Ситуация в наркологии, как и в психотерапии в целом, в течение десяти лет реформирования общества синхронно видоизменялась в соответствии с теми или иными политико-экономическими коллизиями. Знаменитая антиалкогольная кампания 1985 года недаром получила определение "эксперимента века". Декларация тотального трезвого образа жизни, достигнув апогея в 1987 году, привела к противоречивым результатам и негативным побочным последствиям.

При гипертрофии алкогольной проблемы парадоксальным оказалось регламентированное государством отношение к наркоманиям, декларировавшее отсутствие проблемы по известному принципу: нет наркоманов – нет проблемы. Ситуация с употреблением наркотиков и ростом наркоманий по аналогии с алкогольной ситуацией позволяет увидеть картину, возникшую при искусственном смещении акцентов.

В период антиалкогольной кампании аддиктивные формы поведения подростков приобрели отчетливое токсикоманическое направление. Они использовали ингаляционно продукты бытовой химии, принимали транквилизаторы и антигистаминные препараты для усиления психотропного эффекта суррогатов алкоголя, медикаменты, содержащие фенобарбитал и эфедрин. Это позволило уже в те годы прогнозировать нарастание наркогенного потенциала. Тлеющее подспудно, "в единичных случаях", потребление наркотических средств, недоступное официальной статистике, в начале 90-х годов разразилось невиданной по масштабу эпидемией, охватившей целое поколение 12 – 18-летних.

Число подростков, употребляющих наркотики, за последние 10 лет увеличилось более чем в 10 раз. Почти в геометрической прогрессии выросла за эти годы заболеваемость: с 1,1 (на 10 тысяч населения) в 1993 году до 22,8 в 1997-м. Каждый наркоман "заражает" 6 – 10 человек.

Расширяется арсенал наркотических средств (появляются экзотические для многих районов страны эмпатогены, основанные на амфетамине, дорогостоящих героине и кокаине). Вовлекаются в употребление наркотиков девушки-подростки.

Отчетливо доминирует употребление суррогатного препарата опия-сырца, обработанного уксусным ангидридом и вводимого внутривенно. Кроме острой и хронической интоксикации самим наркотическим веществом, которое в процессе ацетилирования превращается в неочищенный героин, в результате использования одного шприца для инъекций при групповом употреблении наркотика растет заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами В и С, регистрация подозреваемых в ВИЧ-инфекции наркоманов.

Предложенная программа представляет собой комплекс классической и современной индивидуальной и групповой психотерапии, сочетающейся с телесно-ориентированным воздействием, традиционной лечебной физкультурой и элементами бодибилдинга. Поэтапная психотерапевтическая работа, направленная на последовательную коррекцию эмоционально-волевых расстройств с учетом динамики физического состояния и личностных установок, дает возможность повысить эффективность терапии и создать предпосылки для улучшения качества и продолжительности ремиссий.

Нет сомнения, что количество зависимых больных, нуждающихся в лечении и реабилитации, при такой крайне неблагоприятной статистике будет увеличиваться. Для стабилизации ситуации, замедления роста наркоманий необходимы комплексные программы превентивных и реабилитационных мероприятий. Предлагаемая нами структура медицинской реабилитации больных основана на принципе максимальной индивидуализации лечения и поэтапности восстановительного периода соответственно динамике патологического аддиктивного процесса.

Первый этап реабилитационного цикла начинается с диагностического обследования, которое позволяет получить полное представление о состоянии психической и соматоневрологической сферы пациента.

Методы дезинтоксикации направлены на достижение безопасной и гуманной отмены наркотического средства и обеспечивают контролируемую абстиненцию, сводя степень тяжести симптомов и дистресс состояния отмены к минимуму. Продолжительность этапа 7 – 14 дней.

Порогом перехода к следующему, второму этапу реабилитации служат критерии редукции синдрома отмены (исчезновение вегетосоматической, алгической симптоматики, субъективно удовлетворительное самочувствие) при сохранении психопатологических и диссомнических расстройств, свойственных постабстинентному периоду. На этом этапе предпочтение отдается немедикаментозным методам. Это физиотерапевтический комплекс, включающий микроволновую терапию, электросон, массаж, физические упражнения, а также методы экстракорпорального воздействия (плазмаферез, УФО крови). Фармакотерапия на этом этапе включает в себя церебро-, ангио – и гепатопротекторные средства, корректоры поведения и тимолептические препараты.

Для выбора оптимальной психотерапевтической тактики проводим завершающие психодиагностический комплекс обследования пациента: изучаем его личностные характеристики и состояние дезадаптации с помощью стандартизованного набора психодиагностических тестов. В плановом порядке осуществляем повторное соматическое и неврологическое обследование, анализируем в динамике данные лабораторных, клинических и параклинических обследований.

