1. ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией вопрос раннего выявления лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и токсическими веществами, среди граждан, подлежащих призыву на военную службу, представляет значительную актуальность. Значение правильной диагностики увеличивается также в связи с тем, что в ряде случаев призывники и их родители склонны скрывать заболевание сына в надежде, что "армия отучит от дурной привычки". С другой стороны, имеют место случаи симуляции наркологической патологии с целью избежать призыва на военную службу. При этом известно, что на учете в наркологических диспансерах состоит меньшинство из числа лиц, допускающих систематическое потребление психоактивных веществ (ПАВ).

Таким образом, деятельность военно-врачебных комиссий военных комиссариатов объективно сталкивается со значительными трудностями при выявлении больных наркоманиями и токсикоманиями, что и послужило причиной составления настоящих методических рекомендаций.

Предлагаемые методические рекомендации могут быть использованы врачами-психиатрами, психиатрами-наркологами, невропатологами, психоневрологами и интернистами, работающими в составе военно-врачебных комиссий военных комиссариатов, а также слушателями Военно-медицинской академии и военно-медицинских институтов в качестве учебного пособия.

2. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭПИЗОДИЧЕСКОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ, ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ И ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

(в соответствии с критериями международных систематик МКБ-10 и DSM-IY)

Эпизодическое употребление психоактивных веществ

Употребление ПАВ носит случайный характер, обусловлено культуральными и средовыми традициями. Отсутствует ритм потребления. Сохраняются количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском, не характерно. Отсутствует аддиктивное поведение (потребитель не предпринимает активных попыток к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ переносится легко. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) отсутствуют. Полное прекращение употребление ПАВ может произойти при осознании пагубных последствий наркомании.

Злоупотребление психоактивными веществами

Употребление ПАВ обусловлено токсикоманической мотивацией, теряется связь с культуральными и средовыми традициями. Формируется ритм потребления. Утрачивается количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Ослабляется ситуационный контроль. Возможно употребление ПАВ в ситуациях, сопряженных с риском. Формируется аддиктивное поведение (потребитель предпринимает активные попытки к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается эмоциональными нарушениями. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) не выражены. Употребление ПАВ продолжается несмотря на осознание пагубных последствий наркомании.

Зависимость к психоактивным веществам

Психоактивное вещество употребляется ежедневно или с вынужденными перерывами до нескольких дней. Сформирован ритм потребления. Употребление ПАВ обусловлено патологическим влечением к наркотику. Полностью потеряна связь с культуральными и средовыми традициями. Количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации обусловлен толерантностью. Исчезает ситуационный контроль. Употребление ПАВ имеет место в ситуациях, сопряженных с риском (например, управление автомобилем или техникой). Ярко выражено аддиктивное поведение (потребитель полностью строит свою деятельность с учетом активного поиска и приобретения ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождается психическими и соматическими нарушениями абстинентного характера. Характерные для наркомании психические расстройства (психическая и физическая зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) клинически очерчены. Употребление ПАВ продолжается несмотря на явные пагубные последствия наркомании для здоровья и общественного положения, и осознание того, что дальнейший прием ПАВ может усугубить эти нарушения.

Выявление лиц, страдающих героиновой наркоманией.

В настоящее время среди лиц призывного возраста, потребляющих дериваты опия, в подавляющем большинстве случаев распространен героин. Клинические признаки героиновой наркомании существенным образом не отличаются от признаков наркоманий, обусловленных потреблением других представителей опийной группы. Учитывая изложенное, в основу выявления опийных наркоманов положено выявление лиц, допускающих систематическое потребление героина.

Известно, что для развития психической зависимости от героина, то есть до развития I стадии заболевания (в понимании И. Н. Пятницкой), достаточно 2 –3 инъекций вещества. Для присоединения физической зависимости, то есть абстинентного синдрома, достаточно 1 – 2 недель систематического потребления того или иного деривата опия.

Больной героиновой наркоманией может находиться в момент освидетельствования в состоянии наркотического одурманивания, "на излете" одурманивания (фазе перехода в абстиненцию), в фазе разгара абстиненции и в периоде вне наркотического эксцесса. Различия в перечисленные периоды наиболее отчетливы при исследовании психического состояния (то есть при обследовании у врача-психиатра, психиатра-нарколога, психоневролога). Так, в состоянии одурманивания больной может быть умеренно эйфоричен, благодушен, находится в состоянии "блаженной истомы". Характерны несколько замедленные, "великодушные" движения. Обследуемый всем доволен, наличие каких-либо жалоб нехарактерно. При выраженном одурманивании сознание больного может куда-то "уплывать" на время, пациент выглядит "зачарованным". Характерна "блаженная" улыбка, состояние полного физического и психического комфорта. Возможны отдельные обманы восприятия и даже истинное помрачение сознания по типу онейроидного (онирического), что впрочем наблюдается в экспертных случаях достаточно редко. Зрачки синэргично сужены, реакция на свет ингибирована. В состоянии выхода из одурманивания и появления зарниц абстиненции (с данным состоянием врач встречается часто) изменяется настроение больного: эйфория исчезает, больные выглядят уставшими, фон настроения становится неровным, по мере развития абстиненции все более приближается к сниженному, даже тоскливо-подавленному, приобретает дисфорический оттенок. Зрачки чаще всего обычного или мало отличающегося от обычного размера. Наблюдается нарастание вегетативных расстройств, которые будут описаны ниже. Характерно постепенное появление астении по типу "раздражительной слабости", реже развивается астения по типу "усталости, не ищущей покоя". В состоянии разгара абстиненции на фоне массивных вегетативных расстройств наблюдаются отчетливые аффективные расстройства, обычно депрессивного круга. Типичен дисфорический оттенок настроения. В поведении обращает на себя внимание стремление к постоянной перемене положения, разминание поперечнополосатых мышц по типу физических упражнений, почесывание предплечий по ходу венозных сосудов. Отчетливо стремление обследуемого поскорее завершить процедуру осмотра, покинуть помещение комиссариата (что обусловлено компульсивным влечением к наркотику). Иногда, в значительном меньшинстве случаев, в разгар абстиненции может развиваться аффективно смешанное состояние или даже гипомания (чаще подобные явления наблюдаются у лиц с сопутствующей психической патологией или отягощенной психиатрически наследственностью). Зрачки расширены. Целесообразно напомнить, что дебютные признаки абстинентного синдрома наиболее часто появляются спустя 8-12 часов после последнего введения наркотика в организм.

