют междисциплинарного взаимодействия, которому соответствует бригадный принцип организации. В оказании помощи родителям наркотизирующегося подростка на первый план выходят групповые формы работы с родителями.

Проведение различных форм индивидуального и группового психологического консультирования родителей.

При консультировании могут рассматриваться все особенности формирования зависимости у ребенка, характер взаимоотношений с ним, вопросы этапности и последовательности терапевтических воздействий.

Оказание психологической и психотерапевтической коррекционной помощи родителям на основе организации открытых, постоянно действующих дискуссионных групп или групп психологического консультирования для родителей.

При групповых формах работы в качестве ключевых задач необходимо прорабатывать следующие темы:

повышение компетентности родителей с изменением их реакции от поиска причин "виноватого" к реалистичному отношению с осознанием ответственности за свою роль в преодолении ребенком зависимости;

преодоление мотивов ухода от обсуждения реальных проблем и намерений переложить вину за неуспех различных способов противодействия приему наркотиков и лечения на окружающих или специалистов;

развитие у родителей способностей к активному, осознанному наблюдению за состоянием ребенка, включая при необходимости методы тестового контроля, и их готовности к активному реагированию на любые проблемы, связанные с продолжением его наркотизации.

Очень важной остается задача обеспечения взаимодействия родителей со специалистами социально-профилактических служб, включая подразделения по делам несовершеннолетних органов внутренних дел, в целях разобщения групп наркотизирующихся подростков и пресечения каналов поступления наркотиков в их среду.

Третий период - "поляризация конфликтных отношений" и фактический уход наркотизирующегося несовершеннолетнего из семьи.

Эта стадия развивается в связи с повторяющимися срывами после неоднократных попыток оказания психологической помощи или лечения. На этой стадии в причинах повторяющихся срывов родители видят недостаточную компетентность специалистов - наркологов, психологов и социальных работников. Они могут также обвинять подростка в "слабости воли", в "плохом характере" и отказываться от попыток решать проблему зависимости доступными им средствами. Происходит своеобразная капитуляция, нарастает отчуждение, которое сопровождается активной неприязнью членов семьи друг к другу, стойкими конфликтами и раздражением.

На этой стадии созависимые состояния принимают стереотипные, застывшие формы. Они включают повышенную склонность к аффектам, обвиняющим реакциям, выраженную зафиксированность на семейной ситуации с уходом от обсуждения реальных проблем. У матерей устойчиво формируется опекающая и потворствующая гиперпротекция с неуверенностью в себе, в правильности своих действий, что приводит к определенной зависимости от работающего с семьей специалиста, на которого перекладываются ожидания правильных ответов даже в простых бытовых вопросах и ситуациях.

У отцов закрепляется неустойчивый и противоречивый стиль отношений со стремлением выключиться из конфликтной ситуации, с отвержением ребенка и отрицанием его проблем.

Третья сфера - психокоррекционная и психотерапевтическая работа с объектами исследования (реабилитируемые, родственники и т.д.).

В застывших, неадекватных внутрисемейных отношениях заложен фактор срыва в периоде реабилитации, поэтому необходима систематическая коррекционная работа с родителями.

Коррекционная работа должна быть ориентирована на следующие задачи:

психологическая поддержка родителей в преодолении моментов отчаяния, подкрепление их уверенности в том, что они правильно действуют, несмотря на продолжающиеся срывы у ребенка;

снижение уровня негативных переживаний с осознанием необходимости преодоления собственной деструктивной конфликтности;

проработка конкретных личных проблем в групповом процессе с осознанием негативной роли личностного механизма проецирования своих состояний на окружающих.

Использование индивидуальных и групповых психокоррекционных техник на данном этапе не только способствует снижению эмоциональной силы сложившихся созависимых отношений и их разрушению, но и в определенной мере приводит к оздоровлению внутрисемейного психологического климата и изменению семейной ситуации. Второй аспект психокоррекционной работы по сути направлен на преодоление негативных последствий семейного кризиса и его разрешение при успешной реабилитации наркотизирующегося ребенка.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что не только ребенок, включившийся в наркотизацию, но и его родители переживают определенные и взаимосвязанные изменения семейных отношений. Эту динамику необходимо всегда учитывать при работе бригады с несовершеннолетним, злоупотребляющим наркотиками и иными ПАВ, и с его родителями. Особенно важно уметь выявлять положительные стороны таких отношений, которые могут быть использованы как основания для реадаптации и ресоциализации несовершеннолетних, их возвращения в семьи, учебные или трудовые коллективы.

Четвертая сфера - обеспечение благоприятной "психологической атмосферы" функционирования реабилитационной наркологической бригады.

Социальный педагог связан с детьми и подростками во всем многообразии их жизнедеятельности; он обеспечивает и налаживает их коммуникативную и эффективную взаимосвязь с окружающим миром. Он выступает одним из основных посредников между несовершеннолетними и реабилитационной средой, семьей, специалистами различных социальных служб и ведомств.

Основная социально-психологическая, коррекционная и обучающая функция социального педагога в реабилитационном учреждении заключается в следующем: содействие поэтапной адаптации реабилитируемых к условиям реабилитационного учреждения, приобщение их к труду, учебе и творческой деятельности; осуществление контроля за поведением реабилитируемых, выявление проблем и конфликтных ситуаций и оказание помощи в их разрешении; оказание помощи в восстановлении нарушенных семейных отношений и социальных связей, в решении социально-бытовых и правовых проблем; осуществление мер по социальной защите реабилитируемых, представление интересов реабилитируемых в различных инстанциях (органы внутренних дел, суды, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, органы государственной власти и местного самоуправления); оказание помощи несовершеннолетним после выписки (выпуска) из реабилитационного стационара или в период реабилитации в условиях амбулатории (продолжение образования, трудоустройство, обеспечение жильем и т.д.); содействие включению реабилитируемых и их родственников в группы само- и взаимопомощи (Ал-Атин, Аланон и др.); работа с родственниками по вопросам созависимости; обеспечение информацией о лечебных и реабилитационных наркологических учреждениях, о реабилитационных программах, об общественных и религиозных объединениях, занимающихся проблемами наркомании, о возможностях приобретения популярной литературы и методических материалов по антинаркотической тематике; организация культурно-массовых, спортивных и досуговых мероприятий; вовлечение выздоравливающих несовершеннолетних и их родственников в реабилитационную и профилактическую деятельность в качестве волонтеров и добровольных помощников.