Психотерапевтический комплекс состоит из различных кратко – и долгосрочных вариантов воздействия: суггестивных методов, групповых, дискуссионных, когнитивно-поведенческих, а также трансперсональной рефлексии (техник "свободного дыхания"). Продолжительность данного этапа – 50-60 дней. Пройдя его, пациенты с закрытого стационарного режима переводятся на амбулаторный.

В амбулаторном режиме проходит третий этап реабилитационного цикла. Этот долгосрочный завершающий курс предполагает консультативную помощь, поддерживающию фармако – и психотерапию, участие в длительных терапевтических группах.

Патогенетически обоснованная фармакотерапия опийной наркомании включает лечение острой интоксикации и передозировки наркотических веществ; купирование синдрома отмены; терапию соматических последствий интоксикации, а также лекарственное воздействие на мотивационно-эмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему наркотиков и рецидиву заболевания.

На стадии психической зависимости от наркотика преобладает общеукрепляющая терапия и фитотерапия (лечение отварами трав с успокаивающим действием – валерианы, мяты, пустырника, крапивы); использование витаминов группы В; средств, регулирующих метаболические процессы – гипогликемические дозы инсулина, большие дозы аминокислот (глютаминовая, глицин).

Обсессивное влечение купируется внутримышечным введением сернокислой магнезии (от 2 до 7 мл в сутки), тераленом (10 – 15 мг в сутки), неулептилом (10 мг в сутки). Назначенные в это время транквилизаторы могут способствовать развитию токсикомании, спровоцировать компульсивное влечение (4 мл парентерально введенного реланиума вызывает опьянение, 6 мл – энергизирующий эффект).

Купирование синдрома отмены представляет собой форму паллиативной помощи и предшествует более специфическим методам лечения наркозависимости. При этом мы применяем лекарства, не являющиеся препаратами зависимости. Известно, что опийная абстиненция протекает на фоне адренэргического возбуждения. Соответственно, средствами патогенетической терапии служат препараты с альфа – и бета-адреноблокирующим действием. Из неопиатных патогенетических схем наиболее распространено применение клонидина (гемитон, клофелин).

Наиболее трудная задача – разработать методы контроля эмоционально-мотивационных эффектов наркотической интоксикации. Разрушение порочного круга "наркотизация – синдром отмены с патологическим влечением к наркотику – повторная наркотизация" становится возможным при устранении психотропного эффекта наркотика, подавлении системы положительного подкрепления наркотической мотивации. Эти принципы, по данным преимущественно зарубежной литературы, в настоящее время реализуются с помощью следующих способов фармакологического контроля: блокирование эмоционально-позитивного эффекта наркотиков с помощью антагонистов; применение веществ-агонистов, имитирующих эффект наркотика; фармакологическая коррекция нейромедиаторных изменений, вызванных наркотической интоксикацией и предположительно связанных с патологическим влечением.

Примером первого типа контроля может служить терапия опийных наркоманий антагонистами опиатных рецепторов. Основным препаратом служит налтрексон. Он блокирует опиатные рецепторы и тем самым предупреждает развитие опиатной эйфории. Предполагается, что стойкая блокада рецепторов вызывает их пролиферацию и ускоренное восстановление функций эндогенной опиатной системы, дефицит которой играет ведущую роль в развитии патологического влечения. В настоящее время государственных закупок этого препарата нет.

Второе направление связано с применением имитаторов действия наркотиков. Полный агонист опиатных рецепторов – метадон. Метадоновая терапия базируется не на отмене наркотика, а на замене его контролируемым наркотическим веществом, также способным вызывать зависимость. Переключение больного с одного вида зависимости на другой безусловно отрицательный фактор. Но когда пероральный метадон применяют в адекватных дозах, направленных на продолжительную поддержку, употребление запрещенных опиоидов значительно сокращается. Уменьшаются криминальная активность, риск заражения ВИЧ-инфекциями, а также количество смертей от передозировки. Идеология "метадоновых программ" у нас в стране не принята.

Дифференцированная психофармакотерапия нейролептиками и антидепрессантами представлена на всех этапах реабилитации больных наркоманиями с предпочтением седативных препаратов и "гипнотиков" на первом этапе, тимолептиков и корректоров поведения – на втором, актопротекторов и ноотропов – на третьем.