При обследовании больного героиновой наркоманией вне наркотического эксцесса выраженных отклонений в психическом состоянии выявить чаще всего не удается. На ранних стадиях наркомании можно выявить изменение мотивационной сферы, "гедоническую направленность" личности. Лишь у больных с длительными сроками потребления больших доз токсиканта могут наблюдаться признаки интеллектуально-мнестического снижения. На более ранних стадиях заболевания осмотр у специалиста, исследующего психические функции у больного наркоманией вне наркотического эксцесса, может выявить наличие осевого признака заболевания – патологического влечения к наркотику. Данный симптом устанавливается при беседе с обследуемым об эффекте тех или иных наркотиков, способе их введения, причинах потребления наркотиков молодежью. Лучше избегать "лобовых" вопросов и построить беседу как бы с очевидцем, знакомые которого потребляют ПАВ. При наличии патологического влечения к наркотику больные обычно значительно "оживляются" эмоционально и идеомоторно, усиливают жестикуляцию, в ряде случаев начинают разминать мышцы, почесывать предплечья и область локтевых ямок по ходу венозных сосудов. Настроение обычно повышается, как у алкоголиков перед принятием спиртного. Типично появление негрубых вегетативных расстройств, например особого блеска глаз, изменения оттенка цвета кожи лица. Выявление патологического влечение к наркотику возможно и должно осуществляться при любом состоянии обследуемого, но наиболее показательно этот симптом проявляется вне наркотического эксцесса.

К сугубо косвенным признакам, заставляющим в совокупности с другими "микросимптомами" подумать о возможности наличия героиномании у испытуемого, является отношение последнего к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.

При неврологическом обследовании следует обратить внимание на следующие моменты:

1. Для состояния наркотического одурманивания характерны равномерно сниженные рефлексы на всех исследуемых сухожилиях.

2. В состоянии опийной абстиненции наоборот, сухожильные рефлексы как правило равномерно повышены.

3. Для опийной наркомании нехарактерны очаговые, менингеальные симптомы, признаки внутричерепной гипертензии.

4. В состоянии наркотического эксцесса (особенно при явлениях абстинентного синдрома) возможно появление таких общемозговых симптомов, как пошатывание в позе Ромберга, нечеткое выполнение координаторных проб, тремор (отличается от ознобоподобного тремора, описываемого в клинике расстройств вегетативной нервной системы).

5. Вегетативные расстройства – характерны для любой фазы заболевания. В состоянии одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем миозе, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной сухости или влажности кожи, измененном дермографизме, склонности к изменению фона артериального давления и частоты сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. Своего "расцвета" вегетативные расстройства приобретают в инициальных стадиях абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, явления вазомоторного ринита, чиханье (может достигать приступов до 50 – 100 раз за раз), гусиная кожа, "мраморная" кожа, слюнотечение. К вегетативным расстройствам следует относить возможный в абстиненции субфебрилитет. Артериальное давление в состоянии абстиненции может достигать уровня 120-145 верхнее и 90-110 мм рт. ст. нижнее. Тахикардия может достигать 110/мин, возможно появление единичных экстрасистол. При выраженной абстиненции, наблюдаемой чаще на развитых стадиях заболевания, возможно нарушение вегетативной иннервации функций желудочно-кишечного тракта, выражающееся в рвоте, а также диарее (до 10 – 15/ сут, иногда с тенезмами). При дальнейшем развитии абстиненции вегетативные расстройства не исчезают, они лишь "зашториваются" в большинстве случаев другими симптомами, и в частности мучительными ощущениями в мышцах и суставах.

   Вопрос о генезе и классификации болеподобных ощущений в мышцах и крупных суставах, являющихся обычно наиболее тягостным проявлением абстинентного синдрома при опийной наркомании, далек от разрешения. Однако, не исключено участие вегетативного компонента в генезе и этого расстройства. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой наркомании, но интенсивность значительно различается.

6. Отдельные мышечные подергивания, особенно в мышцах голеней и стоп. Традиционно описываются в рамках в основном абстинентного синдрома. Однако, по нашим данным, могут наблюдаться в любой стадии заболевания. Более того, в клинике подростковой наркологии научно-исследовательского института наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации у пациентов описан эпилептический старт-рефлекс и даже судорожные пароксизмы в "холодном" периоде заболевания.

   Обследование у стоматолога также может предоставить данные в аспекте "наркологической настороженности". В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный кариес. И.Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию: схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.

   При обследовании у оториноляринголога в случае интраназального потребления героина могут обнаруживаться следы вяло протекающего ринита, чаще по типу атрофического.

   Значительный интерес представляют результаты обследования у врачей интернистов. В частности, при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1 -1, 5 года систематической наркотизации):

7. Дряблость кожных покровов, дистрофические изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке и скелетных мышцах. На ранних стадиях, когда поражение ограничивается лишь дермой, речь идет в основном о нарушении обмена витаминов А и Д, при дистрофии мышц – о более глубоких, часто необратимых патологических процессах в организме. Через 3-4 года систематического потребления героина дефицит веса может составить 7 – 10 кг и более. Больные выглядят старше своих лет. Ногти утрачивают блеск, становятся ломкими.

8. Следы инъекций, особенно походу венозных сосудов. Такие стигмы являются одним из основных признаков, имеющим значение при выявлении потребителей наркотиков парентеральным путем (внутримышечно наркотики вводятся редко ввиду "нерациональности"). Наиболее типичные места инъекций – области локтевых сгибов, кисти (особенно с тыльной стороны), стопы. Однако, следует учитывать, что с целью диссимуляции состояния внутривенные манипуляции могут осуществляться на сосудах, более скрытых для визуального осмотра (например, в области гениталий).