Как правило, используются психотренинги и "ролевые", поведенческие игры, повседневно проводимые психологом и социальным педагогом в реабилитационном учреждении, как на специально организованных занятиях, так и в самой реабилитационной среде.

Психолог и социальный педагог при реализации реабилитационных программ обеспечивают: умение детей и подростков формировать проблемы, осознавать их и принимать по ним решения; развитие коммуникабельности, умение общаться и обсуждать свои проблемы, вести разговор, в том числе в паре девочка-мальчик; рост самосознания, уважения к себе, овладение позитивными средствами самоутверждения; развитие твердости, умение выражать неприятие; формирование позитивных социальных ролей и соответствующих им мотиваций и действий.

Особое место в структуре деятельности реабилитационной бригады занимает работа с семьями несовершеннолетних реабилитируемых. Консультирование родственников лиц, зависимых от ПАВ, преследует следующие цели - снабдить их конкретной информацией об основных аспектах и последствиях наркологического заболевания, повысить стрессовую толерантность, обсудить реальные возможности выхода из "тупиковой ситуации". Особое внимание следует уделять формированию научно-обоснованных представлений о реабилитационном процессе, его продолжительности и эффективности, особенностях режима реабилитационного учреждения. При этом акцентируется внимание на необходимости строгого контроля за поведением реабилитируемых, ограничения их контактов с "друзьями", злоупотребляющими наркотиками или алкоголем, ведущими асоциальный или криминальный образ жизни.

Психолог и социальный педагог вместе с родителями реабилитируемых намечают пути нормализации семейных отношений, привлечения несовершеннолетнего к учебе, работе, занятиям спортом и т. д. Обязательно предполагается - и по возможности обеспечивается на практике - включение родителей реабилитируемых и (или) иных членов их семьи в психотерапевтический и социореабилитационный процесс, их обучение по специально подобранным программам (вопросы зависимости и созависимости, структура дисфункциональных семей, преодоление дисфункциональности, формы психологической защиты и др.).

Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ, может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Предпочтение следует отдавать проведению комплексной, стационарно-амбулаторной программы реабилитации детей и подростков. В то же время, учитывая реальные возможности имеющихся и вновь создаваемых реабилитационных структур, фактическое отсутствие эффективной системы социально-психологической поддержки реабилитируемых по месту жительства, учебы и работы, приоритетным направлением реабилитации в настоящее время является резидентская (то есть со стационарным пребыванием) реабилитация несовершеннолетних в условиях реабилитационного центра (РЦ).

В РЦ принимаются несовершеннолетние, обратившиеся за помощью самостоятельно, по инициативе родителей (законных представителей), направленные образовательными или лечебно-профилактическими учреждениями. Во всех случаях, как уже говорилось выше, прием в РЦ основывается на принципе добровольного согласия несовершеннолетнего и его родителей (законных представителей) на участие в реабилитационных мероприятиях.

Возраст поступающих в РЦ детей и подростков - до восемнадцати лет. Нижний возрастной предел приема в РЦ не ограничен, однако, как показывает опыт, дети младше десяти лет практически не поступают в реабилитационные учреждения в связи с проблемами зависимости от психоактивных веществ. Лица, проходящие курс реабилитации и достигшие совершеннолетия, могут остаться в РЦ в случае необходимости завершения реабилитационного процесса.

Зачисление несовершеннолетних производится на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии РЦ в порядке, определяемом его уставом.

В качестве противопоказания к пребыванию несовершеннолетних в центре реабилитации может рассматриваться наличие следующих клинических расстройств или заболеваний:

наркотическая, алкогольная или иная интоксикация (опьянение);

абстинентный синдром наркотического, токсикоманического или алкогольного происхождения (генеза);

психотическое состояние с бредом, галлюцинациями, выраженными аффективно-волевыми нарушениями;

выраженный суицидальный риск (суицидальные высказывания, мысли и т.п.);

декомпенсированные формы психопатий;

наличие олигофрении или деменции любой степени тяжести;

сопутствующие тяжелые соматические заболевания, требующие специального обследования и лечения.

При выявлении у несовершеннолетнего какого-либо из вышеперечисленных расстройств вопрос о возможности его пребывания в РЦ может быть рассмотрен повторно в случае улучшения его психического и физического состояния.

 

ЭТАПЫ ОСНОВНОГО БЛОКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Программа реабилитации может быть рассчитана на периодот 6 до 12 месяцев в зависимости от состояния реабилитируемого, а в некоторых случаях и на иные, в том числе более продолжительные, сроки.

Программа реабилитации состоит из 3-х основных последовательных этапов ее реализации:

1. НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП (АДАПТАЦИОННЫЙ)

Продолжительность 1-го этапа - до 2 мес.

Основные задачи, решаемые на 1-ом этапе:

обследование, тестирование, консультирование несовершеннолетних;

усвоение несовершеннолетними правил организации жизнедеятельности РЦ;

ориентация и адаптация несовершеннолетних в РЦ;

вовлечение несовершеннолетних в реабилитационную активность (самообслуживание, групповые и коллективные процедуры и ритуалы и т.д.), в систему оздоровительных мероприятий;

формирование мотивации.