Лица с низкой фрустрационной толерантностью, перманентным дистимическим фоном настроения, гипофорией наиболее подвержены риску формирования аддиктивной патологии как способу бегства от реальной жизни по механизму эмоционально-ориентированного психологического преодоления ("Coping Behavior") с последующим "освобождением" при помощи "патологических адаптогенов". Таким образом, aффективные нарушения и аддиктивные состояния как проявления импульсивных аутодеструктивных неосознанных действий могут иметь единые биологические механизмы и рассматриваться как результат снижения выработки церебральных моноаминов.

Учитывая сложную психопатологическую структуру депрессивных состояний при наркоманиях, сочетающихся с астеническими, дисфорическими, агрипническими проявлениями синдрома отмены, наиболее часто применяют седативные антидепрессанты. Из группы трициклических антидепрессантов это прежде всего амитриптилин (триптизол, эливел), доксепин (синэкван), тримипрамин (герфонал), фторацизин; из группы тетрациклических андидепрессантов – мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон).

Наиболее широкий спектр психотропной активности отмечен у кломипрамина (анафранила), но при этом побочный холинолитический эффект выражен также наиболее сильно, вплоть до холинолитического делирия. Начальные дозировки минимальные: триптозол 20 мг, амитриптилин – 25 мг, леривон – 30 мг, анафранил – 25 мг, лудиомил – 25 мг, герфонал – 25 мг с постепенным наращиванием дозы до терапевтической. В остром периоде абстиненции дозировки обычно выше – до 150-200 мг амитриптилина (триптизола), 75-100 мг лудиомила парентерально в сутки.

Новым специфическим ингибитором обратного захвата серотонина является сертралин (коммерческое название "золофт"), препарат третьего поколения антидепрессантов с отчетливым тимоаналептическим действием, не вызывающий побочных эффектов. Суточная терапевтическая доза 50-100 мг.

Новый трициклический антидепрессант тианептин (коммерческое название "коаксил") относится к препаратам с недостаточно известным механизмом действия и парадоксальным эффектом. В отличие от других антисеротонинергических препаратов он увеличивает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и оказывает при этом комплексное тимоаналептическое и анксиолитическое действие. Суточная доза – 37,5 мг.

Теоретическое обоснование собственно "дезинтоксикационной терапии" в настоящее время недостаточно. Предполагается наличие гипотетических метаболитов, в отношении которых направлены дезинтоксикационные мероприятия. Положительные результаты при проведении гемосорбции подтверждают интоксикационную природу некоторых феноменов, развивающихся при опийной абстиненции, хотя о целесообразности и необходимости использования этого метода высказывают противоречивые мнения. Помимо механизмов удаления токсинов плазмаферез оказывает неспецифическое стимулирующее действие на обменные процессы путем изменения патологического гомеостаза и образования биологически активных веществ из разрушенных форменных элементов крови.

Традиционными средствами дезинтоксикации являются внутривенные инфузии гемодеза, гипертонических, изотонических растворов в сочетании со средствами, влияющими на тканевый процесс: панангином, кокарбоксилазой, рибоксином, сульфатом магния, малыми дозами инсулина, глюкозой. (При использовании клофелиновой схемы терапии синдрома отмены внутривенные капельные вливания большого количества жидкости не показаны.) В капельницу можно добавить небольшие дозы антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов.

Во всех случаях осуществляется профилактика гипотензивных состояний. На наш взгляд, применение ноотропов, актопротекторов, витаминных комплексов показано на втором и третьем этапе восстановительного периода, когда проходят симптомы отмены, формируются состояния устойчивого гомеостаза и воссоздается близкая к норме жизнедеятельность организма.

Вовлечение больного в психотерапевтический комплекс начинается с момента поступления его в центр медицинской реабилитации и предполагает прохождение ряда этапов.

На первом этапе решаются следующие задачи: преодоление скрытой анозогнозии, формирование у больного установки на лечение, осознание бесперспективности избранного им стиля жизни и определение валидных путей выхода из деструктивной ситуации. Для реализации указанных задач наиболее эффективной и оправданной оказалась индивидуальная форма психотерапии, которая была желаемой у всех больных. Мы исходили из того, что подростки (основной контингент стационара) отличаются своеобразной анозогнозией. Они частично признают свои нарушения поведения и употребление токсических веществ, но считают, что "так все делают" и "могут сами все исправить", а стационирование расценивают как уступку милиции, родителям.

Для формирования установки на лечение эффективным оказался подход, при котором врачами предписывалось не говорить о нарушениях поведения, возможных тяжелых последствиях употребления одурманивающих веществ, не касаться проблем диагноза, а попытаться смягчить ситуацию, дать почувствовать подростку доброжелательную заинтересованность в его судьбе.