   С целью сокрытия следов инъекций иногда на их месте создаются искусственные ожоги (чаще химического происхождения) или наносятся травмы (чаще всего местные небольшие порезы с последующим локальным воспалением). В силу упомянутого при подозрительной локализации ожогов или травм обследуемый требует повышенного внимания.

9. Симметричные "круги" вокруг глаз (более бледного или более насыщенного по сравнению с окружающей кожей оттенка) в сочетании с добавочными складками в верхней части щек и заостренными скулами.

   При пальпации может обращать на себя внимание увеличение печени (обычно на 0, 5-2 см по Курлову), ее умеренная болезненность, иногда повышенная плотность ткани. Данные стигматы могут быть обусловлены как непосредственно гепатотоксическим эффектом героина (то есть наличием токсического гепатита), так и наличием сопутствующего хронического вирусного гепатита обычно типа В или С. В силу того, что значительное количество больных хроническими вирусными гепатитами суть больные наркоманиями (в силу в основном шприцевого пути инфицирования), диагноз инфекционного гепатита всегда требует исключения сопутствующей наркологической патологии.

   Как вторичное поражению печени явление может наблюдаться увеличение селезенки, что выражается обычно в возможности ее пальпаторного обнаружения.

   Существенное значение при пальпаторном исследовании имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Данный симптом может быть обусловлен следующими основными причинами, имеющими отношение к "наркологической настороженности":

10. "Банальные" инфекции, спровоцированные ослабляющим иммунитет (особенно противовирусный) эффектом героина.

11. Как проявление хронического гепатита, особенно вирусной этиологии.

12. Как проявление "немой лимфаденопатии" в течении ВИЧ-инфекции. В данном случае наибольшее значение имеет распознавание увеличенных затылочных, задних шейных, подмышечных лимфоузлов. Наименьшее диагностическое значение имеет обнаружение увеличенных паховых лимфоузлов, которое, по данным некоторых исследователей, может иметь более 70 причин. Как известно, в настоящее время в России наличие ВИЧ-инфекции зачастую обусловлено внутривенными манипуляциями в среде наркоманов, более половины из числа вновь выявленных носителей вируса иммунодефицита человека больны героиновой наркоманией.

    Аускультативные данные менее других предоставляют основания заподозрить наркологическую патологию, однако все же представляют определенный интерес. Так, при относительно длительном потреблении может проявиться кардиотоксический эффект героина с соответствующими метаболическими изменениями в миокарде, что может проявляться аускультативно в виде брадикардии, тахикардии, появлении единичных экстрасистол. При исследовании сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание неровный фон артериального давления и его малопрогнозируемые колебания в ответ на стандартные пробы с физической нагрузкой (по типу так называемой "дистонической кривой").

    В заключении описания возможного выявления больных опийной (героиновой) наркоманией следует отметить, что оно наиболее затруднительно летом в жару и в сильные морозы зимой, так как в этих условиях абстинентный синдром нередко протекает в редуцированном варианте.

3. ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ НАРКОМАНИЯМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ

В настоящее время большинство из психостимуляторов, потребляемых систематически с целью одурманиявания, отнесено к классу наркотиков. В России наиболее распространен первитин, менее – амфетамин (фенамин), эфедрон (обработанный с помощью окислителей эфедрин), кокаин. По классификации Всемирной организации здравоохранения кокаин выделяется особо от других стимуляторов в силу некоторой специфики его эффекта, однако авторы настоящего пособия сочли целесообразным изложить его свойства в той же главе, тем более что среди молодежи призывного возраста потребление кокаина распространено незначительно.

Как и все больные нарко- и токсикоманиями, потребители психостимуляторов могут во время медицинского осмотра в райвоенкомате находится в состоянии одурманивания, выхода из одурманивания (с признаками дебюта абстиненции), разгара абстинентного синдрома, а также вне наркотического эксцесса. Однако, в случае потребления стимуляторов в состоянии одурманивания врач может наблюдать больного существенно реже, чем при других формах зависимости от ПАВ. Это обусловлено прежде всего кратковременностью опьянения (в среднем 1, 5 – 2 часа), а также выраженностью нарушений поведения, зная о которых больной не явиться к врачу "на дозе". Наконец, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов (особенно первитина и амфетамина) носят, по аналогии с терминологией клиники алкоголизма, "запойный" характер, и получение в состоянии эксцесса повестки из военкомата не является для больного руководством к действию. Тем не менее, в некоторых случаях врач может наблюдать картину одурманивания, обусловленного приемом психостимулятора.

Эйфорический эффект достижим при приеме внутрь, внутримышечно и внутривенно. Наиболее распространен внутривенный способ введения (за исключением кокаина, потребляемого обычно интраназально). Начальная фаза, характеризующаяся "блаженным" погружением внутрь себя, переживанием приятных теплых волн, движущихся по телу, чувства полета, приятного озноба, сладостного ощущения роста волос на голове, легкости тела, с течением систематического потребления ПАВ достаточно скоро в существенной степени редуцируется (а у кокаинистов фактически отсутствует с самого начала потребления), и психиатр видит состояние, синдромально наиболее близкое к (гипо) маниакальному. Обследуемые испытывают прилив творческих сил, потребность в психической и физической деятельности. Они обсуждают с врачом "важные" отвлеченные от основной темы вопросы, суетливы и болтливы. Ассоциации поверхностны, больные отвлекаемы, стремятся навязать окружающим свое общение, гордятся и восторгаются самими собой, хотя продуктивность их деятельности откровенно невелика. Типична синестезия: воздействие на один анализатор усиливает чувствительность другого. Повышенная психомоторная активность наблюдается на фоне выраженной эйфории.

На выходе из состояния опьянения клиническая картина меняется: эйфория и благодушие постепенно редуцируются, нередко сменяются подавленностью с дисфорическим оттенком настроения. Характерны чувство слабости, опустошенности, гиперестезия. В ряде случаев на первый план выступает адинамия.