Таким образом, на 1-ом этапе реабилитационного процесса активно используются все ее составные элементы: "терапия средой", "терапия занятостью", психолого-психотерапевтическое и оздоровительное воздействие. Несовершеннолетний находится в статусе "новичка", "кандидата" с обязательным выполнением всех налагаемых этим статусом и регламентом работы РЦ требований и ограничений.

Тем не менее, какое-то время несовершеннолетний находится в положении наблюдателя и определяет для себя, готов ли он участвовать в деятельности данного РЦ.

2. РАЗВЕРНУТЫЙ ЭТАП (ОСНОВНОЙ)

Продолжительность 2-го этапа - до 6-8 месяцев.

Основные задачи, решаемые на 2-ом этапе:

максимальная интеграция несовершеннолетних в режим жизнедеятельности и структуру РЦ, усвоение и интериоризация ("присвоение", личное принятие) ими всех его норм и правил; продвижение по "иерархической лестнице";

интериоризация программных установок используемых психотерапевтических технологий, обеспечение активного модуса поведения реабилитируемых в групповой психокоррекционной работе и повседневной жизнедеятельности (учеба, трудовая занятость, досуг);

реализация терапевтических и воспитательных технологий;

выявление и закрепление навыков постепенной ресоциализации;

существенное улучшение здоровья.

На 2-ом этапе выделяются 2 фазы состояния пациентов:

1) неустойчивого состояния;

2) устойчивого состояния.

2.1. Фаза неустойчивого состояния

Наблюдается существенная зависимость реабилитируемых от позитивного "давления" группы, среды, терапевтического режима - в связи с чем максимально активно используется вся шкала ограничений, позитивных и негативных санкций, реализуются "плотное" взаимодействие и взаимный контроль всех членов сообщества (статусы "юниора", "среднего" и "старшего члена семьи" и т.п.).

2.2. Фаза устойчивого состояния

Происходит максимальное "вживание" реабилитируемых в РЦ, позитивное принятие его коллективных и индивидуальных стандартов - поощряется все большая личная активность и автономность в реализации адекватного, нормативного поведения, учитывается все меньшая потребность в применении санкций различной направленности в связи с достижением осмысления и усвоения программных установок и процедур (статус "хозяина дома").

3. ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП (завершение программы реабилитации, выход из нее, возвращение в открытую социальную среду)

Продолжительность 3-го этапа - 2-3 месяца.

Основные задачи, решаемые на 3-м этапе:

закрепление эффектов применявшихся психо- и социотерапевтических методик и технологий, их активное использование в проблемных ситуациях;

подготовка несовершеннолетних к выписке (выпуску) из РЦ, постепенное отделение от РЦ через последовательную смену режимов пребывания в РЦ и вне его;

максимальное сокращение применения режимных ограничений и санкций;

закрепление и реализация навыков самостоятельного принятия решений и их практического осуществления;

стабилизация на удовлетворительном уровне основных характеристик личностного, поведенческого статуса, системы отношений несовершеннолетних, готовность к ведению трезвого образа жизни.

На 3-м этапе реализации реабилитационной программы возможно выделение начального завершающег периодов.

В начальном периоде ведется активная подготовка к выходу из РЦ - при условии продолжения проживания в нем с краткосрочными "дневными" выходами из РЦ для осуществления конкретных мероприятий.

В завершающем периоде реализуются все более частые и длительные (до нескольких дней) выходы из РЦ, используется возможность работы или продолжения обучения вне РЦ, активно налаживается система социальной и наркологической поддержки. При необходимости обеспечивается наблюдение в наркологическом диспансере, включение в амбулаторные программы, группы само- и взаимопомощи.

 

В. БЛОК, РЕАЛИЗУЕМЫЙ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ
ОСНОВНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Перед выходом из реабилитационной программы (или РЦ), реабилитационная бригада решает вопрос об обеспечении преемственности поддерживающих и противорецидивных мероприятий, оказания социальной поддержки несовершеннолетнему.

Прежде всего, такая помощь несовершеннолетнему может быть оказана амбулаторным подразделением реабилитационного учреждения. В тех случаях, когда несовершеннолетний состоит на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере и был ими направлен в реабилитационную структуру, по согласованию с родственниками он может находиться под наблюдением специалистов таких диспансеров.

Несовершеннолетний может быть также направлен в психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК), в центры социально-психологической поддержки и реабилитации (в системе социальной защиты населения, образования, по делам молодежи и т.д.) по месту жительства.

Наконец, в соответствии с Концепцией профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде, одной из основных задач третичной профилактики злоупотребления ПАВ (или реабилитации) является возвращение несовершеннолетних, прошедших лечение и реабилитацию, в образовательные учреждения.

Несмотря на то, что несовершеннолетний и по завершении основной программы реабилитации всегда должен иметь принципиальную возможность вернуться в реабилитационную структуру или посещать ее время от времени, например, в каникулы, главное содержание данного блока - работа с реальной жизненной ситуацией и средой пациента.

Если возвращение на прежнее место жительства преждевременно или опасно для несовершеннолетнего, ему должно быть гарантированно предоставлено постоянное или временное жилье. Это могут быть так называемые "дома на полпути", социальные гостиницы, общежития, иные социальные структуры для несовершеннолетних и молодежи, находящихся в трудной жизненной ситуации и нуждающихся в помощи государства. Развитие этого направления реабилитации связано также с формированием других подразделений социальной помощи детям и подросткам (службы доверия, приюты, социально-реабилитационные центры) в рамках системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.