На втором этапе основными задачами психотерапии являются формирование устойчивой мотивации на отказ от приема наркотиков, осознанной критики своего прошлого, реконструкция утраченных чувств собственного достоинства и необходимости возвращения к новым ролевым позициям в обществе. Для групповой психотерапии создаются закрытые психотерапевтические группы. Требования в отношении строгого соблюдения регламента занятий необходимо строить с учетом негативного отклонения подростков к любым ограничениям. Следует учитывать также, что данный контингент испытывает минимальную потребность к работе в группе. Подростки не в состоянии переносить никаких замечаний, давления, ущемления их желаний. Большое значение имеет механизм индукции, как правило, отрицательной. Методикой выбора для реализации указанных задач являлась групповая дискуссия.

Цикл групповой психотерапии целесообразно разделить на 4 курса.

В процессе первого курса больной рассказывает о себе, о том, что привело его в стационар и какие проблемы возникали у него в связи с употреблением наркотиков.

На втором курсе обсуждаются особенности подросткового возраста; отрицательное влияние на организм одурманивающих средств; проблемы в учебе, работе, связанные с употреблением наркотиков, конфронтация с семьей, милицией; методы лечения наркомании.

Формы ведения бесед различны, но они обязательно сопровождаются столкновением мнений, использованием самоотчетов больных, анонимным обсуждением историй болезни, феномена "психотерапевтическое зеркало". Часто именно во время дискуссий появляется ролевое психотерапевтическое воздействие, релаксирующий психотерапевтический эффект.

На третьем курсе проводится ситуационный тренинг. Игровые приемы оказываются особенно эффективными. Разыгрываются такие ситуации: "Я и компания", "Я и непредвиденная ситуация", "Я и мой характер". Больные сами перечисляют различные комбинации жизненных обстоятельств, которые вызывали у них влечение к наркотикам. Вместе с врачом они разрабатывают новые стереотипы поведения при указанных ими ситуациях, обсуждают возможные ближайшие и отдаленные перспективы.

На четвертом курсе проводится гипноз – отдых и аутогенная тренировка. Формулы самовнушения подбираются строго индивидуально и определяются ситуациями, в наибольшей степени создающими риск возобновления приема наркотиков. Внушаются оптимальные линии поведения при таких обстоятельствах.

Параллельно следует начинать работу с семьей, выявить степень дисгармоничности семейных отношений. Для адаптации к новому состоянию "трезвости" зависимому лицу очень важна адекватная поддержка ближайшего окружения, особенно родителей. Используемые методы позволяют разрушить иллюзию уникальности переживаемого кризиса, мобилизовать ресурсы для его преодоления, снять с родителей часть ответственности за ситуацию, разделить ее с ребенком и социальным окружением. При этом формируются конструктивные стереотипы поведения матери (отца) в отношении зависимого от наркотиков ребенка, принятие факта его болезни и выработка адекватных требований к его поведению. Наряду с традиционными психотерапевтическими техниками хороший эффект наблюдается от использования музыкальной релаксационной терапии.

Нами разработаны и апробированы несколько комплексов упражнений, сочетающих в себе как динамические, так и координаторно-изометрические компоненты наряду с подвижными играми и настольным теннисом. При низком фрустрационном пороге пациентов, амотивационном комплексе особенностью проведения лечебной физкультуры является необходимость перманентной эмоциональной поддержки с положительным когнитивным подкреплением. Слабость побуждений и неадекватная оценка собственных возможностей требуют постоянной коррекции их активности и правильности выполнения заданий.

На начальном этапе часто возникают отказы от участия в данном реабилитационном цикле, реакции негативизма, оппозиции. В таких ситуациях положительную роль играет психологическое воздействие группы, игровой и состязательный компоненты двигательного комплекса, переключение от вынужденного бездействия к целенаправленной физической активности.

Комплекс лечебной физкультуры и упражнения на тренажерах, завершающие кризисную терапию, позволяют купировать остаточные болевые проявления, способствуют восстановлению ночного сна, в значительной мере снимают эмоциональное напряжение у пациентов. Психотерапевтическое воздействие, проводимое во время лечебной физкультуры, позволяет формировать у подростков установки на совершенствование своих физических данных как альтернативу употреблению наркотиков.

Мы надеемся, что реализация разработанной программы реабилитации позволит оказывать помощь больным наркоманиями не только в виде комплекса паллиативных мер, снижающих тяжесть синдрома отмены, но и в полном объеме как терапию наркотической зависимости в целом.

Об авторах

Валентин СЕМКЕ – директор НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, академик РАМН. Николай БОХАН – заместитель директора по НИР, руководитель отделения аддиктивных состояний и Центра медицинской реабилитации больных наркоманиями, доктор медицинских наук, Томск.