Абстинентный синдром можно разделить на две стадии. Для первой характерно нарастание тревожно-боязливого возбуждения с чувством опасности со стороны окружающих вплоть до развития обрывочных идей отношения и значения персекуторного плана. При этом уровень дезинтеграции личности все же чаще не достигает степени параноидного, и больные не нуждаются в помещении в психиатрический стационар. Стадия возбуждения длится до 3-4 суток, после чего сменяется стадией адинамии. Больные слезливы, тоскливы, истощаемы, пессимистичны в оценке своего состояния. Характерны патологические ощущения в теле по типу сенестопатий. Типична также сонливость, нередко днем. Общая продолжительность абстинентного синдрома до полутора месяцев.

Больной наркоманией, вызванной потреблением стимуляторов, в "холодной" фазе процесса представляется психиатру обычно более измененным, нежели больной героиноманией. Характерно постоянное чувство дискомфорта, вызванное отсутствием наркотика. Мотивационная сфера грубо изменена. Быстро прогрессируют признаки нарастающего психоорганического синдрома (обусловленного в значительной степени воздействием кислоты, используемой при приготовлении наркотика, на центральную нервную систему). Больные грубоваты, нередко циничны, отвлекаемы, истощаемы, мало приспособлены для продуктивной общественно полезной деятельности. Нередко обнаруживается отчетливое интеллектуально-мнестическое снижение. Круг интересов ограничивается наркотиками и сопутствующими моментами бытия. Обычно выражены асоциальные тенденции. Суждения поверхностны. Возможны вспышки злобности вплоть до брутальности аффекта. По окончании такого аффективного эксцесса обычно наступает период выраженной астении. Патологическое влечение к наркотику легко выявляется способами, описанными в предыдущей главе, и поэтому авторы не сочли необходимым описывать их еще раз (симптом патологического влечения к любому ПАВ выявляется и проявляется внешне аналогично независимо от разновидности нарко- или токсикомании).

Данные неврологического обследования больных наркоманией, вызванной потреблением психостимуляторов, существенно отличаются от результатов обследования больных опийной наркоманией. Это обусловлено быстрым развитием психоорганического синдрома. Вегетативные расстройства также массивны и имеют место во всех фазах процесса, однако они по тяжести уступают расстройствам анимальной нервной системы и поэтому отходят на второй план. Из вегетативных расстройств характерны перепады уровня артериального давления, колебания пульса, брадикардия, тахикардия, изменение дермографизма, холодность и синюшность кожных покровов, озноб, некоторые сердечные аритмии, изменения величины зрачков, приступы гипергидроза.

Расстройства анимальной нервной системы выражаются в признаках поражения подкорковых и стволовых образований, а также общемозговых расстройствах. Характерны акатизия, движения по типу оральных дискинезий, хореоподобные движения (особенно в конечностях и шее). Отмечаются расстройства координации: наблюдается про- и ретропульсивная походка. Иногда имеют место психосенсорные расстройства, имеющие органический генез. При поражении черепных нервов наблюдаются диплопия, офтальмоплегия, паралич подъязычного нерва и другие расстройства. Описаны паркинсоноподобные картины (гипомимия, монотонная скандированная речь, застывший взгляд, тремор языка, пальцев, атаксия, мышечная и вегето-сосудистая дистония. Как проявление органического поражения мезодиенцефальной области можно рассматривать грубое нарушение чувства голода-насыщения. Сексуальные нарушения (снижение либидо, импотенция), по мнению многих исследователей, также носит органический характер.

Учитывая стойкость описанных выше неврологических расстройств, авторы не стали выделять их особенности для разных стадий наркотического цикла. Пожалуй, целесообразно лишь выделить порывистость и неловкость движений вплоть до невозможности застегнуть пуговицу, наиболее характерную для абстиненции.

При стоматологическом обследовании обращает на себя внимание распространенный кариес, атрофические изменения в полости рта, нередкие вяло протекающие ангины, часто грибковой этиологии.

При обследовании у оториноляринголога наибольший интерес представляют результаты, полученные у кокаинистов. Здесь выражены атрофические изменения в полости носа, описаны изъязвления и даже прободения носовой перегородки, западение хрящевой части спинки носа.

При осмотре кожных покровов обращает на себя внимание бледность. Больные обычно выглядят старше своих лет, характерны холодные конечности с синюшным оттенком. Часто встречаются пигментные пятна как следы замедленного заживления гнойничковых поражений. Как и у больных опийной наркоманией, отмечается сухость и дряблость кожи, ломкость волос и ногтей. Возможен дефицит веса.

Следы внутривенных инъекций несколько отличаются от таковых у героиновых наркоманов. Причина заключается в том, что под действием стимулятора больные менее сохраняют контроль за своим поведением, нежели лица, находящиеся под воздействием героина. Кроме того, повышение толерантности к ПАВ у больных, описываемых в данной главе, выражается скорее не в повышении "необходимой" разовой дозы, а в укорочении периода эффекта. Наконец, как уже отмечалось выше, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов носят длительный характер, сопровождаются многократными введениями токсиканта в организм. Описанные особенности приводят к тому, что у потребителей стимуляторов врач часто видит длинные "дорожки" из следов инъекций на открытых участках кожи, сделанные как бы нарочито для показа.

При пальпации специфических изменений со стороны внутренних органов, являющихся проявлением основного заболевания, не отмечается. Могут быть выявлены те же изменения, что и у опийных наркоманов, прибегающих к парентеральному введению токсиканта: увеличение и уплотнение печени, увеличение селезенки и лимфатических узлов (то есть проявления хронического, чаще вирусного гепатита, немого периода ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний, обусловленных снижением иммунитета).

Аускультативная картина определяется степенью токсического поражения миокарда и выраженностью вегетативных расстройств. Может обнаруживаться некоторая приглушенность тонов, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. Реакция на физическую нагрузку при стандартных пробах также может иметь дистонический характер (имеются в виду колебания артериального давления).

В целом создается впечатление, что скриннинг-диагностика наркомании, вызванной потреблением наиболее распространенных стимуляторов (первитин, амфетамин, эфедрон), несколько проще в условиях массовых осмотров, чем выявление потребителей дериватов опия. Основные отличия, обнаруживаемые при обследовании, следующие:

1. Колебания психофизической активности от гипоманиакального состояния до адинамии при частом отсутствии усредненного фона, соответствующего норме, характерно больше для потребителей психостимуляторов.