Однако на практике несовершеннолетний, как правило, все же возвращается в родительскую семью. При этом очень важно, чтобы семья стала для несовершеннолетнего продолжением реабилитационной среды. Необходимо нейтрализовать негативные семейные условия, определяющие формирование и развитие наркотизации. Общая стратегия работы с семьей - как можно более скорый перевод семьи из объекта реабилитации в субъект реабилитации, создающий для несовершеннолетнего здоровую микросоциальную среду.

 

СТРУКТУРА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ

Программа реабилитации включает следующие компоненты:

1) организация реабилитационной среды;

2) психотерапевтический (психокоррекционный);

3) воспитательный;

4) образовательный (учебный);

5) трудовой и социотерапевтический.

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СРЕДЫ

Реабилитационная среда (РС) создается для обеспечения "терапии средой", при которой сам характер функционирования РЦ оказывает психокоррекционное воздействие. Деятельность РЦ, реализация в нем программы реабилитации осуществляются на основе определенного положением о РЦ и его уставом внутреннего распорядка. В РЦ создается и действует основной корректирующий механизм РС - коррекция поведения и личности в ходе совместного проживания. Работа РЦ как эффективной реабилитационной терапевтической среды строится через особые совместные мероприятия: общие собрания, групповые собрания; процедуры приема новых пациентов, перехода пациентов с этапа на этап реабилитации или их продвижения в соответствии с внутренней иерархией.

Используются четкие правила, содержащие ряд ограничений, поощрений и наказаний.

Функционирование РС предельно структурировано, день заполнен множеством видов социально-полезной активности.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ (ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЙ) КОМПОНЕНТ

Психотерапевтическая (психокоррекционная) работа может быть индивидуальной или групповой. При наличии специалистов-психотерапевтов с соответствующей квалификацией может оказываться профессиональная психотерапевтическая помощь.

Групповая психотерапевтическая работа осуществляется как в рамках одной большой группы, так и в закрытых малых группах. Преимущество отдается развивающим групповым психотерапевтическим (психокоррекционным) методикам, ориентированным на потенциальные ресурсы личности, обеспечивающим личностный рост и развитие. В ходе занятий закрепляются навыки конструктивного, содержательного общения, а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств.

Такие психотерапевтические (психокоррекционные) групповые занятия проводятся в ограниченных объемах, строятся вокруг конкретных случаев и ситуаций. Основная форма групповых занятий - игровая, независимо от их содержательного наполнения конкретными психотерапевтическими техниками (методиками).

Несовершеннолетние, по сравнению с взрослыми, нуждаются в специальной мотивации к участию в традиционных терапевтических группах.

Групповая работа должна проводиться не только с пациентами РЦ, но также с их родственниками (решение проблем созависимости, личностная коррекция).

ВОСПИТАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ

В рамках данного направления персонал реабилитационного учреждения обеспечивает создание условий для всестороннего развития реабилитируемых с учетом их возраста, пола, индивидуальных особенностей конкретного подростка. За каждой группой несовершеннолетних закрепляется группа членов персонала - воспитатель, психолог, социальный педагог, учитель труда и др., - которые непосредственно отвечают за организацию коррекционной работы со "своими" детьми. Основной целью воспитательной психолого-педагогической работы является формирование личности подростка с устойчивыми социально позитивными установками. Указанная цель достигается за счет разработки и реализации комплекса воспитательных мероприятий, предусматривающей использование в реабилитационной программе не только психологических методик, но и гибкой системы индивидуальных и общих стимуляций, поощрений, индивидуализированного подхода к организации учебно-воспитательного процесса, активного творческого досуга и эмоционально насыщенного производительного труда.

Персонал выступает в качестве моделей значимых других лиц для реабилитируемых. Обращение к несовершеннолетним с позиций нормативной ролевой модели активизирует соответствующие сферы их личности и побуждает подростков к ответственному поведению. Параллельно ведется работа с членами семьи и другими ЗДЛ, что оговаривается в условиях договора.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ (УЧЕБНЫЙ) КОМПОНЕНТ

Несовершеннолетние, включаемые в программу реабилитации, как правило, имеют не только стойкую социальную, но и школьную дезадаптацию. Она диагностируется у них чаще по факту академической неуспеваемости, отклоняющемуся девиантному, асоциальному поведению. Реабилитируемые, находящиеся в РЦ, получают возможность продолжать свое образование либо в стенах самого РЦ, либо вне его. Важным является вопрос о методологических подходах и принципах прогнозирования школьной успешности/неуспешности несовершеннолетних в рамках реализуемой реабилитационной программы. Для решения возникающих при этом задач образовательный процесс должен носить личностно-ориентированный характер, обеспечивать использование дифференцированных разноуровневых образовательных программ и учитывать влияние на процесс обучения следующих факторов:

педагогическая запущенность, связанная с утратой учебной мотивации, длительным переживанием статуса отстающего ученика, сопровождающимся попытками самоутверждения в других формах деятельности, замещающих обучение (личностно-мотивационная дефицитарность);

академическая неуспеваемость, связанная с тем, что дидактические требования, предъявляемые ребенку не соответствуют уровню зрелости его интеллектуальных функций, обеспечивающих обучение; доминируют признаки неразвитости интеллектуальных процессов, определяющих целенаправленность, познавательную активность (интеллектуальная дефицитарность, связанная с задержанным возрастным психическим развитием);

наличие сопутствующих пограничных психических расстройств (астенические, церебрастенические, аффективные расстройства, сочетающиеся с невротическими, патохарактерологическими реакциями), которые определяют временные состояния риска учебной неуспеваемости по состоянию здоровья.