2. Относительно раннее появление стойких органических расстройств нервной деятельности, очаговость симптоматики, раннее развитие психоорганического синдрома более характерно для потребителей психостимуляторов.

3. Хаотичность и множественность следов от инъекций в большинстве случаев более характерно для потребителей психостимуляторов.

4. ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ, СОДЕРЖАЩИХ ТЕТРАГИДРОКАННАБИНОЛЫ

После алкоголизма потребление веществ, содержащих в качестве действующего начала тетрагидроканнабинолы – самый распространенный вид наркотизма в мире. В России эта разновидность наркомании наиболее известна под названием гашишизм (гашишемания). Гашиш представляет собой смолистое вещество, получаемое из листьев и побегов растений конопля индийская и конопля американская. Остальные сорта конопли ввиду низкого содержания ПАВ "промышленного" значения практически не имеют.

Для обозначения этого же наркотика употребляются термины марихуана, анаша, банг, план, дурь и другие.

Как показывают результаты исследований, в России значительное количество лиц из числа молодежи с социально незрелой психикой допускает эпизодическое потребление гашиша (в основном в виде курения). Точное число гашишеманов, обнаруживающих зависимость от наркотика, неизвестно, но по некоторым данным весьма значительно. Ответ на этот вопрос затруднителен в связи с тем, что психическая зависимость от гашиша развивается медленно (по некоторым данным, нужно 2 – 3 года систематического курения), то есть имеется много переходных транзиторных стадий формирования наркомании. Еще более отставленно развивается абстинентный синдром (физическая зависимость) и еще через 2 – 3 года наступают признаки интеллектуального разрушения личности

К сожалению, среди молодежи распространено мнение о гашише как о "легком" наркотике, потребление которого чуть ли не безопасно для здоровья. Исходя из этого посыла, призывники могут потребить гашиш незадолго до прохождения медицинской комиссии и врач может реально наблюдать как непосредственное одурманивание, так и фазу окончания последнего (продолжительность одурманивания в среднем 2 – 3 часа). Если обследуемый является гашишеманом, то реально наблюдать абстинентный синдром ввиду значительной продолжительности последнего (от нескольких дней до 3 месяцев).

С точки зрения психиатра можно различить несколько фаз гашишного опьянения. Первая фаза, кратковременная и наблюдающаяся в основном на начальных этапах становления гашишной наркомании, развивается через 2 – 5 минут после курения. Она характеризуется чувством страха, тревожности, подозрительности, гиперэстезией. Продолжительность фазы 5 – 10 минут. Далее следует фаза легкости, расслабленности, благодушия. Зрачки расширены. Характерны нарушения восприятия пространства и схемы тела (психосенсорные расстройства). Это дает некоторым исследователям рассматривать гашишное одурманивание в основном как "буйство подкорки" при ослабленном влиянии корковых структур. При углублении интоксикации нарастает идеомоторное возбуждение, возможны насильственный смех и плач. Отдельные двигательные акты имеют внешнее сходство с кататоническими симптомами (в частности, "эхо"-движениями). При выраженном опьянении, особенно у начинающих гашишеманов, имеют место разнообразные иллюзии, расстройство восприятия времени, резкое усиление насыщенности эмоций. При последней фазе гашишного одурманивания (фазе астенизации) возбуждение спадает, нарастает астения, появляется повышенный аппетит до степени булимии.

Непосредственно после окончания состояния одурманивания обследуемый апатичен, медлителен, сонлив, хотя наступающий сон беспокойный, сопровождается бормотанием, вздрагиваниями.

Абстинентный синдром развивается после 4 – 5 часов после потребления наркотика, и его клиническая картина нарастает постепенно. В состоянии абстиненции ведущим является астено-депрессивный синдром с вегетативным компонентом и ощущениями по типу сенестопатий. Больные вялы, гиподинамичны, утомляемы, рассеяны. Их беспокоят неприятные болевые и болеподобные ощущения, не достигающие, впрочем, интенсивности патологических ощущений при абстинентном синдроме, вызванном потреблением дериватов опия. Характерны болеподобные ощущения в голове и области сердца. Настроение снижено, может иметь дисфорический оттенок. В ряде случаев фон настроения неустойчив, депрессия сменяется синдромом эмотивной лабильности. Во всех случаях явления абстиненции сопровождаются мучительным, часто непреодолимым влечением к наркотику.

Вне наркотического эксцесса (в холодном периоде заболевания) врач психиатр может выявить описанным в 2 главе способом патологическое влечение к ПАВ, а также облигатное для всех нарко- и токсикоманов изменение иерархии мотивов поведения. Признаков психоорганического снижения на ранних этапах гашишемании нет.

При неврологическом обследовании в состоянии одурманивания и абстиненции выявляются в основном вегетативные расстройства. Стойкие (психо) органические симптомы и очаговые стигмы присоединяются на поздних стадиях заболевания, обычно не в призывном, а в более позднем возрасте, и поэтому в данном пособии не рассматриваются.

Для состояния гашишного одурманивания характерны следующие неврологические расстройства:

• Гиперемия кожи (иногда наоборот, неестественная бледность);

• Блеск глаз, покраснение склер, иногда покраснение век;

• Расширение зрачков (с ослаблением реакции на свет), иногда анизокория;

• Сухость слизистой оболочки рта, глотки (отсюда першение и жажда);

• Гиперестезия, вздрагивание при умеренных раздражителях;

• Учащение пульса до 100/мин.;

• Головокружение, шум и звон в ушах;

• Пошатывание в позе Ромберга;

• Тремор рук, иногда всего тела;

• "Смазанная" речь (как при алкогольном опьянении);

• Повышение сухожильных рефлексов;

• Латеральный нистагм.

Интересно, что прием пищи и холодной воды действует отрезвляюще.

В первые несколько суток состояния абстиненции в неврологической картине могут иметь место мелкий быстрый тремор, гиперрефлексия, иногда миоклонические подергивания, колебания артериального давления, частоты пульса. Обычно на 5 – 7 сутки абстиненции вегетативные расстройства тускнут, на первый план выступают астено-депрессивные расстройства и сенестопатии. Гиперемия лица, атаксия, чиханье, слюнотечение, слезотечение, гусиная кожа, болеподобные ощущения в мышцах – как при опийной абстиненции – в данном случае практически не встречается. В холодном периоде заболевания врач-невропатолог в большинстве случаев может лишь выявить отдельные вегетативные расстройства, не имеющие специфического характера.

При осмотре у стоматолога могут быть выявлены явления хронического стоматита, явления распространенного кариеса.

При осмотре у оториноляринголога могут быть выявлены сухость видимых слизистых оболочек, явления атрофии слизистых оболочек, воспалительные процессы в носоглотке.

При осмотре у окулиста иногда обнаруживается ангионейропатия сетчатки.

При визуальном осмотре кожных покровов врачами интернистами отмечается бледность кожных покровов, иногда дистрофические изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, дефицит веса. Следы инъекций нетипичны. При гашишемании описаны случаи гинекомастии.

При перкуссии возможно выявление расширения границ сердца. При пальпации наиболее типично изменение размеров и плотности печени, обусловленное токсическим гепатитом.

При аускультации легких часто выявляются явления хронического бронхита. При аускультации сердца обнаруживается тахикардия (или наоборот брадикардия), экстрасистолия.

Типичны повышение артериального давления или наоборот, стойкая гипотензия.

Вследствие выраженных метаболических изменений в миокарде (помимо вегетативных расстройств в иннервации сердца) при дополнительном исследовании сердца выявляются синусовая аритмия (тахиаритмия, брадиаритмия), изменение атриовентрикулярной проводимости, явления по типу стенокардии.

При обследовании призывника, подозреваемого в систематическом потреблении гашиша, следует обратить внимание на состояние почек, так как к соматическим осложнениям гашишемании относится в числе прочих почечная недостаточность.

5. ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, НЕ ОТНЕСЕННЫХ К КЛАССУ НАРКОТИЧЕСКИХ

Среди подростков наиболее распространены в качестве токсикантов летучие органические вещества (ЛОВ), и в частности клей "Момент", потребляемый ингаляционным путем. Действие указанного токсиканта достаточно специфично на нервную систему и может быть сравнимо по психофармакологическому эффекту с такими препаратами, как каллипсол (кетамин). Особенность эффекта состоит в том, что собственно эйфоризирующее воздействие, типичное для наркотических (токсикоманических) средств почти отсутствует или сведено на нет вовсе. Основной эффект сводится к вызыванию кратковременных онейроидных (онирических) состояний с обилием истинных зрительных галлюцинаций фантастического характера, причем картины "мультфильмов" могут частично регулироваться "зрителем". Кроме зрительных галлюцинаций, типичны галлюцинации общего чувства (например, вестибулярные), нередко слуховые, обонятельные и тактильные (включая гаптические).

Как показали исследования, проведенные в клинике подростковой наркологии научно-исследовательского института наркологии Минздрава России, к потреблению ЛОВ склонны подростки с определенным складом формирующейся личности, и в частности склонные к проявлениям так называемого гебоидного синдрома. В структуру последнего входят, как известно:

Перечисленные расстройства (нередко в редуцированном виде) мы наблюдали у большинства потребителей ЛОВ в преморбидном периоде. В процессе потребления ЛОВ гебоидные расстройства становились все более отчетливыми. Одновременно нарастали психоорганические изменения вплоть интеллектуально-мнестического снижения. Абстинентный синдром ограничивался как правило вегетативными расстройствами и выраженным, обычно компульсивным влечением к токсиканту. Вместе с тем, на момент достижения призывного возраста подавляющее большинство больных прекращало потребление ЛОВ. При этом мы наблюдали три возможных исхода:

1. Полный отказ от систематического потребления какого-либо токсиканта, включая алкоголь.

2. Переход на более или менее систематическое потребление алкоголя.

3. Переход на более или менее систематическое потребление неалкогольного ПАВ.

Таким образом, если говорить о (бывших) потребителях ЛОВ, проходящих медицинский осмотр в рамках военно-врачебной комиссии, то специалисты видят перед собой "посттоксическую" личность. Врач-психиатр наблюдает гебоидного юношу с резко измененной мотивационной сферой, нередко признаками интеллектуально-мнестического снижения, психо-физического недоразвития, как правило не имеющего реалистических планов на будущее. Зачастую дифференциальный диагноз приходится проводить с олигофренией в степени дебильности или даже пропфшизофренией с дефектом по типу "простой" формы.

При обследовании стоматологом обнаруживаются последствия выраженного токсического поражения ротовой полости, часто множественный кариес.

При неврологическом осмотре, помимо вегетативной дисфункции, в далеко зашедших случаях могут обнаруживаться стойкие неврологические знаки, указывающие на токсическое поражение подкорковых структур.

При обследовании оторинолярингологом обнаруживаются массивные атрофические изменения видимых слизистых, могут иметь место хронические воспалительные процессы в носоглотке и гортани.

При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание их дряблость и другие дистрофические изменения

При пальпации могут обнаруживаться признаки токсического поражения печени в виде изменения ее размеров и плотности, умеренной болезненности. Сопутствующего увеличения селезенки мы не наблюдали.

При исследовании легких типично выявление признаков хронического бронхита.

При исследовании сердца могут отмечаться умеренное расширение его границ, некоторая приглушенность тонов, склонность к тахи- или брадикардии и другие проявления стойких метаболических изменений миокарда. Впрочем, эти изменения до известной степени следует считать обратимыми, особенно при рациональной курации врачом-кардиологом.

Из токсикоманий, нередко встречавшихся в молодежной среде ранее, было пристрастие к транквилизирующим средствам. Однако, в связи с доступностью "настоящих" наркотиков последние вытеснили в значительной степени транквилизирующие препараты с черного рынка ПАВ. Тем не менее, токсикомании, обусловленные злоупотреблением медицинскими транквилизаторами, встречаются в медицинской практике, и об особенностях их клиники нужно знать.