При оказании диагностико-коррекционной помощи несовершеннолетним с такими учебными трудностями должны утвердиться и взаимно дополнять друг друга три уровня оценки: педагогической, психологической и медицинской диагностики. При этом у каждого из специалистов, обеспечивающих свое диагностическое направление, могут быть свои оценочные критерии, свои методы, но в целом они должны сводиться в определенную интегративную характеристику потенциала ближайшего развития ребенка при обучении в процессе реабилитации, своевременно выявлять возможные адаптационные нарушения.

В РЦ также рекомендуется создание условий для получения дополнительного образования.

ТРУДОВОЙ И СОЦИО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Обеспечение постоянной занятости несовершеннолетних реабилитируемых - основополагающий принцип реабилитации. Длительное применение социально-позитивных форм активности препятствует патологическому функционированию, содействует развитию нормативных составляющих личности и достижению социальной зрелости. Структурирование времени и обеспечение организованной занятости (до 14 часов в сутки) достигается через терапевтические занятия, самообслуживание, труд, обучение и досуг.

Трудовые процессы в РЦ рассматриваются как одна из составляющих развивающей среды, обеспечивающая постоянный тренинг трудовых навыков, прежде всего, выработку способности к регулярному труду.

Функционирование пациентов в РЦ в известной степени моделирует их функционирование в большом сообществе и обеспечивает усвоение необходимых социальных навыков. Социально-психологический тренинг осуществляется также в ходе групповых занятий. По мере продвижения в программе стимулируется самостоятельность пациентов в разрешении индивидуальных проблемных ситуаций.

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

При включении в амбулаторную реабилитационную программу требования к отбору несовершеннолетних становятся более жесткими и подразумевают наличие относительно сохранного социального окружения. Базовой моделью реабилитации в амбулаторных условиях может стать организация терапевтического сообщества в дневном стационаре.

Дневной стационар - перспективная модель неполного стационара, которая содержит основные составляющие РС. Он достаточно открыт и налагает не слишком много ограничений, его можно применять для лечения пациентов, употребляющих различные виды наркотиков, и, так как дневной стационар обеспечивает ежедневную помощь по логически организованной программе, он может быть использован при работе с наркологическими пациентами с дополнительным психиатрическим диагнозом.

В программе предусмотрена ежедневная работа в течение всей недели. Программа должна придерживаться правил и норм, традиционных для РС, перенять ее терминологию и адаптировать принятые в РС средства и реабилитационные технологии. Реабилитируемые являются членами сообщества и общаются с персоналом и друг с другом в духе взаимной поддержки и помощи.

В основе философии этой программы лежит убежденность в том, что у каждого пациента есть потенциал роста и позитивных изменений. Персонал и, прежде всего, консультантов рассматривают как ролевые модели, а их главная терапевтическая роль заключается в помощи пациентам, чтобы научить их, как помочь самим себе. Таким образом, программа рассчитана на взаимодействие с семьей, поощряет и поддерживает процесс изменений, при этом особое значение придается самопомощи.

Как и в РЦ с постоянным проживанием реабилитируемых, программа опирается на поэтапную систему, успешно сопровождающую и поддерживающую личностный рост реабилитируемого, обеспечивающую переход от сниженной самооценки и болезненной зависимости от наркотика к отказу от употребления ПАВ и уверенности в собственных силах. По завершении каждого этапа растет статус реабилитируемого в сообществе, он наделяется большими привилегиями. И напротив, если нарушаются установленные в сообществе моральные и этические нормы и границы сообщество и другие пациенты оказывают воздействие через систему наказаний, принятие соответствующих мер.

Программа реабилитации в условиях дневного стационара включает:

консультирование, диагностику, медикаментозную и физиотерапевтическую помощь пациентам;

психотерапию с индивидуальными, групповыми и семейными занятиями, охватывающими широкий круг вопросов, проблем и нужд пациента;

образовательную программу о здоровье, где особое внимание уделяется вопросам личной гигиены, личностному и нравственному росту, улучшению состояния физического и психического здоровья, профилактике рецидивов заболевания;

консультирование и помощь в вопросах профориентации и трудоустройства;

консультирование и помощь в решении вопросов правового характера;

работу с семьей;

обеспечение социальной поддержки и создание системы контролируемого досуга;

занятия и тренинги, непосредственно направленные на обеспечение функционирования РС.

Реабилитационная среда в дневном стационаре во многом идентична РС в условиях полного стационара, но имеются и важные отличия. Дневной стационар не предполагает полной изоляции несовершеннолетнего от общества, которая является обязательным условием стационарного РЦ. Напротив, дневная программа позволяет реабилитируемым участвовать в жизни РЦ, не расставаясь с семьей, учебой, работой, не прерывая других социальных связей.

В условиях стационарного РЦ несовершеннолетние так или иначе отрываются от привычной среды и в процессе реабилитации готовятся к возвращению в мир, который лежит за стенами реабилитационного учреждения (в семью, к учебе, работе и общественным обязанностям), последовательно, шаг за шагом, восстанавливая свой личностный и социальный статус. В амбулаторной же программе практически отсутствует "процесс возвращения", так как несовершеннолетний не прерывает связей с семьей и учебой, а постепенно с помощью специалистов корректирует и укрепляет их.

В дневном стационаре, в отличие от круглосуточного, семья быстро включается в процесс реабилитации. В то время как несовершеннолетние, находящиеся в стационарном РЦ, разлучаются с семьей на первые несколько месяцев, в амбулаторной программе (в том числе с дневным стационаром) несовершеннолетние в период реабилитации постоянно поддерживают тесные отношения с семьей. Это, естественно, вовлекает в процесс реабилитации семью несовершеннолетнего.

Несмотря на то, что на всех этапах основная работа проводится с реабилитируемыми детьми и подростками, психолог и социальный педагог беспрерывно осуществляют профилактическую и психокоррекционную работу с их родителями. Они информируют родителей о необходимости профилактики рецидивов, возврата к прежнему наркоманическому образу жизни. Специалисты обучают родителей способам определения симптомов обострения влечения к ПАВ, срывов и рецидивов заболевания.