В случае, если обследуемый сообщает, что принимает транквилизаторы (согласно предписанию врача или без оного), необходимо выяснить, не появились ли признаки болезненного пристрастия. Слова больного о том, что его самочувствие ухудшается без приема препарата, еще не свидетельствуют о развитии токсикомании, а показывают лишь положительный психофармакологический эффект лекарства. Один их кардинальных признаков перехода транквилизатора в иное для больного качество – смена транквиллоседативного эффекта на эйфоризирующий. Настроение у больных сразу существенно повышается, они чувствуют прилив сил. При выраженном воздействии токсиканта присоединяются положительные телесные сенсации: движущиеся волны тепла, чувство поглаживания кожи. Второе кардинальное отличие злоупотребления транквилизаторами от истинной токсикомании – прием значительного количества препарата (до 10 и более таблеток единовременно).

Следует отметить, что при истинной токсикомании больные предпочитают принимать быстродействующие и более эйфоризирующие препараты (нитразепам, диазепам, рогипнол, лоразепам и некоторые другие). Практически не потребляются в качестве основного токсиканта "дневные" слабодействующие препараты типа тазепама, рудотеля, триоксазина. Мы не видели потребления с наркогенной целью клоназепама. Крайне редко потребляется феназепам.

В значительном числе случаев потребление транквилизаторов имеет место как заместительное (викарное) при отсутствии основного токсиканта, или для усиления эффекта последнего. В этом случае диагноз истинной токсикомании, обусловленной приемом транквилизаторов, неправомерен.

Сроки формирования токсикоманической зависимости от транквилизатора различны и определяются как самим транквилизатором, так и особенностями организма потребителя. В качестве примера можно привести мнение ряда исследователей о том, что непрерывный курс лечения средними и высокими дозами диазепама нецелесообразно хотя бы временно прервать при суммарной курсовой дозе 200 мг.

При осмотре врачу-психиатру трудно отличить одурманивание транквилизаторами от одурманивания другими ПАВ, принятыми в небольшой дозе. Преобладает эйфорический (в конечной фазе одурманивания аффективно-лабильный) фон настроения, возможна повышенная двигательная активность. В состоянии абстиненции больные тревожны, двигательно беспокойны, отмечаются мидриаз, гипергидроз, тонические подергивания отдельных мышечных групп, иногда непроизвольные движения. Сухожильные рефлексы высокие, зона их расширена. Возможны неприятные ощущения в мышцах, внутренних органах. Типичны вегетативные расстройства (сосудистая гипертензия, тахикардия, ощущения "перебоев" в сердечной деятельности). Описанные проявления обычно сочетаются с астенией, бессонницей, сниженным фоном настроения, обсессивным влечением к наркотику. Общая продолжительность явлений абстиненции до 2 месяцев.

При неврологическом осмотре на ранних стадиях токсикомании выраженных изменений не наблюдается, отмечаются как правило лишь явления вегето-сосудистой дистонии.

При визуальном, пальпаторном, перкуторном исследовании и аускультации выраженных специфических изменений нет. На поздних стадиях могут присоединяться явления хронического гепатита, однако на ранних стадиях они выражены мало и при исследовании физикальными методами обычно не обнаруживаются.

В заключении главы о токсикоманиях, актуальных в молодежной среде в современной России, целесообразно упомянуть о немедицинском потреблении трамала (трамадола). В силу известного сходства в химическом строении с опиатами трамал может вызывать при приеме в больших дозах эйфорию, а при относительно длительном потреблении абстинентный синдром по типу опийного, но в значительно более митигированной форме. Если выражаться образно, речь идет до определенной степени о "микрогероиновой наркомании" в клиническом аспекте.

6. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Медицинское освидетельствование граждан, употребляющих наркотические средства и психоактивные вещества проводится на основании статьи 19 Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года № 390 с изменениями и дополнениями, внесенными в Положение о военно-врачебной экспертизе постановлением Правительства Российской Федерации 1998 года № 1232).

Данная статья предусматривает психические расстройства, возникающие вследствие хронического злоупотребления алкоголем, наркотическими и другими токсическими веществами.

Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту и военнослужащих проводится после стационарного (амбулаторного) обследования.

Пункт а) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании: при резко выраженных, стойких психических нарушениях.

К пункту "а" относятся наркомания и токсикомания с резко выраженными изменениями личности, интеллектуально-мнестическими нарушениями. По I – III графам – "Д" – не годен к военной службе.

Пункт б) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании: при умеренно выраженных психических нарушениях, наличии патологических изменений личности.

К пункту "б" относятся наркомания и токсикомания, сопровождающиеся умеренно выраженными изменениями личности, снижением критики к своему состоянию. По I – III графам – "В" – ограниченно годен к военной службе.

Пункт в) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании: при начальных проявлениях.

К пункту "в" относятся начальные проявления наркомании, токсикомании и злоупотребление наркотическими средствами и другими токсическими веществами.

Начальная (первая) стадия зависимости включает следующие диагностические критерии, свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев):

• сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

• сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

• повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;

• продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Под злоупотреблением наркотическими средствами (в соответствии с МКБ-10, адаптированной для применения на территории РФ) понимается повторный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости.

1. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

2. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

3. Характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени) или непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества (например, при венозном тромбозе).

Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту, прапорщики, мичманы, солдаты, матросы, сержанты и старшины, проходящие военную службу по призыву и по контракту, признаются "В" – ограничено годными к военной службе.

Офицеры при наличии твердой установки на излечение, с учетом мнения командования, могут быть признаны "Б" – годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Единичное или эпизодическое употребление токсических веществ не может служить основанием для применения настоящей статьи.

Приложение №1

Стандарты обследования граждан, исполняющих воинскую обязанность, в целях раннего выявления у них зависимости от психоактивных веществ.

Рекомендуемое обследование
Ожидаемые результаты

Клинический анализ мочи
Возможны единичные лейкоциты и эритроциты, следы белка

Клинический анализ крови
Возможен умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз повышение СОЭ

ЭКГ
Умеренно выраженные неспецифические изменения биоэлектрической активности миокарда отражающие метаболические и вегетативные нарушения

Биохимический анализ крови
Повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ, ГГТП), вызванное, как токсическим фактором, так и сопутствующими вирусными гепатитами В и/или С.