При прочих равных условиях, и прежде всего для социально-сохранных потребителей ПАВ, амбулаторные формы реабилитации предпочтительнее, чем стационарные.

Реабилитационная помощь семье в амбулаторных условиях должна оставаться:

дифференцированной, то есть учитывать особенности семьи, характер внутрисемейных взаимоотношений и отношения взрослых членов семьи к проблеме "Наркотизирующийся ребенок";

активной в плане оказания помощи семье на уровне семейных консультаций, создания групп само- и взаимопомощи родителей, дети которых зависят от ПАВ;

действенной, то есть обеспечивать контролируемое специалистами конструктивное изменение отношения родителей к проблеме наркотизации своего ребенка;

профессионально ориентированной в области семейной психологии и семейной психотерапии. При этом все проблемы подростка наркотизирующегося подростка (как и подростка из группы высокого риска наркотизации) обязательно рассматриваются в контексте семейной ситуации.

Реакция семьи на реабилитационную помощь в амбулаторных условиях зависит во многом от сложившихся внутрисемейных отношений и доминирующего психологического климата. Только знание семейной ситуации позволит специалисту объективно оценить проблему и обсудить с родителями то, что в первую очередь их интересует и беспокоит.

Действия специалистов, работающих с семьей при проведении реабилитации несовершеннолетнего в амбулаторных условиях, практически идентичны основным действиям при оказании первичной и специализированной консультативно-диагностической помощи семьям с детьми, злоупотребляющими психоактивными веществами, на этапе, предшествующем основной программе реабилитации.

На всех этапах реабилитационного процесса может возникнуть необходимость проведения тестирования на предмет обнаружения возможного возобновления употребления несовершеннолетними наркотиков. Для этого целесообразно обучить родителей использовать в домашних условиях тестовый контроль (диагностические стрип-тесты на наркотики) в случаях подозрения на токсико-наркотическое опьянение несовершеннолетнего.

В реабилитационной программе возможное тестирование должно быть включено в договор, который подписывается родителями и представителями реабилитационной структуры.

В случае постановки несовершеннолетнего на учет в наркологическом лечебно-профилактическом учреждении специалистом, организующим помощь подростку-наркоману, который в процессе реабилитации вернулся к общественно полезной деятельности, общеобразовательному или профессиональному обучению, является психиатр-нарколог, психолог или психотерапевт наркологической службы. Указанные специалисты через администрацию образовательного и (или) социального учреждения могут привлечь педагогических, медицинских, социальных работников (психолога, социального педагога, врача, классного руководителя, социального работника и других) к оказанию социально-психологической поддержки подростку, находящемуся на стадии реабилитации, а также его семье.

Выделяют следующие формы подобной социально-психологической поддержки:

индивидуальное психолого-педагогическое и медико-социальное сопровождение подростка, включая помощь в выборе образовательного учреждения, освоении учебных программ, профориентации, решении конфликтных ситуаций и т.д.;

проведение (в том числе в школьном медицинском кабинете), в рамках действующих нормативных правовых актов, контрольной доврачебной и врачебной (тестовой) диагностики случаев токсико-наркотического опьянения и ознакомление родителей с ее результатами;

консультирование родителей по особенностям взаимоотношений с ребенком, который прошел лечение и находится на стадии реабилитации;

формирование на основе добровольности групп из родителей, дети которых находятся на стадии реабилитации, для оказания им психокоррекционной помощи по программе обучающих семинаров-тренингов.

При этом крайне важно организовывать активность самих родителей на уровне двора, школы, микрорайона, муниципального образования в виде становления и поддержки таких движений как "Родители против наркотиков", "Школа без наркотиков", "Чистый район" и пр. В информационном и организационном обеспечении этого процесса значительную роль могут сыграть постоянные рубрики в средствах массовой информации, обучающие семинары по типу "родительских университетов" местного, регионального характера. Не менее важным является параллельное создание широкой контактной сети консультативных пунктов, которые должны на профессиональном уровне обеспечить потребности семьи в первичной помощи в проблемной сфере, одновременно выступая эффективными посредниками между семьей и специалистами, работающими в наркологических учреждениях, образовательных учреждениях, учреждениях социальной защиты, правоохранительных органах.

В целом, можно констатировать, что несовершеннолетний, злоупотребляющий ПАВ и имеющий в связи с этим проблемы в микросоциальном окружении, нуждается в амбулаторном социально-психологическом сопровождении с оказанием в случае необходимости социальной, психологической, правовой и иной помощи как самому несовершеннолетнему, так и его реальным значимым другим лицам (в первую очередь, членам семьи).

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность реабилитационного воздействия оценивается в его этапной динамике - на основе специального тестирования, а также данных мониторинга. Оценка имеет системный характер. Воздержание от ПАВ является важным, но не единственным показателем коррекционно-реабилитационной работы. Основной показатель - возврат в общество и возобновление функционирования в нормативном окружении. Таким образом, оцениваются и показатели качества жизни.

На выходе из процесса реабилитации у несовершеннолетних предполагается восстановление и возможное укрепление физического здоровья.

Должны быть устранены или устойчиво скомпенсированы психические расстройства, достигнут оптимально возможный уровень психического функционирования. Несовершеннолетние по возможности должны овладеть навыками психической саморегуляции, обучиться "совладающему" поведению - навыкам преодоления критических состояний и ситуаций.

Реабилитация должна завершаться овладением основными жизненными навыками, бытовыми умениями, способностью к регулярной учебе и труду.

У несовершеннолетних также должны быть минимизированы патологические личностные проявления и созданы предпосылки для раскрытия нормативного личностного потенциала.