Анализ крови на HВsAg и антитела к вирусному гепатиту С, антитела к ВИЧ
Инфицирование вирусами гепатитов В и/или С, иммунодефицита человека может свидетельствовать о парентеральном потреблении психоактивных веществ

Консультация терапевта
Увеличение печени, обусловленное токсическим, вирусным либо сочетанным ее поражением; увеличение регионарных лимфоузлов; наличие следов инъекций (при парентеральном пути введения психоактивных веществ) в типичных местах: локтевые сгибы, подмышечные впадины, кисти рук, стопы ног, дефицит массы тела.

Консультация невропатолога
Консультация невропатолога: разнообразные вегетативные нарушения, рассеянная органическая микросимптоматика,

Консультация психиатра
Неспецифические изменения, свидетельствующие о деградации личности (преимущественно морально-этической), признаки той или иной фазы заболевания (интоксикации, абстиненции).

Приложение №2

Методические рекомендации по выявлению лиц, предрасположенных к употреблению наркотических средств

В настоящее время Минздравом России разрешены следующие иммунохроматографические экспресс-тесты (полоски, наборы полосок, плашка) для выявления содержания наркотических веществ в моче у лиц, употребляющих наркотические вещества (сертификат соответствия № 3695658):

1. Амфетамин – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления амфетаминов в моче;

2. Каннабиноиды (марихуана) – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления каннабиноидов в моче;

3. Опиаты – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления опиатов в моче;

4. Метамфетамин – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления метамфетаминов в моче;

5. Кокаин – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления кокаина в моче;

6. Бензодиазепины – тест КвикСкрин (QuickScreenÔ) для выявления бензодиазепинов в моче.

Для одновременного выявления в моче:

1. Опиатов, каннабиноидов (марихуаны), амфетамина – OPI-THC-AMP КвикСкрин (QuickScreenÔ) мультитест;

2. Опиатов, каннабиноидов (марихуаны), амфетамина, кокаина, бензодиазепинов – OPI-THC-AMP-COC-BZD КвикСкрин (QuickScreenÔ) мультитест.

Все указанные тесты распространяются Институтом Биохимии им. А.Н. Баха РАН через свое дочернее предприятие ООО "Инновационные Биотехнологии" (117071, г.Москва, Ленинский пр.33, кор.3, тел./факс 095-952-08-01, 958-08-77, 952-03-78).

Принцип метода: Исследуемая моча за счет капиллярных сил мигрирует вдоль тест-полоски. Проходя через абсорбирующее устройство, при наличии в пробе искомого вещества или его метаболитов, происходит реакция со специфическими моноклональными антителами, мечеными коллоидным золотом, сопровождающаяся образованием комплекса антиген-антитело. В свою очередь этот комплекс вступает в реакцию конкурентного связывания с антигеном, иммобилизованным в тест-зоне стрип-полоски. При этом розовая полоска, соответствующая образованию комплекса, не выявляется, если концентрация наркотика в образце превышает пороговый уровень. При отсутствии наркотического вещества или в случае, если его концентрация меньше порогового уровня, антиген, находящийся в тест-зоне полоски, вступает в реакцию с мигрирующими специфическими моноклональными антителами, в результате чего проявляется розовая полоска в этой области. Не прореагировавшие компоненты теста связываются в контрольной зоне тест-полоски, с т. н. антивидовыми антителами, образуя розовую полоску. Появление розовой полоски в контрольной зоне указывает на правильность проведения процедуры тестирования и диагностическую активность его компонентов. При отсутствии контрольной полосы тестирование следует повторить. Отрицательный результат тестирования приводит к появлению двух полос (в тест-зоне и контрольной зоне), т.е. указывает на отсутствие наркотических (искомых) веществ в исследуемом образце мочи или свидетельствует о том, что их концентрация ниже порогового уровня. Положительный результат тестирования приводит к появлению только одной розовой полосы в контрольной зоне, что свидетельствует о наличии наркотического (искомого) вещества. Тест-полоски не предназначены для определения количественного уровня наркотических веществ в моче или определения тяжести наркотического опьянения.

Порядок исследования: Забор мочи объемом 30-50 мл производят в сухой флакон. Анализ проводят сразу же после забора мочи. С этой целью стрип-полоска или мультитест погружаются вертикально в мочу не выше обозначенной отметки. Результат считывается не ранее чем через 10 минут и не позднее, чем через 15 минут после начала анализа.

Результаты тестирования оформляются протоколом (их следует рассматривать как предварительные).

Приложение №3

Примерное соответствие диагностических категорий
раздела V МКБ-9 и раздела (класса) F МКБ-10
применительно к статье 19 Расписания болезней
Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 1995 г. № 390.

МКБ – 9
МКБ – 10
Примечание

Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании
Психические расст-ройства и расстрой-ства поведения, связанные с упот-реблением психо-активных веществ.
Включает в себя весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует от не осложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции

а) при резко выраженных, стойких психических нарушениях

а) синдром зависи-мости):
- конечная (третья) стадия зависимости для алкоголизма;
- конечная (третья) и средняя (вторая) стадия зависимости для наркомании и токсикомании.
Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество, включая алкоголь.

б) при умеренновыраженных психических нарушениях, наличии патологических изменений личности
Синдром зависимости (хронический алкоголизм, дипсомания, наркомания, токсикомания):

средней (второй) стадии.

К пункту "б" относятся начальная стадия хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости, сопровождающиеся умеренно выраженными изменениями личности, снижением критики к своему состоянию, отсутствием положительных установок на лечение, а также при безуспешности стационарного лечения.

в) при начальных проявлениях
Начальная (первая) стадия хронического алкоголизма, наркомании и токсикомании, злоупотребление (пагубное употребление) наркотическими средствами и токсическими веществами.
К пункту "в" относятся начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости, а также злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливы-ми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости).

При формулировании клинико – экспертного диагноза необходимо указывать не только вещество, но и клиническое состояние согласно правилам клинико-диагностической оценки принятой при работе с МКБ – 10.