Необходимо отметить, что в связи с несовершенством правовой базы на современном этапе требуется внесение в федеральное законодательство изменений и дополнений, регламентирующих вопросы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ и зависимых от ПАВ.

В частности, представляется необходимым обеспечить возможность оказания реабилитационной помощи несовершеннолетним и молодым людям, больным наркоманией, не только в учреждениях системы здравоохранения, но и в учреждениях иной ведомственной принадлежности (в частности, в учреждениях системы образования), получивших в установленном законом порядке лицензию на указанный вид деятельности.

Следует также учитывать, что на современном этапе все более важная роль в осуществлении антинаркотических профилактических и реабилитационных мероприятий отводится общественным и религиозным организациям, группам само- и взаимопомощи, объединениям родителей, подростков и молодежи. В связи с этим в деятельности по реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, необходимо использовать все имеющиеся ресурсы как государственных, так и негосударственных структур.

 

 

ГЛОССАРИЙ

Абстинентное состояние (синдром отмены) - группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема ПАВ или снижении их дозы после неоднократного, обычно длительного в высоких дозах употребления данного вещества (МКБ-10).

Алатин - группы само- и взаимопомощи для детей лиц, употребляющих ПАВ, работающие в программе "12 шагов" (см.: Программа "12 шагов"). Цель занятий группы Алатин - обучение детей из неблагополучных семей использованию механизмов психологической защиты (нормативной реакции на болезнь родителей, преодоление деструктивных отношений в семье), профилактика возможного начала употребления ПАВ самим ребенком, а также предотвращение девиантного поведения - уходов из дома, общения с субкультурой или криминальной средой и пр. Программа направлена на формирование позитивной мотивации ребенка.

Арт-терапия (терапия творчеством) - направление психотерапии, использующее ресурсные способности человека к самореализации через творчество и занятие различными видами искусства: театр, живопись, танец, музыка, пение и пр. Арт-терапия направлена на восстановление и поддержку психического здоровья, личностного и духовного развития больного, предотвращения срывов и рецидивов болезненной зависимости от ПАВ.

Бьюти-терапия (терапия красотой) - направление психотерапии, использующее ресурсные возможности улучшения внешности человека (прическа, макияж, стиль одежды и пр.). Бьюти-терапия создает новый положительный внешний образ, не имеющий отношения к субкультуре и требующий от пациента изменения поведения, в частности, отказа от ПАВ, изменения сферы общения, установления нормативных коммуникативных отношений.

Группа риска наркотизации - группа несовершеннолетних и молодежи, выделенная на основании определенного набора социально-демографических, личностных, психологических и сомато-физических признаков, характеризующаяся большей по сравнению с другими склонностью к злоупотреблению наркотиками и иными психоактивными веществами. К ней относятся дети и молодые люди:

лишенные родительского попечения, ведущие безнадзорный образ жизни, не имеющие постоянного места жительства;

экспериментировавшие с первыми пробами различных психоактивных веществ;

имеющие проблемы в развитии и поведении, обусловленные нервно-психической неустойчивостью или сопутствующими психическими отклонениями.

Детоксикация - комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение или нивелирование тяжелых физических и психических расстройств и выведение токсинов из организма.

Диагностические тесты на ПАВ - медицинское изделие в виде бумажных полосок для иммунохроматографического выявления в моче испытуемого ПАВ (морфин, героин, метадон, экстази, марихуана, кокаин, амфетамины и др.). Используются монотесты и мультитесты; последние применяются для диагностики нескольких ПАВ.

"Дом на полпути" - организационная форма оказания реабилитационной помощи, в том числе больным наркологического профиля. "Дома на полпути" создаются для лиц, прошедших курс реабилитации в специализированных центрах, стационарах, общинах и пр., и нуждающихся в поддерживающей противорецидивной терапии, обеспечивают их психологическую поддержку и социально-трудовую адаптацию.

Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) - неоднократное употребление ПАВ без назначения врача, имеющее негативные медицинские, психологические и социальные последствия.

Значимые другие лица (ЗДЛ) - лица из ближайшего социального окружения индивида (родители, родственники, супруги, дети, коллеги и др.), активно взаимодействующие с ним, влияющие на формирование его личности и обеспечивающие его потребностными ресурсами на соответствующих фазах жизненного цикла.

Ко-терапевт (со-терапевт) - специалист или выздоравливающий пациент (волонтер), оказывающий поддержку психотерапевту или психологу при проведении групповых и индивидуальных занятий. Как правило, во время тренингов ко-терапевт демонстрирует солидарность с ведущим терапевтом (психологом), готовность выполнять его задания, соблюдать установленные правила и условия.

МКБ-10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра.

Нар-Анон - группы само- и взаимопомощи для родственников наркозависимых, работающие в программе "12 шагов" (см.: Программа "12 шагов"). Занятия в группах Нар-Анон носят поведенческий психотерапевтический характер. Родители наркозависимых обучаются нормативному отношению к болезни своих детей, а также эффективному поведению, способствующему лечению, реабилитации и профилактике рецидивов и срывов у больного наркоманией. Кроме того, у участников групп формируются защитные психологические механизмы и адекватная реакция в отношении болезни близкого, снимается проблема созависимости.

Наркологическая реабилитационная бригада - группа специалистов в области реабилитации наркологических больных (врач психиатр-нарколог, психолог, педагог, специалист по социальной работе, инструктор по труду и др.). В результате их взаимодействия реализуются принципы лечебно-реабилитационного процесса и достигается высокая эффективность реабилитационных программ.

Наркомания - хроническая болезнь, которая возникает в результате злоупотребления наркотиками и характеризуется наличием у больного психической и физической зависимости от наркотиков, негативными изменениями личности, асоциальным поведением и рядом других патологических проявлений.

Наркотики - психоактивные вещества, включенные в официальный список наркотических средств.

Пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ - модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита, ВИЧ-инфекции в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации) (МКБ-10).

Потребители наркотиков - лица, приобретающие или хранящие наркотические средства с целью личного потребления.

Преморбид - особенности физического, психического и социального развития личности, предшествующие заболеванию (например, наркомании).

Программа "12 шагов" - духовно-ориентированная программа, основывающаяся на 12 шагах (этапах выздоровления) и 12 принципах (условиях выздоровления). Программа не зависит от какой-либо политической, религиозной или правоохранительной организации. Участие в программе добровольное, безвозмездное, открытое, свободное для "входа" и "выхода", строго анонимное, не зависящее от возраста и вероисповедания. Программа включает группы "АА" (Анонимные алкоголики), "АН" (Анонимные наркоманы), Ал-Анон (Родственники алкоголиков), Нар-Анон (Родственники наркоманов), Алатин (Дети алкоголиков и наркоманов), а также Семейные клубы трезвости. Группы "АН" мало эффективны для наркозависимых детского и подросткового возраста.

Профилактика (в медицине) - совокупность мероприятий, направленных на предупреждение возникновения ираспространения заболеваний, на охрану и укрепление здоровья и нормативного психического и физического развития населения.

Профилактика первичная злоупотребления ПАВ - комплекс социальных, педагогических, медицинских и психологических мероприятий, предупреждающих приобщение к употреблению ПАВ, вызывающих болезненную зависимость.

Профилактика вторичная злоупотребления ПАВ - комплекс социальных, педагогических, медицинских и психологических мероприятий, предупреждающих формирование болезни и осложнений наркотизации у лиц, эпизодически употребляющих ПАВ, но не обнаруживающих признаков болезни.

Профилактика третичная злоупотребления ПАВ, или реабилитация - комплекс социальных, педагогических, медицинских и психологических мероприятий, способствующих восстановлению личностного и социального статуса больного (наркомания, токсикомания, алкоголизм), предупреждению у него срывов и рецидивов заболевания, возвращению реабилитируемого в семью, в образовательное учреждение, в трудовой коллектив, к общественно-полезной деятельности. Соотношение реабилитационных воздействий различной направленности может варьироваться. В частности, при реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, особое внимание уделяется реализации психолого-педагогических, воспитательных мероприятий.

Психоактивные вещества (ПАВ) - химические и фармакологические средства, влияющие на физическое и психическое состояние, вызывающие болезненное пристрастие; к ним относятся наркотики, транквилизаторы, алкоголь, никотин и другие средства.

Реабилитация (в медицине) - комплексное направленное использование медицинских, психологических, педагогических, социальных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне. Эксперты ВОЗ выделяют медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Реабилитационный потенциал - совокупность физических, психических, социальных, духовных возможностей наркологического больного в преодолении зависимости от ПАВ и ее последствий, в восстановлении или формировании их личностных и социальных качеств, способствующих возвращению в семью и к общественно полезной деятельности без употребления ПАВ. В практическом отношении - это терапевтическая и социально-реабилитационная перспектива.

Реабилитационная среда - совокупность объективных факторов - организационных (реабилитационный центр, стационар, община и т.д.) и функциональных (педагогических, медицинских, микросредовых, семейных и пр.), объединенных программой реабилитации.

Ремиссия - этап течения болезни, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением ее проявлений.

Синдром зависимости - сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивида. Основной характеристикой синдрома зависимостей является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (МКБ-10).

Токсикомания - хроническая болезнь, возникающая в результате злоупотребления психоактивными веществами, не включенных в официальный список наркотических средств.

Уровень реабилитационного потенциала - показатель, включающий оценку всех этапов формирования зависимости от ПАВ и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предрасположенности до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса реабилитируемого.

Способна ли генная инженерия модифицировать наркополитику?

Мы стоим на пороге научных достижений, способных поставить под вопрос саму идеологию прогибиционизма в области контроля за оборотом наркотиков и психотропных веществ.

Лифт в подвал. Интервью с Николаем Валуевым

"Я прививаю детям тот образ жизни, который был у меня в их возрасте: я был постоянно чем-то занят, и у меня просто не оставалось времени на вредные привычки. Нужно быть всегда при деле: многие проблемы - от праздного образа жизни..."

Кокаин был проклятием нашей молодости

Статья посвящена сравнительно мало изученному историческому факту – влиянию Первой мировой войны на расширение немедицинского потребления наркотических средств в России и странах Запада...

Как сходит с ума Россия: конопля, "спайс", "веселящий газ"...

О реальных последствиях потребления наркотиков для психического и телесного здоровья потребителей, а также социального здоровья России – в материале к.м.н., врача психиатра-нарколога Николая Каклюгина.

Афганистан превращается в крупнейшего мирового производителя наркотиков

Через год после появления в Афганистане иностранных войск во главе с США некоторые страны с тревогой начали говорить о расширении площадей посевов под наркокультурами и росте объемов контрабанды героина...

Аналитические технологии против "дизайнерских наркотиков"

Agilent Technologies является мировым лидером в области лабораторного оборудования, которое используется, в том числе, в области токсикологии, судебно-медицинских и допинговых исследованиях.

Грустные последствия использования "веселящего газа"

В последнее время в крупных городах России участились случаи употребления в молодежной среде с немедицинскими целями закиси азота или "веселящего газа"...

Московский
научно-практический
центр наркологии

Российская
наркологическая
лига

Государственная программа РФ "Противодействие незаконному обороту наркотиков"

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Информационно-публицистический сайт "Нет - наркотикам" © 2001-2024 ООО "Независимость" contact@narkotiki.ru
Cвидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС77-35683 выдано
Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования